細(xì)菌鑒定藥敏分析臨床意義

山東鑫科生物科技股份有限公司

市場服務(wù)部廖禮元前

言隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展

，

其它學(xué)科新技術(shù)的滲透，新材料、

新

方

法、侵

襲

性

技

術(shù)

應(yīng)

用

于臨

床

，給病人帶來好處的同時，

不可避免造成醫(yī)院

感染。如何趨利

避害，

醫(yī)院感染監(jiān)控尤為重

要，臨床微生物學(xué)是醫(yī)院感染監(jiān)控重要手段

之一，

臨床微生物實驗室承擔(dān)醫(yī)院感染監(jiān)控

的重要任務(wù)抗生素的濫用塑造了超級細(xì)菌中國每年高達8萬人因濫用抗生素死亡超

級

細(xì)

菌

的

廣

泛

傳

播“超級細(xì)菌”NDM-1爆發(fā)揭露抗生素濫用危機中國每年8萬人因監(jiān)用抗生素死亡·發(fā)

現(xiàn)

者·tssuc中國耐藥現(xiàn)狀近幾年CHINET監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計顯示：耐藥率：

每年都在遞增；

部份醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)控后，

耐藥率出現(xiàn)穩(wěn)定或逐漸下降趨勢。多重耐藥菌株：

每年都在快速增加，

正在向超級細(xì)

菌

發(fā)

展

；耐藥表型：

變化莫測，每年都有很多新表型

誕

生

。扼制超級細(xì)菌，杜絕濫用抗生素是每個醫(yī)務(wù)人員的基本良知!!抗菌藥物耐藥敏感阿

米

卡

星11.183.2慶大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌

拉

西

林

/

他

唑

巴

坦7.476.2頭孢呋辛98.81.1頭孢噻肟85.51.4頭孢他啶22.667.7頭孢吡肟30.650.9頭

孢

哌

酮

/

舒

巴

坦4.275.3頭孢西丁12.577亞

胺

培

南0100美羅培南0.199.9環(huán)丙沙星71.524.9復(fù)

方

磺

胺

甲

噁

唑75.223.6例

1

:2

0

0

7

年

1

2

家

醫(yī)

院

3

4

6

2

株

產(chǎn)ESBL

大

腸

埃

希

菌

耐

藥

率

(

%)對兩種酶抑制劑復(fù)方、碳青霉烯類、阿米卡星耐藥率均低于10%產(chǎn)ESBL

非產(chǎn)ESBL(1559株)

(2036株)頭

孢

吡

肟

36.8

4.0頭

孢

哌

酮

/

舒

巴

坦

14.3

4.5頭

孢

西

丁

22.0

13.6亞

胺

培

南

1.5

0.9美羅培南

1.6

1.2環(huán)丙沙星

46.6

17.0復(fù)

方

磺

胺甲

噁

唑67.2

24.9①產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高②ESBL

(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、

阿米卡星抗菌藥物阿米卡星慶大霉素哌拉西林哌

拉

西

林

/

他

唑

巴

坦頭

孢

呋

辛頭孢噻肟頭孢他啶非

產(chǎn)

E

S

B

L

(2036株)7.215.928.38.217.78.38.1耐藥率耐藥率

抗菌藥物

例

2

:

2

0

0

8

年

1

2

家

醫(yī)

院

克

雷

伯

菌

屬

的

耐

藥

率

(

%

)產(chǎn)

E

S

B

L

(1559株)26.759.598.124.696.080.451.3抗菌藥物(耐藥率耐藥率產(chǎn)

E

S

B

L

4

5

1

5

株

)非

產(chǎn)ESBL(3477株)抗菌藥物產(chǎn)

ES

B

L

(

4

5

1

5

株

)非

產(chǎn)ESBL

(3477株)阿米卡星10.14.3頭孢吡肟36.96.5慶大霉素61.840.3頭孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5頭孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亞胺培南0.20.6頭孢唑林98.426.4美羅培南0.30.5頭孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1頭孢噻肟85.810.4環(huán)丙沙星71.042.4頭孢他啶31.26.4復(fù)方磺胺甲噁唑74.056.1產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株

對FQ

、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高(>60%)對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低例

3

:

2

0

0

9

年

1

4

家

醫(yī)

院

大

腸

埃

希

菌

的

耐

藥

率

(

%

)細(xì)菌鑒定

扼制超級細(xì)菌

，

杜絕濫用抗生素細(xì)

菌

鑒

定

的

意

義1、

區(qū)別細(xì)菌種類，指導(dǎo)臨床提前疫防治療：主要區(qū)分正常菌群、條件治病菌、真菌和病原菌的

感染；有些抗感染治療，

只要停用抗生素即可。2、

院內(nèi)感染的流行病監(jiān)測：引起醫(yī)院感染的致病菌的鑒定比一般的致病菌的鑒

定要求要高，實驗室必須鑒定到種的水平。細(xì)菌鑒

定依據(jù)表型生化反應(yīng)，八進制的編碼鑒定法，必要

時輔助血清學(xué)鑒定。藥

敏

試

驗

的

意

義1.查出耐藥，

減少治療錯誤，便于醫(yī)生選擇個體化療方案、

減少病人痛苦、節(jié)省費用。2.進行耐藥監(jiān)測，

為醫(yī)院感染控制部門提供防治依據(jù)，

為經(jīng)

驗用藥提供可靠依據(jù)。

(個體藥敏結(jié)果，

雖對個體未起作用，

但個體集中統(tǒng)計分析藥物敏感率，指導(dǎo)經(jīng)驗用藥)3.利用耐藥監(jiān)測結(jié)果控制抗菌藥物濫用，

減少耐藥菌株的出現(xiàn)，延長新藥使用壽命。4.

為新藥的研究和評估提供有價值的信息。5.作為醫(yī)院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的手段之一提高醫(yī)院整體管理水平和社會效益監(jiān)控院內(nèi)感染：避免因院內(nèi)感染事故，給醫(yī)院造成不必要的損失；監(jiān)測抗生素耐藥譜：藥劑科可根據(jù)醫(yī)院耐藥譜情況，

調(diào)整抗生素的應(yīng)

用與備貨；提高醫(yī)院診斷水平：準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥，

降低病人痛苦和藥品費用，

塑造優(yōu)良醫(yī)院品牌；國

家

相

關(guān)

政

策

支

持1、

《中國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出

臺

和耐藥監(jiān)控網(wǎng)

(WHONET-CHINET)

建立；2、

醫(yī)院等級評分標(biāo)準(zhǔn)：

微生物檢測裝備為5-10分；感染疾病

送檢比率(大于30%),也是很關(guān)鍵的評分標(biāo)準(zhǔn)；3、

病歷評價管理規(guī)范：

病人一次住院若調(diào)換兩次抗生素，沒

送檢細(xì)菌培養(yǎng)，直接降為“丙”級病歷；4、醫(yī)生處方權(quán)：

有很多大醫(yī)院規(guī)定，

醫(yī)生送檢率達不到國家

相關(guān)要求時，有警告和取消處方權(quán)的處罰。細(xì)菌學(xué)檢測及臨床藥敏報

告

解

讀藥

物

敏

感

試

驗

規(guī)

則藥敏試驗常規(guī)抗菌藥物的選擇：我國根據(jù)美國CLSI(National

committee

forclinical

laboratory

standars,

)

制定的標(biāo)準(zhǔn)進行，抗生素分成四組：x

A組：一級試驗并常規(guī)首選報告的抗微生物藥物。xB組：

一級試驗，臨床使用的主要抗生素(尤其在院x內(nèi)感染時)有選擇報告的藥物。xC

組：補充試驗，有選擇報告的藥物xU

組：補充試驗，僅用于泌尿道感染細(xì)菌的抗微生物藥物。正

確

的

抗

菌

藥

物

組

合原則：針對監(jiān)測細(xì)菌設(shè)計監(jiān)測藥物的品種和數(shù)量÷

CLSI抗菌藥物選擇的原則

(

A

、B

、C

、U

組)根

據(jù)

病

原

菌

的

種

類→

革蘭陽性球菌葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌等→

革蘭陰性桿菌腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等根

據(jù)

本

單

位

臨

床

實

際

需

要細(xì)

菌

分

組

：腸

桿

菌

科

、

銅

綠

假

單

胞

菌

、

葡

萄

球

菌

屬

、

腸

球

菌

屬

和

不

動

桿

菌

屬

、

洋

蔥

伯

克

霍

爾

德

菌

、

嗜

麥

芽

窄

食

單

胞

菌嗜

血

桿

菌

屬

、

淋

病

奈

瑟

球

菌

、

肺

炎

鏈

球

菌

、

其

他

鏈

球

菌

。試

驗

抗

生

素

分

組

：A

組包括于對特定菌群常規(guī)的、首選試驗組合以及常規(guī)結(jié)果報告。B組可

用

于

首

選

試

驗

，

但

只

是

選

擇

性

地

報

告

。例如：用1)對A組藥物過敏、耐藥或無效的病例；2)特定的標(biāo)本來源(如分離于腦脊液中的腸道桿菌用三代頭孢菌素或者分離于泌尿道的菌株TMP/SMZ);3)多種細(xì)菌感染；多部位感染；;或以感染控制為目的的測試。C

組包

括

替

代

性

或

補

充

性

抗

菌

藥

物可在以下情況進行試驗：1)某些醫(yī)院潛在對數(shù)種基本藥物(特別是對同類的，如β-內(nèi)酰胺類)局部

或廣泛流行的耐藥菌株；2)治療對基本藥物過敏的患者；3)治療少見菌的感染(如氯霉素對腸道外

分離的沙門菌);4)以流行病學(xué)為目的向感染控制部門報告。U

組僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物，其它感染部位分離的病原菌不用常規(guī)報告此

組藥物。O

組(“其它”)包括對該菌群有臨床適應(yīng)癥，但在美國一般不作為常規(guī)試驗與報告的藥物。I

n

v

組(“研究性”)包括對該菌群作研究用且尚未經(jīng)FDA批準(zhǔn)的藥物?？?/p>

微

生

物

藥

物

敏

感

試

驗

方

法■

稀釋法□試管稀釋法(肉湯稀釋法)□平板稀釋法(瓊脂稀釋法)■

擴散法(紙片法)□

Kirby-baure(K-B)

法□

Stockes法mE-Test■

自動化儀器■

分子生物學(xué)方法MIC

值

的

臨

床

意

義

?MIC

(最低抑菌濃度，單位：

μg/ml

)1、

解釋：

在體外能夠抑制細(xì)菌生長的最低藥物濃度2、

臨床意義：

臨床治療所要求的血藥濃度一般為MIC

值

(

μg/ml)

的4-8倍。對于不同部位的不同藥物，其濃度可能更高或更低。應(yīng)具體情況具體分析，不

可一概而論。如

何

理

解MIC

值

及

藥

敏

結(jié)

果

?高度敏感

(S):

當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑

量治療有效，這種細(xì)菌即對該藥物高度敏感，

即常規(guī)用藥時

達到的平均血濃度超過對細(xì)菌MIC的5

倍以上中

介

(I):

當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才

有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，

如尿液、膽

汁等才被抑制，這種細(xì)菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達

到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對細(xì)菌的MIC。耐藥

(R):

藥物對某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可

能達到的濃度，有時細(xì)菌能長生滅活抗菌藥物的酶，則不論

其MIC值大小如何，

均應(yīng)判定該菌為耐藥。其它幾個重要的指標(biāo)MBC

(最低殺菌濃度minimal

bactericidal

concentration)在體外能夠使細(xì)菌總數(shù)減少(殺滅)99.9%

以上的最低藥物濃度。MIC50、

MIC90在一批實驗中能抑制50%

或90%

受試菌所需的MIC

。MBC50

MBC90在一批實驗中能使50%或90%

受試菌的活菌數(shù)減少

99.9%

所

需

的MBC

。臨界濃度

(breakpoint)根據(jù)抗菌藥物抑制細(xì)菌生長所需要的MIC,

結(jié)合

常用劑量時該藥所能達到的血藥濃度，劃定細(xì)菌對

各種抗菌藥物敏感或耐

藥

的

界

限。紙

片

法

藥

敏

和MIC

法

的

相

關(guān)

性12864321684210.50.250.1250.060.030.01576543210-1-2-3-4-5-6最低抑菌濃度Log?

MIc

MIC扣

范

圈

古

徑根

據(jù)

藥

敏

報

告

選

藥

基

本

原

則根據(jù)感染

部

位

選

藥避開病人個體免疫、用藥反應(yīng)等特殊情況關(guān)注病原菌耐藥特殊機制首選一線

敏

感

藥

物次選或其它補充性藥

物其它因素對一線試驗組合的藥物耐藥身體特殊部位患者不能接受一線試驗組合的藥物

一線試驗組合的藥物對患者無效復(fù)數(shù)菌感染多部位感染臨床大夫能接受的藥物有助于臨床大夫開處方：窄譜的抗菌藥、毒性低、價格便宜補

充

性

藥

物

選

擇

性

報

告

的

原

則臨床菌株的特殊耐藥性敏分

藥，

一定要避開特殊耐藥機制。選藥通定溝鑒員菌人細(xì)術(shù)《技閱驗查檢真與認(rèn)并請析報告用藥前臨

床

重

要

耐

藥

細(xì)

菌·

革蘭

陽

性

菌MRSA

甲氧西林耐藥金葡菌PNSP

青霉素不敏感肺炎鏈球菌VRE

和HLARE

萬古霉素耐藥腸球菌

和高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌臨

床

重

要

耐

藥

細(xì)

菌■

革蘭陰性桿菌大腸埃希菌

ESBLs

、質(zhì)粒介導(dǎo)的A

m

pC

酶、

FQ耐藥性肺

炎

克

雷

伯

菌

ESBLs、質(zhì)粒介導(dǎo)的

AmpC

酶

、KPC

(肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的

一上述耐藥現(xiàn)象在其他的革蘭陰性桿菌中亦存在種碳青霉烯酶)

銅

綠

假

單

胞

菌

不動桿菌屬泛耐藥株泛耐藥株注意：有

些

抗

菌

藥

物

在

體

外

對

細(xì)

菌

有

效

，

但

在

體

內(nèi)無效■

沙門菌屬、志賀菌屬：第

一

、

第

二

代

頭

孢

菌

素

、

頭

霉

素

、

氨

基

糖

苷

類■

李斯特菌：

頭孢菌素■

ESBLs

產(chǎn)生菌：

氨曲南、頭孢菌素、青霉素■

MRSA,MRCNS:

所有B-內(nèi)酰胺類■

腸球菌：頭孢菌素、

克林霉素、SMZco、

氨基糖苷類(除高濃度)分

離

自

腦

脊

液

標(biāo)

本

的

細(xì)

菌下

列

抗

菌

藥

不

能

使

用口服藥第一代、第二代頭孢菌素(除頭孢呋辛)克林霉素大環(huán)

內(nèi)酯類四

環(huán)

類氟喹諾酮類分離自尿液標(biāo)本的細(xì)菌下列抗菌藥需慎用阿奇霉素氯霉素克拉霉素克林霉素紅霉素需根據(jù)感染部位和臨床體征等情況用藥!肺糞克雷伯菌確證試驗顯示該菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶MIC(mcg/ml)

抑

菌

圈

直

徑

(mm)氨曲南頭孢泊肟頭孢他啶頭孢噻肟頭孢曲松頭孢吡肟頭孢美唑慶大霉素

亞胺培南

哌拉/三唑RRsssssRSS3282224281616可

以

這

樣

報

告

嗎?13172227252022122222RRSSSSSRS

S氨曲南頭孢泊肟頭孢他啶頭孢噻肟頭孢曲松頭孢

吡

肟頭孢美唑慶大霉素

亞胺培南

哌拉/三唑肺炎克雷伯菌確證試驗顯示該菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶MIC(mcg/ml)

抑:

菌

圈

直

徑(mm)3216言

·0

0

0

0131722122222R

R

R

R

R

R

S

R

S

SRRS要修改R

RRRssR頭

霉

素頭孢西丁，頭

孢替

坦

二

鈉，

頭孢美

唑β-內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)合體例如

：

哌拉西

林

/

三唑巴

坦產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株可對

下列β-內(nèi)酰胺類敏感上

述抗

生

素

可

以

按

藥

敏

試

驗

結(jié)

果

常

規(guī)

用

藥◆抑菌圈直徑濃度(mm)

Hodge試驗陽性≤

14

R≤

14

R

CLSI

推

薦：

報

5

告碳青霉烯的

替代：報對碳≤17

R

青霉烯類“耐藥

RR

”或“中介”R或工0211RR113阿米卡星

頭孢他定

頭孢曲松

環(huán)

丙

沙

星

慶大霉素

亞胺培南

美羅培南

哌拉/三唑

妥布霉素診

斷

：

肺

炎

標(biāo)

本

：

氣

管

抽

吸

物<12R

MIC不作評論4>128

>16R

R磺胺類藥劑>4/76R最低抑菌濃度>32>32>32>4>16(μg/ml)RRRRRR或I甲氧西林耐藥金葡菌臨床意義β-lactamases

mecA

抗菌藥物

金

)西林

-/+

大多敏感MRSA

(甲氧西林

十

十

大

多

耐

藥

(

萬耐藥金葡菌)

古霉素除外)葡(甲敏感MSSA產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的臨床意義幾乎所有臨床分離的菌株均會產(chǎn)生

TEM-1

、-2

型、

SHV-1

型、

OXA-1

、2

、3型等、可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林、羧

芐西林、

替卡西林、

哌拉西林已及第一代、第二代頭孢菌

素如頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢孟多、頭孢呋辛等，多數(shù)

可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對第三代、第四代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南等碳青

霉烯類以及酶抑制劑復(fù)方制劑均高度敏感，產(chǎn)ESBLs

菌株的臨床意義ESBLs

菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌中亦可存在TEM型

、

SHV型、

OXA型、

CTX-M型

和

包

括

其

他BES-1,GES/IBS

族，PER

族、

SFO-1,TLA-1,VEB

族可水解各種

廣

譜

β

-內(nèi)酰胺類

抗

生素

包

括

第

三

代的頭

孢他啶

、曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基

為穆需賣袍鑿絮多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制

對亞胺培南、美羅境南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素

類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復(fù)

方制劑多數(shù)仍呈敏感☆

對具非β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類

等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高產(chǎn)AmpC酶菌株的臨床意義■

產(chǎn)AmpC

酶菌株主要發(fā)生在腸桿菌屬、普羅威登菌屬

、摩根菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬細(xì)菌中■質(zhì)粒酶：

ACC-1,ACT-1,CFE-1,CMY

族，DHA-1,

DHA-2,FOX

族，LAT族，MIR-1,MOX-1和

MOX-2族■對頭霉素類、第三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑耐

藥、并可同時對氟喹酮類和氨基糖苷類耐藥■對第四代頭孢菌素頭孢吡肟和碳青霉烯類敏感■如為ESBLs+AmpC

酶菌株第四代頭孢菌素頭孢吡肟

亦耐藥碳青霉烯類抗菌藥物在新的

治療方案中的作用■經(jīng)驗治療：□晚發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎口懷疑為產(chǎn)ESBL

和AmpC

酶的多藥耐藥的病原菌□

近期住院或者近期住過療養(yǎng)院或近期接受過抗菌

藥物治療的患者：■存在多藥耐藥細(xì)菌感染的高風(fēng)險性■

二線治療：□先前應(yīng)用頭孢菌素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗

菌藥物治療失敗耐藥革蘭陽性球菌萬古霉素喹奴普丁/達福普汀利奈唑胺(Linezolid)達托霉素(Daptomycin)糖肽類-Oritavancin奧他凡星

Dalbavancin達巴凡星Telavancin替加環(huán)素

Tigecycline耐藥革蘭陰性菌Tigecycline

(綠膿無效)Ertapenem

(綠膿無效)多

立

培

南(Doripenem)粘菌素/多粘B含舒巴坦的復(fù)方制劑(不動)粘菌素/多粘菌素B

聯(lián)合：碳青霉

烯類、氨基糖苷類、

FQ

、

β內(nèi)酰胺類對耐藥菌有效的新藥病

例

7

特殊病原■

患者：女，64歲，2009年11月17日入胸外科?！?/p>

主訴：頭暈、乏力5年，畏寒、發(fā)熱9天?！?/p>

病史：5年前出現(xiàn)頭暈、乏力，外院診斷為：

自身溶血性貧血。9天前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、咳嗽，伴頭暈、乏力1

有

要

心

嘔

葉

感

于

1

0

月

1

0

日

往

佛

山

市

策

一

A民醫(yī)院，經(jīng)治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院進行治療?！?/p>

10/10:佛山市第一人民醫(yī)院胸部CT,見右上肺尖段支氣管部分狹窄，閉塞，局部軟組織形成，擬肺癌，伴右前上胸壁增厚，鄰近第1肋骨骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移待排,.不排除右上肺結(jié)核或合并少許支擴可能，右下肺局限性肺大泡，左下肺支擴并感染■

14/10:

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院支氣管鏡檢未見異?！?/p>

入院診斷：1.右上肺腫塊性質(zhì)待查：腫瘤?結(jié)核?2.自身免疫性溶血性貧血■

實

驗室

檢

查

：18/11-20/11

痰涂片：真菌(+)20/11大便培養(yǎng)(

-

);痰培養(yǎng)(白色念珠菌)血清檢查：肥達、外斐(-);

G試驗(

-

);嗜異性凝集(

-

);TB-Ab(-)27/11真菌抗原三項：隱球菌抗原(+);

曲霉菌抗原

(-)

;假絲酵母菌抗原(-)30/11

血培養(yǎng)：新生隱球菌治

療

過

程以激素+胰島素治療30/11:

阿奇霉素

500

mg

qd

op氟康唑

400

mg

qd

iv.2112:

加用氟胞嘧啶片1g

4次/日

op3/12:病

危

通

知5/12:氟胞嘧啶改

鼻

飼，

劑量不變

7112:停氟胞嘧啶片8/12:鐘南

山

院士會診會診討論：

1.是否可行右前肋骨質(zhì)破壞處活檢?2.

是

否

明

確

新

型

隱

球

菌

敗

血

癥

診

斷

?

3.

抗

真

菌

(

隱

球

菌

)

藥

物

治

療

選

擇最終治療：氟胞嘧啶300

mg

qd

iv.氟康唑

400

mg

qd

iv

.最后診斷：

1.新型隱球菌敗血癥2.

右

第

二

前

肋

病

理

性

骨

折3.

自

身

免

疫

性

溶

血為

何

感

染

率

致

死

率

如

此

高

?兩

個

原

因

：■

診

斷

方

法

缺

乏

，

5

0

%

的

培

養(yǎng)

不

能

獲

得

陽

性

結(jié)

果

，

盡

管

組

織

學(xué)

有

感

染

征

象

存

在■

臨

床

醫(yī)

生

沒

有

想

到

真

菌

感

染從

以

上

病

例

給

微

生

物

室

提

出

挑

戰(zhàn)

!1.病

原

學(xué)

診

斷

?2.

如何為臨床

提

供

診

療

依

據(jù)

?3.走出

實

驗

室，

參

與

臨

床

查

房

及

會

診，

這

是

發(fā)

展方向.4.煙曲霉菌(為侵襲性曲霉菌感染).

5.腦膜炎奈瑟菌(流腦)綜

上

所

述

(

結(jié)

論

)快速增加的抗菌藥物耐藥是當(dāng)前微生物學(xué)、流行病

學(xué)和臨床治療等最復(fù)雜的問題之一抗菌藥物耐藥導(dǎo)致治療不當(dāng)和死亡率的增加對醫(yī)院感染中新的治療方案必須考慮本地區(qū)病原菌

的分布和其敏感性的特點碳青霉烯類抗菌藥物的新的治療方案中占有重要作

用有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康

復(fù)

。細(xì)菌室在醫(yī)院存在的價值感染疾病的病原確診醫(yī)生抗生素選擇的指導(dǎo)耐藥監(jiān)測提供經(jīng)驗用藥的醫(yī)院感染的目標(biāo)控制多重耐藥菌爆發(fā)流行的預(yù)報■

先進的智能化的設(shè)備引進必將使臨床細(xì)菌室在預(yù)防細(xì)菌耐藥合理應(yīng)用抗生素中作出更大貢獻!■細(xì)菌室對感染性疾病的治療、預(yù)防具有不可低估的社會

效益和經(jīng)濟效益■

SARS

和禽流感讓微生物室進一步贏得醫(yī)院和社會的關(guān)注抗感染治療，

不是哪一個科室的事!多

學(xué)

科

合

作病理學(xué)家

微生物學(xué)家

制藥工業(yè)感染科醫(yī)

生臨床醫(yī)生放射醫(yī)生量保質(zhì)

量

保

證

和

質(zhì)

量

控

制

的

關(guān)

系質(zhì)質(zhì)

量

保

證分析

證前

分

析

中

分

析

后正確：

SOP采集

室內(nèi)質(zhì)量控制

結(jié)果測標(biāo)本質(zhì)量控制?

室間質(zhì)評標(biāo)本臨

床

與聯(lián)生溝通對活.方標(biāo)時一

、

標(biāo)

本

的

送

檢

：1.所有標(biāo)本都必須立即送往實驗室，

最好在2小時內(nèi)。

如

果不能及時送檢，細(xì)菌病原體待檢標(biāo)本可按規(guī)

定

條

件下

存放

。2.通常用于細(xì)菌學(xué)檢驗的標(biāo)本的存放不要超過24小時。而病毒檢測的標(biāo)本可于4℃存放2—3

天。3.量少的標(biāo)本要在采集后的15—30分鐘內(nèi)送檢。活檢組織如果采用厭氧運送方式，可于25℃

存放20

至24小時。4.

對環(huán)境

敏

感的細(xì)菌

包

括

有志賀氏菌

(立即

處

理)、淋病奈瑟氏菌、腦膜炎奈瑟

氏菌和流感嗜血

桿菌

(

對

低

溫敏感

)

等

。決不能冷藏CSF、生

殖

器

標(biāo)

本、

眼部標(biāo)本

和內(nèi)耳

道

標(biāo)

本

。5.

臨床標(biāo)本或傳染性材料從一個實驗室到另一

個

實

驗室的

送

檢，

不

論

距

離

長

短

，都要求

嚴(yán)

格

注

意

標(biāo)

本

的

包

裝

和

標(biāo)

簽

說

明。

所要運

送的

材

料

必須貼上適當(dāng)?shù)?/p>

標(biāo)簽，

包

裝

得當(dāng)。

送

檢

期間

要予

以安

全

防

護二

、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則1

、標(biāo)本選擇和收集的一般要求選

擇

特

定

部

位

的

特

定

標(biāo)

本

，

應(yīng)

能

代

表

疾

病

的

進

展過

程

，

應(yīng)

保

持

病

原

的

活

性①

選

擇

恰

當(dāng)

標(biāo)

本

，

避

免

常

住

菌

(

背

景

菌

)

污染

②選擇獲取標(biāo)本的正確解剖部位③

要有適宜的采樣技術(shù)和設(shè)備④

厭

氧

標(biāo)

本

很

少

用

拭

子

，

不

能

冷

凍

，

常

溫

保

存⑤

量

要

足

，否

則

會

有

假

陰

性⑥

標(biāo)本要標(biāo)記姓名、編號、來源、

日期等

⑦

容器應(yīng)不漏，

并能提高致病菌生存率二

、病

原

微

生

物

標(biāo)

本

的

采

集

、

轉(zhuǎn)

送

與

處

理

原則2、

一般標(biāo)本的接受和拒絕標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本失控與分離鑒定及藥敏失控一樣糟糕①無標(biāo)簽者不予接受②

轉(zhuǎn)送

延

遲，不予接受③容器不當(dāng)或泄漏，

不予接受④標(biāo)本保存不當(dāng)，不予接受，如厭氧標(biāo)本暴氣細(xì)菌學(xué)試驗的各種標(biāo)本的運送及貯存條件血

血培養(yǎng)瓶

室

溫

或

3

7

℃膿、腦脊液、胸水、心包液、腹水、關(guān)節(jié)滑液、

鼻竇分泌物短時間內(nèi)運送：標(biāo)本在帶帽的注射器肉保證厭氧條件長時間運送：使用運送培基室溫不用培養(yǎng)避免冷藏支氣管肺泡灌液、痰，其它分泌物、便立刻送檢(

2

-3

小時

)冷

藏眼、耳、嘴、咽、

鼻、

尿

道

、

生

殖

道

、

直腸

、

傷口試子用運送培養(yǎng)基(

運

送

時間

>

4

小

時

)室溫不培養(yǎng)三、拒收標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)■運

送

標(biāo)

本

的

溫

度

不

合

適■

所用運送培養(yǎng)基不合適■

運送標(biāo)本的時間過長■標(biāo)本容器上未貼標(biāo)簽或貼錯了標(biāo)簽■

標(biāo)本泄漏■標(biāo)

本

明

顯

被

污

染■

拭子上的標(biāo)本干掉■標(biāo)

本

不

適

合

于

作

所

要

求

的

試

驗■

標(biāo)本量不夠■

24小時內(nèi)重復(fù)送檢的標(biāo)本(血培養(yǎng)除外)三

、拒收標(biāo)本指標(biāo)■除非不能再采集的標(biāo)本，否則不予檢測；

如果培養(yǎng)或檢測，要對結(jié)果進行說明。無菌無防腐劑足夠大安全嚴(yán)密不易碎運送培養(yǎng)基無生長因子或保持特定聲

基暗免用木質(zhì)的棉試子■

書

寫

錯

誤■容器問題■千燥試子■

厭養(yǎng)菌容器四

、常

見

臨

床

微

生

物

標(biāo)

本

的

采集

要

求(一)、痰液標(biāo)本：①

留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰應(yīng)來自下呼

吸道②

痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢，低倍鏡下

見白細(xì)胞>25個，10<上皮細(xì)胞<25個/每個視野，為合格痰液。痰涂片作革蘭染色，

100

X

視野上皮

細(xì)胞小于10個為合格的下呼吸道痰③

涂片中有大量膿細(xì)胞者培養(yǎng)陽性率可達60%以上

④

培

養(yǎng)

出

的

細(xì)

菌

其

形

態(tài)

應(yīng)

與

涂

片

所

見

一

致⑤

咳不出痰時可用3~10%的無菌鹽水25ml

霧化吸入

誘導(dǎo)痰液(

二

)

尿

液

標(biāo)

本

：1.

無菌導(dǎo)尿管采尿液，

應(yīng)在排出15ml

尿液后收集標(biāo)本，

但導(dǎo)尿有潛在引入尿道菌群的危險2.留置導(dǎo)尿管采尿，

應(yīng)

先以

7

0%

酒

精

消

毒

導(dǎo)

管

口

，

用無菌注射

器

收

集5~10

ml

尿3.尿液應(yīng)在

收

集

后1

h內(nèi)

接

種

，

CFU/ml≥106時有價值，但≥103

CFU/m

l的某一優(yōu)勢菌亦可能有意義，

飲水利

尿

，PH<5,比

重<1.003,

抗菌藥應(yīng)用等

亦

可

使尿菌

落

計

數(shù)

降

低4.念珠菌尿是異常的，不需定量(

三

)

糞

便

標(biāo)

本①

以無菌有蓋廣口容器收集②常

規(guī)培

養(yǎng)

不

主

張用肛拭子，

應(yīng)1

h

內(nèi)送至

實

驗室，

否則應(yīng)轉(zhuǎn)入腸

道

轉(zhuǎn)

送

系統(tǒng)③

非胃腸疾病住院病人24

h內(nèi)≥5次稀便或軟便，

才考慮艱難梭菌感染④蟲卵檢

查1

h

內(nèi)送檢或轉(zhuǎn)入

1

0

%福

爾馬

林

中⑤直腸拭子可用于肛門部淋球菌、志賀菌、彎

曲菌和HSV

的采樣，但要置拭子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)

中送檢(

四

)

泌

尿

生

殖

道

標(biāo)

本①尿道：排尿1

h

后采集

，擦去尿

道

口的

滲

出物

，

按摩尿道，

用棉拭子取樣；

如無排出物，

可用尿道拭子插

入

尿道

2~4

cm

,

轉(zhuǎn)動

2s

采樣

陰道：擦去外部分泌物，

以棉拭子從穹窿處

取樣

(細(xì)菌性陰道病培養(yǎng)

無

意

義

)

前列腺：

清洗陰莖頭，經(jīng)直腸按摩前列腺，

拭子取樣；按摩前后分別取尿培養(yǎng)有價值(

五

)

腦

脊

液①碘酒

消

毒

皮

膚②

腰

椎

間

穿

刺

取

腦

脊

液③細(xì)

菌

培

養(yǎng)

不

能

冷

藏

標(biāo)

本

，

病

毒培養(yǎng)要

冷

藏

送

檢