急診氧療專家共識

急診氧療專家共識目錄一.專業(yè)術(shù)語與定義二.氧療的基本原則三.氧療的臨床實施四.急診常用氧療工具五.特殊疾病的氧療氧氣治療（氧療）是急診常用的治療手段之一，合理氧療能使患者獲益，而不恰當(dāng)?shù)难醑?，非但不能使患者獲益甚至有害。急診常見急危重癥，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺?。–OPD）、失血性休克等在不伴有低氧血癥的情況下可能并不需要常規(guī)氧療，目前尚缺乏證據(jù)顯示氧療能夠使血氧水平正常的患者獲益。本共識總結(jié)目前已有證據(jù)，結(jié)合我國急診氧療特點，提出氧療處方、降階梯和目標(biāo)導(dǎo)向原則。必須注意氧療僅為改善患者缺氧的支持手段，臨床仍應(yīng)密切關(guān)注患者原發(fā)疾病的診治。專業(yè)術(shù)語與定義1、氧氣治療（氧療）：使用高于空氣氧濃度的氣體對患者進行治療。2、低氧血癥：指血液中的動脈血氧分壓（PaO2）降低。大多數(shù)的學(xué)者將標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下PaO2<60mmHg、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）<90%，作為低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)。3、缺氧：指氧供不足以滿足氧需求的病理生理狀態(tài)。氧療可以在某種程度上改善缺氧，但氧療對于缺氧改善的程度取決于缺氧的類型。缺氧按照其原因可分為4類：低張性缺氧，血液性缺氧，循環(huán)性缺氧，組織性缺氧。專業(yè)術(shù)語與定義4、低流量裝置：裝置提供的空氧混合氣體流速低于自主吸氣時的氣體流速，吸氣時有外源性空氣補充。5、高流量裝置：裝置提供的空氧混合氣體流速高于自主吸氣時的氣體流速，吸氣時沒有外源性空氣補充。6、儲氧系統(tǒng)：儲氧系統(tǒng)可將氧氣儲存在儲氣囊中，吸氣時可無外源性氣體補充，但若儲氣囊未能儲存足夠氧氣，吸氣時將增加吸氣負荷。氧療的基本原則1、氧療煩人處方原則氧療中應(yīng)將氧氣作為一種特殊的藥物來使用，開具氧療處方或醫(yī)囑。2、氧療的降價梯原則對于病因未明的嚴重低氧血癥患者，應(yīng)貫徹降階梯原則，根據(jù)病情選擇從高濃度至低濃度的氧療方式。3、氧療的目標(biāo)導(dǎo)向原則根據(jù)不同疾病選擇合理的氧療目標(biāo)。有CO2潴留風(fēng)險的患者，SpO2推薦目標(biāo)為88%-93%，對于無CO2潴留風(fēng)險的患者SpO2推薦目標(biāo)為94%-98%。氧療的臨床實施氧療流程圖氧療的臨床實施1、保證患者生命安全前提下評估患者是否需要氧療接診患者后，首先判斷患者是否為崩潰氣道。崩潰氣道患者無法保證基本的通氣和氧合，參照《急診氣道管理共識》處理。對于非崩潰氣道的患者，氧療應(yīng)當(dāng)以糾正患者的低氧血癥為目的，需要在氧療開始前了解患者血氧飽和度情況，采用脈搏氧飽和度（SpO2）或動脈血氧飽和度（SaO2）進行監(jiān)測。不推薦給予無低氧血癥的患者氧療,任何情況下的氧療均需同時記錄吸氧濃度。氧療的臨床實施2、使用ESCAPE工具設(shè)定氧療目標(biāo)，根據(jù)病情危重程度選擇合適的氧療工具健康成人SpO2的正常范圍為96%-98%。吸入高濃度氧可抑制肺血管收縮，導(dǎo)致吸收性肺不張及肺泡通氣量下降。慢性CO2潴留患者吸入高濃度氧可加重病情，因此推薦使用篩查CO2潴留的“ESCAPE”工具，根據(jù)是否存在CO2潴留的高危因素制定不同的氧療目標(biāo)。氧療的臨床實施對于存在CO2潴留高危因素的患者推薦氧合目標(biāo)為SpO2:88%-93%。而無CO2潴留高危因素的患者，推薦其SpO2目標(biāo)為94%-98%。根據(jù)患者病情危重程度選擇面罩或鼻導(dǎo)管給予氧療（危：患者SpO2<80%重：88%>SpO2>80%）可根據(jù)病情選擇高濃度或低濃度氧療工具。氧療的臨床實施CO2潴留危險因素評估的ESCAPE原則E：BronchiEctasia支氣管擴張S：Spinaldisease脊柱畸形或截癱C：Chestdisease胸壁疾病A：Airwayobstructeddisease(COPD/LungFibrosis)氣道阻塞性疾?。–OPD，哮喘，肺纖維化）P：Paralysis(Neuromusculardisease,Sedateddrugs)：癱瘓（神經(jīng)肌肉接頭疾病，藥物過量）E：Elevatedbodyweight(Obesity)體重增加，肥胖氧療的臨床實施3、動態(tài)評估氧療開始后應(yīng)當(dāng)每5-10分鐘評估患者SpO2變化情況，若SpO2未能上升至目標(biāo)范圍，應(yīng)當(dāng)積極尋找原因并行血氣分析檢查全面評估患者情況。若SpO2上升至目標(biāo)范圍內(nèi)，存在ESCAPE高危因素應(yīng)當(dāng)在30-60分鐘內(nèi)復(fù)查血氣了解血CO2水平，若不存在ESCAPE高危因素，且臨床情況穩(wěn)定則可根據(jù)具體情況酌情復(fù)查血氣。在密切監(jiān)測下若患者無CO2潴留（<45mmHg），可考慮將氧飽和度目標(biāo)升高至94%-98%。氧療的臨床實施4、氧療的維持與撤離穩(wěn)定的恢復(fù)期患者，SpO2穩(wěn)定于目標(biāo)區(qū)間高限一段時間后（通常4-8小時）可逐漸降低吸入氧氣濃度。若心率、呼吸頻率、SpO2穩(wěn)定，可酌情復(fù)查血氣，逐漸降低吸氧濃度直至停止氧療。終止氧療后，吸入空氣時的SpO2應(yīng)當(dāng)至少監(jiān)測5分鐘。若SpO2仍處于目標(biāo)范圍內(nèi)，可隨后每1小時評估一次。若停止氧療后出現(xiàn)低氧，則應(yīng)當(dāng)尋找惡化的原因，若氧合仍不能維持，應(yīng)當(dāng)再次給予重新評估并選擇合理的氧療方法。若患者原發(fā)疾病改善，且SpO2在目標(biāo)范圍，可根據(jù)具體情況繼續(xù)當(dāng)前氧療方式，直至停止氧療。氧療的臨床實施某些患者可能在安全的停止氧療后，于輕微體力活動時出現(xiàn)間歇性的低氧，可考慮允許患者在體力活動增加時接受氧療，若出現(xiàn)一過性無癥狀的血氧飽和度下降，并不需要氧療。急診常用氧療工具1、鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管是臨床最常用的吸氧裝置。鼻導(dǎo)管吸入氧濃度與氧流量有關(guān)。在潮氣量500ml，頻率20次/min，呼氣末暫停0.5s，吸呼比1：2，口鼻死腔50ml，氧氣流速≤5L/min情況下可采用如下公式進行計算。但由于患者呼吸方式不同導(dǎo)致計算值偏離實際吸氧濃度。此外鼻導(dǎo)管吸氧無法充分濕化，超過5L/min的流速時患者難以耐受。急診常用氧療工具2、面罩（1）普通面罩普通面罩可提供40%-60%的吸入氧濃度，適用于低氧血癥且不伴有高碳酸血癥風(fēng)險的患者。使用時面罩需緊貼口鼻周圍，由彈力帶固定于枕部。小于5L/min的氧氣流速時，面罩內(nèi)的CO2將難以被完全沖刷導(dǎo)致CO2復(fù)吸，因此普通面罩吸氧流速不應(yīng)低于5L/min。急診常用氧療工具（2）部分重復(fù)呼吸和無重復(fù)呼吸儲氧面罩儲氧面罩在普通面罩下附加體積600~1000ml的儲氣囊，當(dāng)儲氣囊充滿時，吸氧濃度可以達到60%以上。部分重復(fù)呼吸面罩在面罩與儲氣囊之間無單向閥，導(dǎo)致患者重復(fù)吸入部分呼出氣體。在密閉較好的部分重復(fù)呼吸面罩，氧流量為6~10L/min時，吸入氧濃度可達35%~60%。無重復(fù)呼吸面罩在面罩與儲氣囊之間有單向閥，從而避免吸氣相時重復(fù)吸入呼出氣。為保證面罩內(nèi)的呼出氣體能夠被沖刷出去，氧流量至少要6L/min。儲氧面罩給氧濃度高于普通面罩，不適用于有二氧化碳潴留風(fēng)險的COPD患者。急診常用氧療工具（3）文丘里面罩文丘里面罩（Venturi面罩）是可調(diào)節(jié)的高流量精確給氧裝置。吸氧濃度設(shè)定<40%時與實測值誤差＜2%；吸入氧濃度設(shè)定為40%以上時與實測值相差10%左右。急診常用氧療工具文丘里面罩的作用原理為氧氣經(jīng)狹窄的孔道進入面罩，產(chǎn)生噴射氣流使面罩周圍產(chǎn)生負壓，與大氣的壓力差促使一定量的空氣流入面罩。隨著供氧流速的增加，進入面罩內(nèi)的空氣流速也相應(yīng)增加，且噴射入面罩的氣流通常大于病人吸氣時的最高流速要求，因此吸氧濃度恒定。此外，高流速的氣體不斷沖刷面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩潴留，故無重復(fù)呼吸。文丘里面罩可提供24%，28%，31%，35%，40%和60%濃度的氧氣。因文丘里面罩可以實現(xiàn)高流量低濃度給氧，適合伴高碳酸血癥的低氧患者。使用文丘里面罩時，首先設(shè)定患者的吸入氧濃度，其次根據(jù)患者的呼吸情況決定面罩提供的氣體流量，最后調(diào)節(jié)氧源的給氧流量。急診常用氧療工具（4）高流量氧療經(jīng)鼻高流量氧療裝置包括鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)（加溫濕化器，封閉式呼吸管路，雙短鼻塞導(dǎo)管）和空氧混合器。能輸送流速最高達60L/min的空氧混合氣體，氧濃度、流量可調(diào)，具有主動加溫加濕功能。主要應(yīng)用在急性呼吸衰竭、拔管后的序貫吸氧治療、支氣管鏡等其他有創(chuàng)操作時。經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備在臨床應(yīng)用中療效最明顯的是急性低氧性呼吸衰竭的病人。高流量氧療在治療這類病人時，與常規(guī)氧療和無創(chuàng)通氣對比，能夠降低病死率及插管率。但應(yīng)用于CO2潴留的患者效果尚不明確。若患者鼻唇部結(jié)構(gòu)存在異?；虿荒鼙３挚诖介]合，將影響氧療效果。急診常用氧療工具經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHFNC）可提供高流速氣體，沖刷鼻咽部解剖死腔中的CO2，減少CO2的重復(fù)呼吸，同時提高肺換氣效率。其次，鼻咽腔與氣體、氣體內(nèi)部之間的摩擦?xí)ξ鼩猱a(chǎn)生明顯的阻力，HHFNC通過給予較高的氣體流速，減少了克服該阻力所需的呼吸功。再次，HHFNC可產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓。最后，HHFNC系統(tǒng)的加溫(37℃)加濕（100％相對濕度）功能可以達到生理需求，減少生理加溫加濕的能量消耗，提高了患者的舒適度及耐受性。特殊疾病的氧療1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特點為不完全可逆的氣流受限。COPD急性加重期：推薦初始SpO2為88-93%。通過鼻導(dǎo)管的低流量氧療是最簡單的氧療方式，適用于多數(shù)輕中度COPD患者，在應(yīng)用氧療后需對患者SpO2進行再評估，調(diào)整氧療方式以達到目標(biāo)SpO2。由于存在重復(fù)吸入二氧化碳及吸入氧濃度過高因素，普通面罩及儲氧面罩不推薦用于COPD患者，可考慮使用文丘里面罩或HHFNC。特殊疾病的氧療2、急性心肌梗死對于懷疑或確診心肌梗死的患者，在沒有低氧血癥的情況下，尚不能確定對缺血部位的心肌提供高濃度的氧是否可使患者獲益。但局部的高氧濃度可能導(dǎo)致血管收縮，增加血管阻力從而減少心肌氧供。建議心肌梗死時無ESCAPE風(fēng)險的患者維持血氧飽和度94-98%，有ESCAPE風(fēng)險的患者維持血氧飽和度88-93%，氧療應(yīng)當(dāng)基于以上目標(biāo)謹慎使用。特殊疾病的氧療3、休克有證據(jù)表明早期糾正休克患者的低氧可改善預(yù)后，但無證據(jù)表明休克患者高于正常的氧輸送可使患者獲益。對于休克患者的血氧飽和度目標(biāo)仍有爭議，大多數(shù)的指南認為休克患者的SaO2不應(yīng)低于90%，建議將SpO294%-98%作為理想目標(biāo)?？墒紫仁褂脙ρ趺嬲?5L/min開始氧療，連續(xù)監(jiān)測動脈血氣變化。若循環(huán)穩(wěn)定可考慮降低吸入氧濃度。對于存在二氧化碳潴留風(fēng)險的患者，則需要臨床醫(yī)師仔細權(quán)衡低氧與呼吸性酸中毒的風(fēng)險，必要時考慮使用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣輔助呼吸。特殊疾病的氧療4、急性腦卒中急性腦卒中伴低氧血癥多發(fā)生于夜間，常由呼吸中樞受損、氣道保護功能缺失所致，臨床較為常見，可加重患者腦缺血缺氧狀態(tài)，增加患者死亡率。但對于SpO2正常的非缺氧患者，持續(xù)氧療或夜間氧療并不能使患者獲益。對于無CO2潴留高危因素的卒中患者血氧飽和度目標(biāo)為94%-98%，對于存在CO