室性心律失常(第8版)

節(jié)室性心律失常

2021/5/91室性心律失常室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)2021/5/921、室性期前收縮（室早）是最常見(jiàn)的心律失常病因正常人、各種心臟病患者藥物中毒電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)常無(wú)與之直接相關(guān)的癥狀癥狀的有無(wú)、輕重與頻發(fā)程度不直接相關(guān)可有心悸、失重感等2021/5/93室性期前收縮心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波,ST-T與主波方向相反期前收縮前無(wú)P波，偶有逆行P’配對(duì)間期恒定完全代償間期類型：間位性、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)、單形性、多形性或多源性室性并行心律2021/5/94室性期前收縮2021/5/95室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律2021/5/96室性期前收縮R-on-T現(xiàn)象2021/5/97單形性成對(duì)性多源性2021/5/98室性并行心律

三個(gè)特征

配對(duì)間期不恒定長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)間距是短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)可出現(xiàn)室性融合波機(jī)制心室起搏點(diǎn)規(guī)則發(fā)放沖動(dòng)，可有傳出和傳入阻滯

2021/5/99室性并行心律2021/5/910室早的治療

無(wú)器質(zhì)性心臟病

無(wú)癥狀不需要治療鎮(zhèn)靜、祛除誘因藥物：β受體阻滯劑、美西律、心律平等急性心肌缺血（AMI）

冠脈再通利多卡因、胺碘酮、β受體阻滯劑慢性心臟病變

病因治療胺碘酮等2021/5/911室早的Lown分級(jí)（1971）

0級(jí)：無(wú)室早Ⅰ級(jí)：偶發(fā)室早（<5/min,<30/h）Ⅱ級(jí)：頻發(fā)室早（>5/min,>30/h）Ⅲ級(jí)：多形性室早Ⅳ級(jí)

A

成對(duì)室早，反復(fù)出現(xiàn)B

成串室早Ⅴ級(jí)：RonT目前不主張預(yù)防性的應(yīng)用抗心律失常藥物，但對(duì)他們呢？？2021/5/912RonT現(xiàn)象致多形性室性心動(dòng)過(guò)速2021/5/913幾種早搏的特點(diǎn)和治療

P波QRS波代償治療房早提前出現(xiàn)的P’，P’-R>0.12sQRS:室上性不完全β受體阻斷劑、維拉帕米、心律平、胺碘酮結(jié)早逆P:在QRS前，P’R<0.12s

在QRS之后，R-P’<0.20s不見(jiàn)P’提前出現(xiàn)的QRS，形態(tài)基本正常完全一般不需特殊治療或同上室早

前后均無(wú)P’，但可有竇P提前出現(xiàn)的QRS-T，寬大，畸形，T與QRS方向相反完全利多卡因,美西律,心律平,胺碘酮2021/5/9142、室性心動(dòng)過(guò)速

定義：希氏束以下部位發(fā)生的異位節(jié)律性心動(dòng)過(guò)速，室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死病因：多為器質(zhì)性心臟病癥狀：

暈厥、心絞痛、血壓降低、呼吸困難等嚴(yán)重程度和預(yù)后與本身心臟狀況、VT持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、心室率是否發(fā)展成室顫有關(guān)體征：

HR↑可不規(guī)則，Bp↓2021/5/915VT的心電圖表現(xiàn)

連續(xù)出現(xiàn)的3個(gè)或3個(gè)以上室早QRS寬大畸形，T波與QRS主波方向相反心室率100~250bpm，可以規(guī)則或不太規(guī)則可見(jiàn)室房分離或奪獲心房心室?jiàn)Z獲、室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）2021/5/916室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征：

1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲2021/5/917室速與室上速伴差傳的鑒別鑒別室上速伴差傳可見(jiàn)P波P：QRS=1:1刺激迷走可減慢或終止預(yù)激合并房顫室性心動(dòng)過(guò)速室房分離室性融合波心室?jiàn)Z獲全胸導(dǎo)聯(lián)QRS同向性2021/5/918室性心動(dòng)過(guò)速-房室分離2021/5/919室性心動(dòng)過(guò)速的分類

按照持續(xù)時(shí)間分：

持續(xù)性：發(fā)作時(shí)間>30s，不能自行終止非持續(xù)性：發(fā)作時(shí)間<30s，可自行終止按照發(fā)作時(shí)形態(tài)的變化：?jiǎn)涡?，多形按照發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)分：

短陣性VT雙向性VT尖端扭轉(zhuǎn)性VT(TDP)非陣發(fā)性VT2021/5/920VT的治療治療原則有器質(zhì)性心臟病或明確誘因，針對(duì)治療無(wú)器質(zhì)性心臟病、非持續(xù)性短暫室速、無(wú)癥狀無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)需特殊處理持續(xù)性室速發(fā)作，緊急處理2021/5/921VT的治療

病因治療

終止發(fā)作：

藥物：利多卡因，胺碘酮，心臟直流電復(fù)律：對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的VT可以立即使用。洋地黃中毒、SSS、AVB慎用！

預(yù)防發(fā)作：

治療病因；祛除誘因藥物：胺碘酮，美西律、β受體阻斷劑、維拉帕米等ICD（埋置式自動(dòng)復(fù)律起搏器）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融：特發(fā)性VT手術(shù)治療2021/5/922加速性心室自主節(jié)律

又稱緩慢型VT與自律性增高有關(guān)AMI再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、洋地黃中毒等3~10個(gè)連續(xù)的寬QRS波群心率為60~100次/分起止呈漸進(jìn)性通常不需要特殊治療，或提高竇性頻率

2021/5/923尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）

機(jī)制：

心室肌彌漫性傳導(dǎo)障礙，形成多個(gè)微折返，導(dǎo)致心室復(fù)極的高度不均一原因：

緩慢性心律失常：高度AVB，SSS等低血鉀、低血鎂藥物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁藥等QT間期延長(zhǎng)綜合征：先天多見(jiàn)癥狀：黑朦，暈厥，Adams-Strokes綜合征，猝死等2021/5/924TDP心電圖表現(xiàn)

心室率極快，160-280bpm一系列增寬的QRS波群，振幅不斷變化，約3-10個(gè)心搏就發(fā)生QRS方向的倒轉(zhuǎn)，似圍繞基線扭轉(zhuǎn)方向一般持續(xù)數(shù)秒至十余秒，自動(dòng)恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作，可成室顫2021/5/9252021/5/926TDP的治療

糾正低鉀停用可能的藥物異丙腎上腺素，硫酸鎂，心臟起搏治療緩慢性心律失常2021/5/9273、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)致命性心律失常。常見(jiàn)于缺血性心臟病?？剐穆墒СＫ幬铩?yán)重缺氧、預(yù)激綜合征合并房顫與極快心室率、電擊傷等也可引起。2021/5/928室撲和室顫的表現(xiàn)

表現(xiàn)：意識(shí)喪失，呼吸停止，抽搐，Adams-Strokes綜合征→死亡心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到治療：

立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇2021/5/929心室撲動(dòng)(ventricularflutter，VF)簡(jiǎn)稱室撲無(wú)法識(shí)別QRS-ST-T波群，代以形態(tài)、振幅和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動(dòng)，為正弦曲線，頻率為150～300次/分。心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation，Vf)簡(jiǎn)稱室顫無(wú)法識(shí)別QRS-ST-T波群，代以形態(tài)、振幅和間距不同，極不規(guī)整的波動(dòng)，頻率為200～500次/分。