CKD-MBD慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常

2024/5/12慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2024/5/12傳統(tǒng)用語：“腎性骨病”“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”不足：未能完全包括廣義的骨和礦物質(zhì)代謝紊亂，現(xiàn)將腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良定義為與CKD相關(guān)的骨骼病變統(tǒng)一用語：“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！币饬x：是對(duì)患者病情的總體評(píng)價(jià)，是范圍更廣的臨床綜合征

從KDOQIKDIGO概念的變遷2024/5/12CKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變?？捎校?.生化改變：鈣、磷、PTH和VitD代謝異常。2.腎性骨?。汗堑霓D(zhuǎn)換、礦化、容量、線性生長(zhǎng)或強(qiáng)度的異常。3.異位鈣化：血管或其他軟組織的鈣化。MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.2024/5/12骨病生化異常鈣化慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常臨床綜合征鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容量、骨胳線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常血管或其他軟組織2024/5/12Type*生化指標(biāo)異常骨病血管或其他組織鈣化L+--LB++-LC+-+LBC+++

KidneyInternationalJune2006

CKD-MBD的分類*L=生化指標(biāo)異常(鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶、維生素D代謝);B=骨病(骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常);C=血管或軟組織鈣化.2024/5/12慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2024/5/12體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機(jī)制促進(jìn)骨中鈣和磷釋放入血甲狀旁腺激素(PTH)維生素D血清磷濃度持續(xù)升高，鈣濃度降低排磷減少鈣的重吸收減少鈣磷吸收減少骨中鈣和磷釋放入血1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.

3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化減少抑制減少無應(yīng)答或應(yīng)答減少持續(xù)刺激PTH分泌腎調(diào)節(jié)功能降低1，25-二羥維生素D3生成減少腎功能損傷CKD-MBD發(fā)病機(jī)制這種疾病的病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及一系列在腎、骨、腸道和脈管系統(tǒng)之間的反饋回路。主要目的是維持鈣磷平衡，并且經(jīng)常需要以系統(tǒng)的其他成分異常為代價(jià)。2024/5/12概述磷酸鹽潴留和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是CKD-MBD特征性生化異常的基礎(chǔ)。2024/5/12CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢——從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化

K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，20022024/5/12CKD-MBD生物化學(xué)改變之一

磷代謝

2024/5/12正常磷代謝正常成人體內(nèi)磷儲(chǔ)備為400-800g85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在14%在細(xì)胞內(nèi)存在1%存在于細(xì)胞外血磷正常值范圍，（0.97-1.61mmol/L)。嬰兒磷水平最高，年齡增長(zhǎng)血磷水平逐漸下降，至成年后穩(wěn)定。血液中磷200mg左右2024/5/12磷的攝入磷幾乎存在于所有食物中。以美國(guó)飲食為例，平均每日飲食中含有磷酸鹽1000~1400mg食物當(dāng)中只有60%~70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周約有5000mg的磷進(jìn)入到細(xì)胞外液中。2024/5/12磷的排泄幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出。絕大多數(shù)無機(jī)磷能夠自由被腎小球?yàn)V過，約80~95%會(huì)被近曲小管重吸收，這里是腎臟磷排泄的最基本的調(diào)節(jié)點(diǎn)，其余5~15%在遠(yuǎn)曲小管重吸收。當(dāng)腎臟排磷減少時(shí)糞便排磷就會(huì)增加。2024/5/12葡萄糖、氨基酸H2024/5/12慢性腎臟病磷代謝異常當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降至50~60ml/min/1.73m2時(shí)，腎臟對(duì)磷的清除功能開始下降,PTH濃度增加最先變得明顯。當(dāng)GFR在50和30ml/min/1.73m2之間維持血磷水平正常（盡管可能在上升過程中）是以持續(xù)增高的PTH水平為代價(jià)的。2024/5/12高磷血癥及其調(diào)節(jié)血磷升高1α羥化酶活性PTHFGF-231,25(OH)2D降低減少腎磷酸鹽重吸收，排出增加GFR下降血鈣降低軟組織鈣化危險(xiǎn)增加PTH進(jìn)行性腎功能障礙導(dǎo)致骨化三醇降低和高磷血癥，這兩者都導(dǎo)致低鈣血癥。這些異常通過不同的機(jī)制直接導(dǎo)致PTH濃度升高。2024/5/12根據(jù)GFR的降低情況相應(yīng)的限制磷酸鹽攝入來預(yù)防磷酸鹽潴留，可以預(yù)防血漿PTH濃度的增加。2024/5/12CKD-MBD生物化學(xué)改變之二

甲狀旁腺素

2024/5/12繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)及其調(diào)節(jié)PTH升高1α羥化酶活性增加骨吸收，釋放鈣和磷腎臟對(duì)鈣的重吸收和磷的排泄1,25(OH)2D升高維持血鈣穩(wěn)態(tài)胃腸對(duì)鈣和磷的吸收增加從遠(yuǎn)期來說，甲狀旁腺功能亢進(jìn)是適應(yīng)不良的，PTH對(duì)磷酸鹽平衡的作用也會(huì)隨著GFR的下降而改變，最終加重高磷血癥。2024/5/12CKD-MBD生物化學(xué)改變之三

鈣代謝

2024/5/12正常鈣代謝成年人體內(nèi)鈣主要存在于骨骼（99%）、軟組織（0.6%）及細(xì)胞外液中（0.1%）正常人血清鈣包括結(jié)合鈣，蛋白結(jié)合鈣，占40~45%

離子鈣，占40-50%，生理學(xué)活性部分，正常人離子鈣濃度1.25~1.5mmol/L

絡(luò)合鈣，如碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣等，占5~10%2024/5/12慢性腎臟病鈣代謝異常與磷相似，在整個(gè)CKD過程至GFR降到30ml/min/1.73m2時(shí)，血鈣水平一般維持在正常水平(總鈣是2.25-2.58mmol/L,離子鈣1.10-1.34mmol/L）但是代價(jià)是甲狀旁腺亢進(jìn)。在CKD期，活性維生素D水平不足以維持腸道對(duì)鈣的吸收，即鈣吸收減少。此時(shí)，多數(shù)CKD3-4期的患者，腎小管會(huì)最大程度重吸收鈣，尿鈣排出量很低。2024/5/12鈣離子是PTH分泌的主要調(diào)節(jié)因子。特異的膜受體CaSR可感知血清鈣離子的輕微變化該受體高度表達(dá)于甲狀旁腺主細(xì)胞表面。PTH分泌隨血清鈣濃度的變化受CaSR的嚴(yán)格調(diào)節(jié)。在CKD中，CaSR數(shù)量在肥大的甲狀旁腺中，尤其是結(jié)節(jié)樣肥大區(qū)域中可能減少。受體數(shù)量的改變可導(dǎo)致鈣離子對(duì)PTH分泌的抑制不充分，導(dǎo)致在正?；蚋哜}濃度的情況下，PTH仍為高水平。CaSR在調(diào)節(jié)甲狀旁腺功能中的作用有著直接的治療意義。給予擬鈣劑可以增加受體對(duì)胞外鈣離子的敏感性，并可以降低甲狀旁腺的PTH分泌。CKD-MBD生物化學(xué)改變之四

維生素D代謝

2024/5/12腎臟病與維生素D代謝概念前體及活性維生素D來源皮膚食物VitD1,25(OH)2D活性維生素D類似物1-a羥化酶主要由腎臟近曲小管產(chǎn)生，因此慢性腎臟病患者會(huì)出現(xiàn)1-a羥化酶的缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致活性維生素D的缺乏2024/5/12活性維生素D降低原因最初晚期CKDFGF-23升高骨化三醇濃度降低功能性腎實(shí)質(zhì)丟失功能性腎實(shí)質(zhì)丟失FGF-23升高高磷血癥骨化三醇濃度降低2024/5/12活性維生素D異常及其調(diào)節(jié)1,25(OH)2D3骨骼，使抵抗胃腸道吸收鈣和磷促進(jìn)腎臟對(duì)鈣和磷的重吸收抑制骨骼對(duì)PTH作用維持鈣磷穩(wěn)態(tài)刺激1,25(OH)2D骨對(duì)PTH發(fā)生不同程度的抵抗，抑制骨鈣入血減少胃腸道吸收鈣和磷抑制腎臟對(duì)鈣和磷的重吸收甲狀旁腺因之代償性分泌增高維持鈣磷穩(wěn)態(tài)刺激減少甲狀旁腺細(xì)胞上的VDR受體數(shù)量。骨化三醇和VDR的雙雙降低直接促進(jìn)甲狀旁腺細(xì)胞增殖，骨化三醇通過作用于甲狀旁腺中的VDR來抑制PTH轉(zhuǎn)錄合成，低骨化三醇濃度可以通過間接和直接機(jī)制來增加PTH的分泌。2024/5/12目標(biāo)范圍分期

PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(0.4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)2024/5/12生物化學(xué)異常結(jié)果的復(fù)合表現(xiàn)臨床上，CKD-MBD各生化參數(shù)的關(guān)系非常復(fù)雜，死亡率相對(duì)危險(xiǎn)性最大的屬于鈣磷水平都增高而全段PTH水平減低的情況。相反，相對(duì)危險(xiǎn)性最低的情況是鈣磷水平正常而全段PTH升高。總的來說，生化指標(biāo)互相影響，互相關(guān)聯(lián)對(duì)死亡率的影響最大。因此，對(duì)某個(gè)患者綜合評(píng)估其異常生化結(jié)果是非常重要的，可遺憾的是，制定一個(gè)簡(jiǎn)單的定式和法則卻不容易。2024/5/12甲狀旁腺素—檢測(cè)意義PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)PTH水平極高預(yù)示高轉(zhuǎn)換骨病（透析病人PTH>450pg/ml）PTH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨病PTH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨?。ㄍ肝霾∪薖TH<65pg/ml）2024/5/12監(jiān)測(cè)頻率更合理化、更具體化CKD分期鈣磷PTH骨化二醇?jí)A性磷酸酶活性CKD3期每6-12個(gè)月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展決定根據(jù)基線水平和干預(yù)措施決定重復(fù)檢查頻率/CKD4期每3-6個(gè)月每6-12個(gè)月/CKD5~5D期每1-3個(gè)月每3-6個(gè)月/CKD4~5D期/PTH水平升高時(shí)要增加檢測(cè)頻率每12個(gè)月對(duì)于接受針對(duì)CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，可以合理地增加檢測(cè)頻率，從而監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)、療效以及藥物副作用（證據(jù)未分級(jí)）。不建議使用血清鈣磷乘積建議對(duì)CKD3-5D期患者分別獨(dú)立分析血清鈣、磷測(cè)定結(jié)果，共同指導(dǎo)臨床實(shí)踐。不建議使用鈣-磷乘積（Ca×P）（2D）血清磷的波動(dòng)要高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數(shù)學(xué)模型主要取決于血磷，其臨床實(shí)用性不大。2024/5/12慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2024/5/12腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”（renalsteodystrophy）是經(jīng)骨活檢即骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測(cè)定骨轉(zhuǎn)換（T）、骨礦化（M）及骨容量（V）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對(duì)慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷TWV分類系統(tǒng)旨在強(qiáng)調(diào)骨礦化、骨量和骨轉(zhuǎn)換對(duì)骨質(zhì)量的影響，2024/5/12腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的分類分類原則

疾病名稱病理生理分類高轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病病理解剖分類纖維囊性骨炎無動(dòng)力骨病軟骨病病因?qū)W分類甲旁亢甲旁低等活性VD缺乏鋁中毒

一：高轉(zhuǎn)化性骨病（纖維囊性骨炎Osteitisfibrosa）以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。生化改變：血鈣降低，血磷骨特異性堿性磷酸酶升高和血iPTH水平顯著升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)骨膜下吸收骨硬化等特征性表現(xiàn)。骨活檢可見破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨的吸收和生成活躍，骨小梁出現(xiàn)大小不等的腔隙周圍骨小梁纖維化面積≥0.5％，骨礦化缺陷。二：低轉(zhuǎn)化型腎性骨病：骨軟化指新形成類骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。生化檢查：血鈣正常，血磷升高，血鋁通常也升高，而血清特異性堿性磷酸酶及iPTH水平常降低。

X線主要表現(xiàn)為假性骨折。

在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折骨活檢特征是骨的形成率降低，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低，類骨質(zhì)覆蓋面積≥１５％，總骨量變化不定．動(dòng)力缺失性骨病指破骨和成骨活性及骨形成率均降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。生化檢查表現(xiàn)為血清特異性堿性磷酸酶及iPTH水平大多正?；蚱汀９墙M織學(xué)改變主要為骨細(xì)胞活性明顯降低，類骨質(zhì)覆蓋面積不增加，總骨量減少，骨形成率低于正常．動(dòng)力缺失性骨病能增加骨折和轉(zhuǎn)移性鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。低轉(zhuǎn)化

高轉(zhuǎn)化KDIGO-2009

3.2章：CKD-MBD的診斷：骨3.2.1.在CKD3期－5D的患者，存在如下但不限于以下各種情況下，進(jìn)行骨活檢是合理的：不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、不能解釋的高鈣血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸鹽治療前（未分級(jí)）。（生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢）3.2.2.有CKD-MBD證據(jù)的CKD3期－5D患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行BMD測(cè)定，因?yàn)椴煌谄胀ㄈ巳海珺MD不能預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且BMD不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型。3.2.3.在CKD3期－5D的患者，血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測(cè)定可用于評(píng)價(jià)骨病，因?yàn)槠渌降娘@著增高或降低能夠預(yù)測(cè)潛在的骨轉(zhuǎn)化水平（2B）。2024/5/12CKD3-5D期不建議常規(guī)檢測(cè)骨密度理由：特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨性營(yíng)養(yǎng)不良均可導(dǎo)致骨骼的脆性增加和骨折，而但兩者病理生理機(jī)制不同。CKD-MBD可導(dǎo)致骨骼質(zhì)量異常，而骨密度可正常甚至升高

骨吸收2024/5/12慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2024/5/12CKD-MBD的血管鈣化慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部位，如角膜、關(guān)節(jié)周圍部位、呼吸系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)，但表現(xiàn)最為明顯的是血管系統(tǒng)的鈣化2024/5/12血管鈣化的定義血管鈣化是礦物質(zhì)以鈣磷酸鹽的形式，不恰當(dāng)?shù)夭±硇猿练e于血管組織。可隨正常衰老發(fā)生，在某些疾病狀態(tài)，包括糖尿病、心血管疾病，以及特殊的遺傳性疾病等，可加速出現(xiàn)。慢性腎臟病(CKD)是血管鈣化最常見的病因之一。PaloianNJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2014;307:F891-F900.血管鈣化的機(jī)制高磷血癥高鈣血癥ElevatedCaxP骨代謝異常基質(zhì)沉積尿毒癥毒素血管平滑肌細(xì)胞成骨樣細(xì)胞刺激因子Cbfa-1BMP-2鈣化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrixGlaProtein血管鈣化骨喪失了對(duì)鈣磷緩沖的能力

GRF下降2024/5/12血磷升高通過多個(gè)途徑導(dǎo)致血管鈣化1.KendrickJetal.AmJKidneyDis.2011;58(5):826-834.2.LauWLetal.AdvChronicKidneyDis.2011March;18(2):105-112.血磷升高1血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為軟骨原性細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞凋亡抑制單核/巨噬細(xì)胞分化為破骨樣細(xì)胞FGF-23升高血管鈣化另外，血磷升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞間基質(zhì)降解，同時(shí)刺激血管平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致細(xì)胞間隙增加，促進(jìn)使含鈣的脂質(zhì)小泡在在血管下沉積，最終導(dǎo)致血管鈣化2。透析患者普遍存在血管鈣化1.SharonM.Moe,NealX.Chen.CirculationResearch.2004;95:560-5672.SalgueiraM,delToroN,Moreno-AlbaR,etal.KidneyIntSuppl.2003Jun;(85):S119-21.有研究發(fā)現(xiàn)，54%-100%（平均83%）的透析患者存在冠狀動(dòng)脈鈣化1有研究發(fā)現(xiàn)，合并心衰的透析患者中80.6%存在血管鈣化2有研究發(fā)現(xiàn)，死于心源性事件的患者中100%存在血管鈣化283%81%100%2024/5/12CKD患者血管鈣化類型冠脈鈣化主動(dòng)脈鈣化瓣膜鈣化鈣化防御冠狀動(dòng)脈鈣化是反映冠狀動(dòng)脈硬化的標(biāo)志之一。冠狀動(dòng)脈鈣化致心肌灌注減少，引起心律失常、傳導(dǎo)阻滯和猝死。主動(dòng)脈鈣化主要引起血管僵硬度增加和順應(yīng)性下降，導(dǎo)致脈壓增大，左心室后負(fù)荷增加、左心室肥厚和冠狀動(dòng)脈缺血加重，是CKD患者心血管死亡的高危因素。CKD患者心臟瓣膜鈣化不同于老年性退行性心瓣膜病或風(fēng)濕性心瓣膜病，主動(dòng)脈瓣受累多于二尖瓣。鈣化防御，即鈣化性尿毒癥性小血管病，臨床表現(xiàn)為孤立或多發(fā)皮損，進(jìn)展迅速，常發(fā)紅，類似于蜂窩組織炎。魏培丹等.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）.2013;7(6):2310-2313.無論是否透析，

隨CKD進(jìn)展，血管鈣化比例越來越高血管鈣化患者比例(%)CKD5期腎功能正常持續(xù)透析CKD4期1.Sigristetal.NephrolDialTransplant2006;2.Raggietal.JAmCollCardiol2002;3.Blocketal.KidneyInt2005.

其他導(dǎo)致血管鈣化的原因與心血管相關(guān)的原因：高血壓糖尿病高脂血癥貧血營(yíng)養(yǎng)不良肥胖吸煙與CKD相關(guān)的其他因素：高磷血癥高鈣血癥磷結(jié)合劑使用不當(dāng)大劑量使用活性維生素D骨化三醇水平過低iPTH水平降低或升高炎癥反應(yīng)尿毒癥毒素慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo).2013.血磷每升高1mg/dL，

使各部位血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)顯著增加胸主動(dòng)脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)33%P=0.001二尖瓣鈣化風(fēng)險(xiǎn)61%P=0.008共納入439例無心血管疾病的CKD患者，旨在探究血磷濃度與心血管鈣化的相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)22%P=0.001血磷濃度每上升1mg/dL，心血管各部位鈣化風(fēng)險(xiǎn)均顯著上升AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.血管鈣化導(dǎo)致心血管事件發(fā)生機(jī)制HruskaKA,etal.KidneyInt.2008July;74(2):148–157血管鈣化血管僵直脈搏波速度增加脈壓增加冠狀動(dòng)脈灌注降低后負(fù)荷增加左心室肥厚導(dǎo)致心血管事件血管鈣化數(shù)量越多，死亡率越高全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)0處1處2處3處4處血管鈣化數(shù)BlacherJ,etal.Hypertension.2001;38:938-942.共納入110例持續(xù)血透患者，平均隨訪53個(gè)月，評(píng)估血管鈣化與心血管死亡之間的關(guān)系導(dǎo)致CKD-MBD血管鈣化的危險(xiǎn)因素所有的研究中共有的危險(xiǎn)因素是患者年齡和透析齡絕大多數(shù)研究證實(shí)礦物質(zhì)代謝紊亂包括高磷血癥、鈣磷乘積升高及磷結(jié)合劑導(dǎo)致的鈣負(fù)荷過重是冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因子。2024/5/12冠狀動(dòng)脈鈣化與血透時(shí)間GoodmanWGetal.NEnglJMed.2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportionwithcalcification04812162024Durationofdialysis(yrs)2024/5/12KDIGO-2009：血管鈣化3.3.1.對(duì)于CKD3期-5D患者，建議可以使用側(cè)位腹部X線片檢測(cè)是否存在血管鈣化，使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎(chǔ)的成像檢查的合理選擇（2C）。3.3.2.建議將已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD3期-5D患者視為心血管的最高危人群（2A）。應(yīng)用這一信息指導(dǎo)CKD-MBD的治療。2024/5/12X-線平片椎旁動(dòng)脈鈣化積分AbdominalAortacalcificationweremeasuredbyPlainX-RayfilmviatheKauppila’smethod(KauppilaetalAtherosclerosis1997;132:235-240)Raggietal.KidneyInternational20072024/5/12指南將超聲評(píng)價(jià)瓣膜鈣化的地位提升Bi-dimensionalechocardiographicstudieswereperformedutilizingSequoia512(Siemens,Erlangen,Germany)orVivid7(GeneralElectric,Milwaukee,WI)equipment.AorticandmitralvalvecalcificationweresimplyassessedaspresentorabsentwithoutapplyinganyquantificationmethodRaggietal.KidneyInternational20072024/5/12動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)CTMSCT2024/5/12透析人群血管鈣化的增加可能在一定程度上與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的一種治療方法有關(guān)，該療法主要依賴于含鈣磷結(jié)合劑和高劑量的維生素D類似物。這些藥物進(jìn)而可能導(dǎo)致高鈣血癥和鈣磷水平升高，從而促進(jìn)血管鈣化。慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2024/5/12CKD-MBD的診斷CKD-MBD是一種全身性的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，包括以下一種或多種表現(xiàn)即可明確診斷：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常②骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化、骨含量及骨強(qiáng)度的異常③血管或其他軟組織鈣化。其主要的評(píng)估指標(biāo)應(yīng)該包括：甲狀旁腺素(盯H)、鈣(游離鈣或結(jié)合鈣)、磷、堿性磷酸酶，碳酸氫鹽及軟組織鈣化的影像學(xué)檢查.慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2024/5/121．生化異常臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢，貧血，神經(jīng)系統(tǒng)損害，骨外鈣化，心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)，甲狀腺彌漫性腫大2．骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病可導(dǎo)致乏力、骨折(包括X線片上椎骨無癥狀骨折)、骨痛、肌肉疼痛、骨骼變形(生長(zhǎng)期兒童)髖關(guān)節(jié)的骨折可導(dǎo)致出血、感染、致殘。椎骨骨折可導(dǎo)致身高縮小、生長(zhǎng)發(fā)育受限，肺功能降低、胃食管反流及慢性致殘。骨折和骨骼畸形均可導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD概念及由來CKD-MBD發(fā)生機(jī)制及生化學(xué)異常CKD-MBD骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的診斷CKD-MBD的臨床表現(xiàn)CKD-MBD的治療2024/5/12CKD-MBD的治療降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺切除術(shù)2024/5/12SHPT治療建議

中國(guó)專家共識(shí)降低血磷限制飲食中磷的攝入；使用磷結(jié)合劑；充分透析調(diào)整血鈣低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍時(shí)，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性VitD制劑。治療同時(shí)防止高血鈣?；钚訴itD治療根據(jù)iPTH水平合理應(yīng)用活性VitD水平。應(yīng)用過程中密切監(jiān)測(cè)iPTH、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。甲狀旁腺手術(shù)經(jīng)規(guī)范藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重SHPT，并有頑固高鈣血癥和高磷血癥，對(duì)治療抵抗者，及存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí)施甲狀旁腺手術(shù)?；钚跃S生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí),ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）時(shí)，需給予活性VitD制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55mg2/dl2。透析患者高磷血癥治療的“3D”原則76

Diet低磷飲食

Dialysis規(guī)律性透析，每周3次

Drugs使用磷結(jié)合劑治療2024/5/12CKD患者磷代謝每次血液透析排磷約800mg，相當(dāng)于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg不限飲食，每日留存900-300=600mg限制飲食，考慮營(yíng)養(yǎng)需要，建議攝入900mg，吸收540mg，留存540-300=240mg所以常規(guī)透析對(duì)磷的清除是不夠的，高磷血癥需要“飲食限磷+磷結(jié)合劑+透析”的綜合處理2024/5/12降低高血磷治療—飲食限磷限制飲食磷攝入量當(dāng)血清磷或（和）iPTH值超過目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)限制飲食磷攝入量至800~1000mg/d改善飲食結(jié)構(gòu)----低磷食物限制蛋白質(zhì)總量或選擇低磷蛋白質(zhì)改變烹飪方式2024/5/12蛋白質(zhì)攝入量與磷攝入量的大致對(duì)應(yīng)情況79蛋白質(zhì)攝入量(g/天)磷攝入量(mg/天)磷攝入量(mg)=78mg+蛋白攝入量（g）×11.8mgKalantar-ZadehK,etal.ClinJAmSocNephrol.2010;5(3):519-530.高磷飲食有哪些？蘑菇紫菜和海帶；黃豆綠豆和小米魚蝦鱔魚和內(nèi)臟；糙米糙面和奶粉堅(jiān)果葡萄巧克力；汽水可樂和茶葉紅糖肉湯火鍋湯2024/5/12減少腸道磷吸收—磷結(jié)合劑在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的吸收鋁劑含鈣磷結(jié)合劑不含鈣鋁的磷結(jié)合劑2024/5/12不同類型的磷結(jié)合劑的比較Cannata-AndiaJB.Nephrol

DialTrans.2002;17(Suppl11):16–19.RitzEJ.JNephrol.2005;18;221-228.GoodmanWG.NephDialTrans.2003;18(Suppl3):iii2-iii8.Binder優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)含鋁的強(qiáng)效的神經(jīng)毒性，骨?。ü擒浕┖}的價(jià)格便宜，廣泛應(yīng)用高鈣風(fēng)險(xiǎn)，作用不如鋁制劑強(qiáng)鹽酸思維拉姆Sevelamer減低了高鈣引起的血管鈣化，降低膽固醇和低密度脂蛋白作用中等，價(jià)格太高碳酸鑭強(qiáng)效的，減低了高鈣引起的血管鈣化價(jià)格太高，為稀有金屬，安全性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)2024/5/12增加透析對(duì)磷的清除每次血液透析排磷約800mg，相當(dāng)于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg如何增加血液透析對(duì)磷的清楚呢？2024/5/122024/5/12透析液磷每次透析清除的磷相當(dāng)于把血液中的磷徹底清除了4次透析對(duì)磷的清除不夠主要是因?yàn)榱自隗w內(nèi)的分布的問題，而不是透析清除效率的問題。在標(biāo)準(zhǔn)的透析過程中，清除磷效果最好的是透析剛開始階段，隨后迅速下降，清除效果的下降是因?yàn)檠姿降难杆傧陆?，而從?xì)胞內(nèi)及骨骼內(nèi)流出較慢，這是制約磷的清除的主要因素，而不是透析膜（雖然也有一定的影響）的原因。2024/5/12調(diào)整血鈣血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中影響最大的是高鈣血癥高鈣血癥制約著高磷血癥、甲旁亢的治療高鈣血癥往往是醫(yī)源性的，腎科醫(yī)生有責(zé)任時(shí)刻提高警惕，盡量避免醫(yī)源性高鈣血癥的發(fā)生2024/5/12調(diào)整血鈣—血鈣的目標(biāo)值病人血清總鈣值應(yīng)保持在：

8.4~9.5mg/dl（2.10~2.37mmol/L）超過10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)與予治療2024/5/12透析液鈣濃度低鈣透析越來越成為趨勢(shì)2024/5/12KDIGO-2009：異常PTH水平的治療4.2.1.CKD3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我們建議對(duì)于全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平超過正常上限的患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏的情況（2C）。4.2.2.CKD3-5期非透析患者在糾正了可變因素后，血清PTH仍進(jìn)行性升高及持續(xù)高于正常值上限，建議給予骨化三醇或維生素D類似物治療（2C）。2024/5/12KDIGO-2009：異常PTH水平的治療4.2.3.建議血透患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約二到九倍（2C）。4.2.4.透析伴PTH升高的患者，建議給予骨化三醇或維生素D類似物，或聯(lián)合應(yīng)用鈣敏感受體激動(dòng)劑,以降低PTH水平（2B）對(duì)于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑（1B）。4.2.5.CKD3-5D期伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無效時(shí)，建議行甲狀旁腺切除（2B）。2024/5/12活性維生素D的應(yīng)用活性VD3的應(yīng)用—適應(yīng)證當(dāng)iPTH水平超過CKD各期目標(biāo)值時(shí)或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時(shí)（美）必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl(2.32)，血清磷<4.6mg/dl(1.15)條件下才能應(yīng)用（美）、鈣磷乘積<55mg2/dl2（中）2024/5/12活性VD3的應(yīng)用—藥物種類常用活性VD3

鈣三醇（calcitriol）包括口服及靜脈制劑

1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3類似物比鈣三醇對(duì)血鈣磷影響小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）

maxicalcitolfelcecalcitriol

2024/5/12因?yàn)楣腔寄茉黾游改c對(duì)鈣磷的吸收，所以人們研發(fā)了選擇性更高的維生素D類似物，這些藥物可能會(huì)降低高鈣血癥和高磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)。原因尚未完全明確?；钚訴D3的應(yīng)用—用法如果應(yīng)用活性VD治療后發(fā)生如下情況：iPTH值低至各期目標(biāo)值以下血清校正后血清總鈣>9.5mg/dl

血清磷>4.6mg/dl需要及時(shí)停止活性VD治療，待上述各值恢復(fù)后，從半量開始再用活性VitD治療2024/5/12活性VitD3的應(yīng)用—目前存在的問題不檢測(cè)血清iPTH，凡慢性腎功能不全即用活性VD。此危害是：①誘發(fā)無動(dòng)力性骨?、谥鲁绍浗M織鈣化未將血磷水平及鈣磷乘積將達(dá)許可范圍，就給予活性VD治療不知道不同CKD分期病人，應(yīng)用活性VD治療甲旁亢血清iPTH指標(biāo)及治療目標(biāo)值不同不知道沖擊治療劑量要參考血清iPTH水平?jīng)Q定2024/5/1201236.05.85.65.45.25.04.64.8MeanP(mg/dL)(95%CI)PhosphorusMonthsAfterInitiationofIVVitaminDCalcitriol

(n=2,667)Paricalcitol

(n=1,697)Doxercalciferol

(n=2,010)TentoriF,etal.KidneyInt.2006;70:1858-1865.0123400350300250200150100MeaniPTH(pg/mL)(95%CI)01239.69.49.29.08.88.28.08.68.4MeanCa(mg/dL)(95%CI)iPTHCalciumVitaminD在抑制PTH的同時(shí)升高了鈣,磷MonthsMonthsMonths2024/5/12

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）I、適應(yīng)癥活性維生素D應(yīng)用我國(guó)專家共識(shí)2024/5/12II、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服2024/5/12指南建議維持血清鈣在正常范圍，對(duì)CKD5d患者，建議使用1．25一1．50mmol／L鈣濃度的透析液。CKD3期-CKD5d期伴高磷血癥患者，如果存在持續(xù)、反復(fù)的高鈣血癥、動(dòng)脈鈣化、動(dòng)力缺失性骨病、持續(xù)低血清PTH應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑劑量和(或)骨化三醇或維生素D類似物的劑量。應(yīng)避免長(zhǎng)期使用含鋁的磷結(jié)合劑，對(duì)于CKD5d患者，應(yīng)避免透析液鋁污染造成的鋁中毒。2024/5/12

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2