生理學(xué)發(fā)熱課件

發(fā)熱陸立鶴中山醫(yī)學(xué)院病生教研室lulihe@Fever2有關(guān)體溫……腋窩：36.2-37.2℃舌下：36.5-37.5℃直腸：36.9-37.9℃6:00最低，16:00－18:00最高3正常體溫4POAHSetpoint5產(chǎn)熱過(guò)程激素骨骼肌產(chǎn)熱食物特殊動(dòng)力作用基礎(chǔ)代謝機(jī)體產(chǎn)熱的基礎(chǔ)。靜息時(shí)機(jī)體產(chǎn)熱量一般比基礎(chǔ)代謝率高25%，這是維持姿勢(shì)時(shí)肌肉收縮造成的使機(jī)體進(jìn)食后額外產(chǎn)生熱量安靜時(shí)產(chǎn)熱量很??；劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可增加10-20倍。寒戰(zhàn)：是骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮，特點(diǎn)是屈肌伸肌同時(shí)收縮，基本不做功，但產(chǎn)熱量很高。代謝率可增加4-5倍。腎上腺素和去甲腎上腺素可使產(chǎn)熱迅速增加，但不持久；甲狀腺激素則使產(chǎn)熱緩慢持久增加。6散熱過(guò)程環(huán)境溫度為21℃時(shí)人體散熱方式及其所占比例散熱方式百分?jǐn)?shù)（%）輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流70皮膚水分蒸發(fā)27呼吸2尿、糞1環(huán)境溫度升高時(shí)，皮膚和環(huán)境之間溫差變小，輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流的散熱量減小，而蒸發(fā)的散熱作用增強(qiáng)；環(huán)境溫度≥皮膚溫度時(shí)，輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流不起作用，此時(shí)蒸發(fā)就成為機(jī)體唯一的散熱方式。汗液不是簡(jiǎn)單的血漿濾出液，是由汗腺細(xì)胞主動(dòng)分泌的：NaCl濃度低于血漿；大量發(fā)汗可致高滲性脫水。大量出汗也可喪失較多的NaCl7體溫升高分類體溫升高生理性病理性劇烈運(yùn)動(dòng)食物的特殊動(dòng)力作用發(fā)熱體溫＝調(diào)定點(diǎn)過(guò)熱體溫>調(diào)定點(diǎn)產(chǎn)熱過(guò)多散熱障礙體溫調(diào)節(jié)障礙精神緊張8體溫升高分類9發(fā)熱的概念

由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過(guò)0.5℃）的全身性病理過(guò)程。發(fā)熱的原因：致熱原發(fā)熱的機(jī)制：體溫中樞的調(diào)節(jié)發(fā)熱不等于簡(jiǎn)單的體溫升高10第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)熱激活物內(nèi)生致熱原發(fā)熱時(shí)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制11發(fā)熱的機(jī)制12LULIHE葡萄球菌（G+）傷寒桿菌（G－）念珠菌肺炎支原體梅毒螺旋體流感病毒HIV瘧原蟲感染性發(fā)熱的原因內(nèi)毒素G-菌壁成分，其致熱活性成分是脂多糖（LPS），只有當(dāng)細(xì)菌死亡溶解或用人工方法破壞菌細(xì)胞后才釋放出來(lái)耐熱：160℃2-4小時(shí)，或用強(qiáng)堿、強(qiáng)酸或強(qiáng)氧化劑加溫煮沸30分鐘才能破壞其生物活性。微量即引起發(fā)熱（1-5ng/kg體重）就能引起體溫上升，發(fā)熱反應(yīng)持續(xù)約4小時(shí)后逐漸消退。分子量大效應(yīng)部分：來(lái)源于骨髓的各種吞噬細(xì)胞，使之產(chǎn)生IL-1、IL-6和TNFα等細(xì)胞因子。13非感染性發(fā)熱的原因無(wú)菌性壞死組織的吸收類固醇14內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放LPSLPSsCD14sCD14NF-kBLPSsCD14NF-kBLPSLBPmCD14LPSLPSLPSLPSLPS①②③LBPLBPLPSLBPLPSLBPLPSLBPmCD14LPSmCD14EPEP上皮/內(nèi)皮細(xì)胞單核/巨噬細(xì)胞15二.內(nèi)生致熱原endogenouspyrogen已被確認(rèn)的IL-1(interleukin-1)TNF(tumornecrosisfactor)IFN(interferon)IL-6(interleukin-6)可能起作用的巨噬細(xì)胞炎癥蛋白－1（MIP-1）IL-2IL-8睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（CNTF）內(nèi)皮素最早發(fā)現(xiàn)的EP。由單核、巨噬、內(nèi)皮、星狀、角質(zhì)及腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生。17KD多肽，有兩種亞型。不耐熱，其致熱作用可被水楊酸鹽阻斷。產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活物作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。16致熱信號(hào)傳入中樞的途徑經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入經(jīng)下丘腦終板血管器（OVLT）通過(guò)迷走神經(jīng)傳遞發(fā)熱信號(hào)無(wú)論EP能否通過(guò)血腦屏障到達(dá)下丘腦，它們引起發(fā)熱都有一個(gè)潛伏期，提示EP需要通過(guò)一定作用方式才能引起發(fā)熱。17（三）中樞發(fā)熱介質(zhì)

前列腺素E(PGE)證據(jù)：PGE注入動(dòng)物腦室引起發(fā)熱，潛伏期比內(nèi)生致熱原短內(nèi)生致熱原誘導(dǎo)發(fā)熱時(shí)動(dòng)物腦脊液中PGE水平升高Na＋/Ca2＋比值證據(jù)：腦室內(nèi)灌注Na＋升高體溫，Ca2＋降低體溫內(nèi)生致熱原可引起體溫中樞內(nèi)Na＋/Ca2＋比值升高環(huán)磷酸腺苷(cAMP)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）一氧化氮（NO）18熱限hyperthermicceiling

發(fā)熱時(shí)，負(fù)調(diào)節(jié)中樞會(huì)釋放出某些內(nèi)源性降溫物質(zhì)，阻止體溫調(diào)定點(diǎn)無(wú)限上升，這類物質(zhì)被稱為內(nèi)生致冷原（endogenouscryogen)：精氨酸加壓素(AVP)，α-黑素細(xì)胞刺激素(α-MSH)為何體溫不會(huì)無(wú)限升高？19小結(jié)：發(fā)熱vs

過(guò)熱發(fā)熱過(guò)熱病因有致熱原無(wú)致熱原（體內(nèi)因素or環(huán)境溫度過(guò)高）發(fā)病機(jī)制調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)無(wú)變化或損傷效應(yīng)器障礙效應(yīng)體溫可較高，有熱限體溫可很高，甚至致命防治原則對(duì)抗致熱原物理降溫20（四）發(fā)熱的時(shí)相高溫持續(xù)期產(chǎn)熱＝散熱,SP已上移皮膚血管擴(kuò)張膚色潮紅酷熱口干舌燥體溫上升期產(chǎn)熱>散熱.SP已上移皮膚血管收縮膚色蒼白雞皮疙瘩惡寒寒戰(zhàn)體溫下降期產(chǎn)熱<散熱SP恢復(fù)正常皮膚血管進(jìn)一步擴(kuò)張,大量出汗21熱

型22第三節(jié)代謝功能改變物質(zhì)代謝生理功能防御功能23發(fā)熱時(shí)的代謝變化代謝加強(qiáng)：13%/1℃糖代謝：分解增加——寒戰(zhàn)期尤甚；乳酸堆積——肌肉酸痛；糖原儲(chǔ)備減少脂肪代謝：分解加強(qiáng)；動(dòng)員儲(chǔ)備脂肪蛋白質(zhì)代謝：分解加強(qiáng)；合成急性期反應(yīng)蛋白；可能出現(xiàn)負(fù)氮平衡水鹽代謝：體溫上升期——水鈉潴留退熱期——脫水維生素代謝：分解加強(qiáng)24中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：煩躁、幻覺、頭痛小兒高熱易引起熱驚厥有的患者處于抑制狀態(tài)

循環(huán)系統(tǒng)血壓寒戰(zhàn)期輕度上升高峰期和退熱期輕度下降退熱期可導(dǎo)致循環(huán)衰竭心率:18次/1℃高溫的血液刺激竇房結(jié)代謝加強(qiáng)

多見于6月~6歲，可能與小兒CNS發(fā)育未成熟，興奮性和抑制性遞質(zhì)不平衡，使驚厥閾值下降有關(guān)。25呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)高溫的血液刺激呼吸中樞代謝加強(qiáng)，二氧化碳生成增多消化液分泌減少消化酶在高溫環(huán)境中活性降低口干舌燥，口腔異味食欲減退腹脹、便秘呼吸加深加快消化抑制發(fā)熱病人應(yīng)給予的飲食：多飲水、高糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、足量維生素的食物26免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)功能總體表現(xiàn)增強(qiáng)，但持續(xù)高熱可造成免疫系統(tǒng)功能紊亂急性期反應(yīng)（acutephaseresponse）——機(jī)體在感染或損傷時(shí)出現(xiàn)的一系列急性時(shí)相的反應(yīng)。EP在誘導(dǎo)發(fā)熱的同時(shí)，也引起急性期反應(yīng)。表現(xiàn)：AP、WBC增多，血清銅升高，鐵、鋅下降。抑制NK細(xì)胞活性降低機(jī)體抗感染力有些致病微生物對(duì)熱敏感EP降低循環(huán)鐵含量免疫細(xì)胞功能增強(qiáng)27發(fā)熱的意義仔兔不能自己發(fā)熱，患病時(shí)它會(huì)找一個(gè)暖和的地方去升高體溫；成年兔能自行發(fā)熱，若被退熱藥阻斷，則多半會(huì)死亡。

老年大葉性肺炎患者發(fā)熱反應(yīng)不明顯，因此預(yù)后不良。蜥蜴感染時(shí)，會(huì)選擇一個(gè)溫暖的地方使體溫升高約2℃，否則多半會(huì)死亡。

發(fā)熱是一種針對(duì)感染的防御性適應(yīng)，在整個(gè)動(dòng)物界已存在了億萬(wàn)年之久?！R特?克魯格28發(fā)熱的意義56名志愿者為實(shí)驗(yàn)退熱劑而吸入感冒病毒，部分人用水楊酸鹽治療，另一部分人用安慰劑。安慰劑組的抗體水平顯著高于治療組，較少鼻塞，播散傳染性病毒的日程也短些。上世紀(jì)初，奧地利生理學(xué)家JuliusWagner-Jauregg注意到有些梅毒患者在患瘧疾后病情好轉(zhuǎn)，且梅毒在瘧疾高發(fā)地區(qū)較少見。他有意使上千名梅毒患者感染瘧疾而發(fā)熱，結(jié)果使梅毒的緩解率從1%升高到30%。此成果獲得了1927年的生理醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。JuliusWagner-Jauregg(1857-1940)

29腫瘤熱療1844年，一位名叫布倫斯的晚期黑色素瘤患者，感染了丹毒，在持續(xù)高熱40℃以上幾天之后，他的腫瘤奇跡般的縮小了。原理：腫瘤細(xì)胞較之正常細(xì)胞對(duì)熱敏感據(jù)統(tǒng)計(jì)，熱療腫瘤全消率為15％，有效率為50％。全身熱療是繼手術(shù)、放療、化療和生物治療之后臨床證明最為有效的輔助療法，被認(rèn)為安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)毒副作用的“綠色療法”。

——大眾衛(wèi)生報(bào)R.M.尼斯，G.C.威廉斯《我們?yōu)槭裁瓷　_(dá)爾文醫(yī)學(xué)的新科學(xué)》強(qiáng)勢(shì)推薦30第四節(jié)發(fā)熱防治的病生基礎(chǔ)31臨床上發(fā)熱的處理原則治療原發(fā)病一般發(fā)熱不必急于解熱一般處理：休息注意水鹽代謝，補(bǔ)足水分，預(yù)防脫水。保證充足易消化的營(yíng)養(yǎng)食物。包括維生素。監(jiān)護(hù)心血管功能，對(duì)心肌能勞損者，在退熱期或用解熱藥致大量排汗時(shí)，預(yù)防休克。32藥物解熱清虛熱類柴胡青蒿清熱解毒類金銀花連翹大青葉板藍(lán)根水楊酸鹽促進(jìn)POAH神經(jīng)元功能恢復(fù)阻斷PGE合成類固醇抑制EP的合成釋放抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)中樞效應(yīng)33LULIHE物理降溫冷濕敷：用冷水浸濕毛巾，敷在患者前額上，每5～10分鐘換一次，也可用熱水袋灌進(jìn)涼水，枕在后頭部。冰敷：將冰塊放進(jìn)熱水袋中，或用毛巾包好，放在患者前額、枕部，應(yīng)經(jīng)常檢查局部皮膚，更換部位，防止凍傷。溫水擦?。好撊セ颊咭路?，裹上毛巾。用30～40℃的熱毛巾（可用同溫度的熱水浸泡毛巾再擠干）。在患者額頭、頸部、雙側(cè)腋窩、胸背部及大腿內(nèi)側(cè)反復(fù)擦拭，直至降溫為止。酒精擦?。菏褂?5～50％酒精溶液或白酒，方法同溫水擦浴。擦浴時(shí)要注意避風(fēng)。34病例分析1男，30歲主述：發(fā)熱、周身無(wú)力、食欲差、腹痛、腹瀉1周。一般狀況：虛弱，神情淡漠，反應(yīng)遲鈍查體：體溫39.5℃，HR：85，肝脾腫大，壓痛，右下腹壓痛。前胸和上腹部出現(xiàn)數(shù)十個(gè)2-5mm紅色皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC

，嗜酸粒初步考慮什么疾??？35病例分析2病史：男，36歲，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，全身酸痛，就診。體檢：T39℃,Ｐ100次/分,R20次/分,Bp100/70mmHg,咽部充血、雙扁桃腺Io腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音?；?yàn)：WBC13