顱腦損傷課件

顱腦損傷Craniocerebralinjury醫(yī)學全在線1[臨床醫(yī)學]顱腦損傷概念顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。2[臨床醫(yī)學]顱腦損傷第一節(jié)頭皮損傷一.頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型3[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。4[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（二）帽狀腱膜下血腫多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。5[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（三）骨膜下血腫多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。6[臨床醫(yī)學]顱腦損傷頭皮血腫的治療皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收皮，較大者需無菌穿刺加壓包扎，感染者切開引流。7[臨床醫(yī)學]顱腦損傷二.頭皮裂傷多由銳器所傷，此種傷由于頭皮血運豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時傷口一般對合良好。治療：爭取短時間內(nèi)清創(chuàng)（24小時內(nèi)）縫合。對有缺損者可行修補，感染嚴重者分期縫合。8[臨床醫(yī)學]顱腦損傷三.頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：爭取12小時內(nèi)清創(chuàng)、縫合，對全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮，先止痛，搶救休克。9[臨床醫(yī)學]顱腦損傷第二節(jié)顱骨損傷

一.顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩類）（一）線形骨折一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。10[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。11[臨床醫(yī)學]顱腦損傷顱蓋骨折的治療

凹陷骨折的手術(shù)指征：①骨折伸入顱腔1cm以上②有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀③顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高者有硬腦膜破裂者予以修補，涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術(shù)。12[臨床醫(yī)學]顱腦損傷二.顱底骨折（一）前顱底骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷，嗅、視神經(jīng)。醫(yī)學全在線13[臨床醫(yī)學]顱腦損傷

（二）中顱凹骨折

蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出、常合并7、顱神經(jīng)周圍性損害，骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。14[臨床醫(yī)學]顱腦損傷

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔感處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。（三）后顱凹骨折15[臨床醫(yī)學]顱腦損傷絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口，骨折片壓迫顱神經(jīng)時可進行手術(shù)減壓。顱底骨折的治療醫(yī)學全在線16[臨床醫(yī)學]顱腦損傷

第三節(jié)腦損傷Injuryofthebrain17[臨床醫(yī)學]顱腦損傷腦損傷的方式和機理（一）直接損傷１.加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。２.減速性損傷：運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。３.擠壓傷：頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。18[臨床醫(yī)學]顱腦損傷(二）間接損傷

1。傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。2。甩鞭樣損傷：頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。3。胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。醫(yī)學全在線19[臨床醫(yī)學]顱腦損傷二、腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)

（一）腦震蕩病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復(fù)后以以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。20[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（二）腦挫裂傷

病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫，水腫一般3-7天達高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。21[臨床醫(yī)學]顱腦損傷表現(xiàn)：

①一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復(fù)后常有較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。22[臨床醫(yī)學]顱腦損傷②體征：

腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性）如偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細胞。③繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。醫(yī)學全在線23[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（三）腦干挫傷

表現(xiàn)；傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。24[臨床醫(yī)學]顱腦損傷三.腦損傷的程度分類與分級(一)格拉斯哥昏迷分級(glasgowcomascale,G.C.S)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)125[臨床醫(yī)學]顱腦損傷1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）26[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（二）急性腦損傷的臨床分級指標第I級(輕型)第Ⅱ級(中型)第Ⅲ級(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正常可正常增快或變慢，節(jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正常可正?？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻?yīng)正常正常正?；驕p弱正?；驕p弱消失固定27[臨床醫(yī)學]顱腦損傷四.腦損傷的治療（一）一般處理：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位15°—30°，保持呼吸道通暢。水電介質(zhì)平衡等。（二）降顱壓處理：1.脫水劑的應(yīng)用2.腦脊液持續(xù)引流3.冬眠低溫療法4.激素療法28[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（三）手術(shù)治療對開放性顱腦損傷爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對顱內(nèi)血腫應(yīng)爭取在腦疝放生前清除血腫。29[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（四）神經(jīng)營養(yǎng)藥細胞色素C(15-20mg)輔酶A(50u)A.T.P(20-40mg)正規(guī)胰島素(6-10u)KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml靜脈點滴腦活素、胞二磷膽鹼等醫(yī)學全在線30[臨床醫(yī)學]顱腦損傷(五)腰穿放血性腦脊液有腦脊液漏者禁作(六)抗感染對癥治療31[臨床醫(yī)學]顱腦損傷第四節(jié)顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫時顱腦損傷的繼發(fā)性改變，出血量多時可起到占位效應(yīng)，嚴重壓迫如不及時處理可危及病人生命。根據(jù)顱腦損傷后顱內(nèi)血腫形成時間可分為急性（3天），亞急性（3-21天），慢性（21以上）。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷一硬膜外血腫（一）形成機理出血部位常是頭部直接損傷處出血常為骨折板障出血顱骨變力變形復(fù)位時與硬膜分離導血管破裂腦膜血管破裂靜脈竇破裂（以上出血量幕上多為80-100ml,幕下多位20ml左右）[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（二）癥狀與診斷有頭部外傷史頭皮有傷骨折線跨過靜脈竇或血管溝傷后無陽性體征后出現(xiàn)繼發(fā)性體征由于血腫繼發(fā)于腦損傷后部位常異因而表現(xiàn)不同傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期部分病人出現(xiàn)傷后進行性的意識障礙加深腦壓增高甚至出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象如一側(cè)瞳孔散大脈搏變慢有力對側(cè)肢體輕癱進一步生命功能隨之衰竭腦血管造影頭顱CT.MRI即可確診醫(yī)學全在線[臨床醫(yī)學]顱腦損傷二硬膜下血腫出血來源：腦挫裂處，腦表面大血管破裂處（一）急性硬膜下血腫癥狀與診斷：此種血腫的患者一般腦挫裂上重，因而原發(fā)損傷（腦挫裂傷）常重于硬膜外血腫，常缺乏典型的中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期，血腫的部位常與腦挫裂上的部位一致，癥狀與其他類型顱內(nèi)血難以區(qū)別，亦不能合并其他類型血腫。腦血管造影頭顱CT,MRI檢查可確診。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（二）亞急性硬膜下血腫出血來源同前但出血速度較前者慢癥狀與診斷：癥狀同急性硬膜外血腫但出血時間晚。次種血腫在臨床上與腦挫裂傷腦水腫難以區(qū)別血管造影、CT,MRI檢查即可確診[臨床醫(yī)學]顱腦損傷（三）慢性硬膜下血腫出血來源：腦表面的小靜脈、橋靜脈，出血速度慢。癥狀與診斷：此類病人年齡較大，腦損傷輕或不明顯，類似腦腫瘤，如受傷史明確。腦血管造影、CT,MRI可確診。治療：顱內(nèi)血腫主要以手術(shù)清除血腫為主。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓增高是一常見的且多為繼發(fā)的臨床征象，可有多種疾病引起。顱內(nèi)壓增高的速度、程度與病情嚴重程度相一致。腦脊液位于顱腔壁和腦之間，所以腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷一顱內(nèi)壓的生理（一）顱腔容積：成人平均為1400-1500ml

其中腦1150-1350ml

腦脊液：150ml(二）正常顱壓：（由三種內(nèi)容物：腦、血液、

腦脊液和顱腔構(gòu)成）成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)

兒童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：（主要為三種內(nèi)容物之間的體積增減調(diào)節(jié)）（1）腦組織萎縮（2）腦脊液分泌減少吸收加快（3）血流量：PaO2PaCO2時血管收縮血流減少ICPPaO2PaCO2時血管擴張血流量增加ICPPaCO250mmhg以上時血管發(fā)生麻痹，次時無調(diào)節(jié)作用[臨床醫(yī)學]顱腦損傷一顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（4）全身血管加壓反射（即柯興氏反應(yīng)Cushing)

當PaCO250mmhg(正常35—45）時，血管麻痹，此調(diào)節(jié)失效。機體通過植物神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時呼吸深慢提高血氧飽和度，最后導致BP

升高，P慢，R深慢。

醫(yī)學全在線[臨床醫(yī)學]顱腦損傷顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)特點顱內(nèi)三種內(nèi)容物的總體積不會大幅度增減。正常顱內(nèi)壓只在較小范圍內(nèi)波動。其中一種體積增大，則其他二者相應(yīng)體積減少來平衡。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)主要為CSF調(diào)節(jié)。ICP5mmHg時，CSP吸收量與壓力成正比。ICP5mmHg時，CSP吸收停止。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷二顱內(nèi)壓增高的病因（一）顱腔狹?。海?）狹顱癥。（2）顱底陷入。（3）扁平顱底。（二）腦體積增加：（水腫）（1）炎癥。（2）損傷。（3）中毒。（4）缺氧。（三）腦血流量增加或靜脈壓升高：（1）動靜脈繼形。（2）惡性高血壓。（3）靜脈竇栓塞。（四）腦脊液循環(huán)障礙：（腦積水）（1）交通性腦積水。（2）梗阻性腦積水。（五）顱內(nèi)占位性病變：（1）顱內(nèi)血腫。（2）顱內(nèi)腫瘤。（3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）。（5）肉芽腫。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷三顱內(nèi)壓增高的后果（一）對血流量的影響：正常人每分鐘約有1200ml血液進入顱內(nèi)，是通過血管自動調(diào)節(jié)完成的。

腦灌注壓（CPP)腦血流量（CBF)=

腦血管阻力(CVR)

正常腦灌注壓：9.3---12KPa(70-90mmHg)此時血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷三顱內(nèi)壓增高的后果（二）腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。（三）胃腸功能紊亂：顱內(nèi)壓增高下丘腦植物神經(jīng)中樞嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。（四）腦疝（五）柯興氏反應(yīng)：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢有力。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷四影響顱內(nèi)壓增高的因素（一）年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。（二）病變擴張速度：病變擴張速度變慢可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴張速度變快不能充分代償

ICP升高。（三）病變所在的部位：（1）靜脈竇受壓。（2）腦脊液循環(huán)障礙。（四）病變伴隨腦水腫的程度：伴隨腦水腫輕顱內(nèi)壓增高輕。伴隨腦水腫重顱內(nèi)壓增高重。（五）全身其他因素影響：尿素癥，全身感染，酸堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。

[臨床醫(yī)學]顱腦損傷五顱內(nèi)壓增高的類型（一）彌漫性顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性腦積水等，緩慢進行形的顱內(nèi)壓增高。（二）局灶性顱內(nèi)壓增高多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴張迅速，局部壓力迅速升高，周邊壓力相對低，因而造成壓力高處腦損害較周圍腦損害重的現(xiàn)象。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷六顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（一）頭痛：呈進行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。（二）嘔吐：胃腸功能紊亂，與進食無關(guān)，嘔吐時間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時，呈噴射性。（三）視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點擴大。以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。（四）小兒前囟張力增高，顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。（五）頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗。（六）柯興氏反應(yīng)：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷七檢查診斷（一）腰椎穿刺：有腦疝危象時禁做。（二）腦超聲波：（1）A超：以探查中線偏否，腦室大小。（2）B超：小兒，前囟探查。（三）頭顱X線片：指壓痕，蝶鞍大，顱縫增寬。（四）同位素腦掃描：（五）腦室、腦血管、氣腦造影：（六）CT.MRI.DSA.[臨床醫(yī)學]顱腦損傷八顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，觀察血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準備。（二）去除病因：腫瘤切除血腫清除腦積水分流感染控制感染（三）降顱壓：（1）甘露醇、30%異山梨醇200ml/每日2-4次。（2）腦脊液外引流。（3）激素療法。（4）冬眠低溫療法。（四）抗感染：（五）止痛對癥：可用鎮(zhèn)痛劑，禁用嗎啡、度冷丁止痛，以免引起呼吸中樞抑制。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷腦疝概念：顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織發(fā)生移位、通過一些解剖上的間隙被擠入到壓力較低的部位去，稱為腦疝。見圖：[臨床醫(yī)學]顱腦損傷一腦疝的分類和命名（一）根據(jù)腦疝發(fā)生的部位命名：（1）大腦鐮疝。（2）小腦幕切跡疝。（3）枕骨大孔疝。（二）根據(jù)腦疝的組織命名：（1）扣帶回疝（即大腦鐮疝）。（2）顳葉鉤回疝（小腦幕切跡下疝或前疝）。海馬鉤回疝（小腦幕切跡后疝）。雙側(cè)海馬鉤回疝（環(huán)山）。（3）小腦蚓疝（小腦幕切跡上疝）。（4）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）。注：海馬回后部、舌回前部、胼胝體壓部、扣帶回后部、疝入環(huán)池和四疊體池稱全疝。[臨床醫(yī)學]顱腦損傷二腦疝的病因和病理生理（一）病因：顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、寄生蟲、腦炎所