2018年醫(yī)學(xué)院大學(xué)-新慢性腎功能衰竭-文檔資料

二、原因（一）腎臟疾患慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、多囊腎、全身性紅斑狼瘡等，其中慢性腎小球腎炎最為常見(jiàn)（50%-60%）。（二）繼發(fā)性腎病------糖尿病腎病、高血壓腎病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?、淀粉樣變性病等。（三）尿路慢性阻?-----尿路結(jié)石、前列腺肥大等。（四）其他------藥物性腎損害、腎外傷等。三、分期（一）腎儲(chǔ)備功能降低期（代償期）------無(wú)臨床癥狀。內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30%以上。（二）腎功能不全期------有多尿、夜尿，輕度氮質(zhì)血癥和貧血等較輕癥狀。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的25%-30%。（三）腎功能衰竭期------有明顯臨床表現(xiàn)，包括較重的氮質(zhì)血癥，酸中毒、高磷低鈣血癥、嚴(yán)重貧血等，并伴有頭痛、惡心、乏力等部分尿毒癥中毒癥狀。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20%~25%。（四）尿毒癥期------內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20%以下，有明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及多系統(tǒng)功能障礙。臨床上有一系列尿毒癥中毒癥狀。尿毒癥期腎功能衰竭期腎功能不全失代償期腎功能不全代償期無(wú)癥狀期腎衰的臨床表現(xiàn)內(nèi)生肌酐清楚率占正常百分比255075100慢性腎衰的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系分期血肌苷（μmmol/L)BUN(mmol/L)GFR(ml/min)臨床癥狀代償期失代償期衰竭期尿毒癥期除原發(fā)病外，無(wú)特殊癥狀乏力，輕度貧血，夜尿增多，消化道不適貧血，代謝性酸中毒，低鈣，高磷、高氯和低鈉血癥尿毒癥各種中毒癥狀>50<9<17825~509~20178~445<2520~28451~707<10>28.6>707慢性腎功能衰竭的分期四、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制

------Bricker提出兩種學(xué)說(shuō)

1.健全腎單位學(xué)說(shuō)腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞,殘余的健存腎單位發(fā)生代償性肥大,以增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管處理濾液的功能,從而維持機(jī)體正常的需要。但如腎實(shí)質(zhì)疾患的破壞繼續(xù)進(jìn)行,健存腎單位越來(lái)越少,終于到了即使傾盡全力,也不能達(dá)到人體代謝的最低要求時(shí),就發(fā)生腎功能衰竭,出現(xiàn)一系列病態(tài)現(xiàn)象。2.矯枉失衡學(xué)說(shuō)血磷不升高←尿磷↑←磷重吸收↓(健存腎單位)

↑

“矯正”

GFR↓→磷濾過(guò)↓←血磷↑→血鈣↓→PTH↑

↑

↓

骨磷釋放←-溶骨→骨鈣釋放

↓

“失衡”腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

矯枉失衡與鈣磷代謝障礙示意圖

腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)

該學(xué)說(shuō)是目前最多學(xué)者認(rèn)同的學(xué)說(shuō)。當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量,健存腎單位的代謝廢物排泄負(fù)荷增加,因而代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)。而腎小球內(nèi)三高可引起：①腎小球上皮細(xì)胞足突融合,系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生,腎小球肥大,繼而發(fā)生硬化。②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷,誘發(fā)血小板聚集,導(dǎo)致微血栓形成,損害腎小球而促進(jìn)硬化。③腎小球通透性增加,使蛋白尿增加而損傷腎小管、間質(zhì)。上述過(guò)程不斷進(jìn)行,形成惡性循環(huán),使腎功能不斷進(jìn)一步惡化。這種惡性循環(huán)是一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑。血管緊張素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)在慢性腎衰進(jìn)行性惡化中起著重要的作用。五、機(jī)能代謝變化

(一)尿的變化-----早期患者常出現(xiàn)多尿、夜尿、等滲尿等。(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂可發(fā)生水潴留,血鈉過(guò)高或過(guò)低、低鉀血癥(晚期也可發(fā)生高鉀血癥)、高鎂血癥、血磷升高和血鈣降低、代謝性酸中毒等。(三)氮質(zhì)血癥---NPN:14.3mmol/L~25mmol/L(20mg/dl~35mg/dl)BUN:3.57mmol/L~7.14mmol/l(10mg/dl~20mg/dl)，

約占50%。.

(四)腎性高血壓---臨床上習(xí)慣把因腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱(chēng)為腎性高血壓。

腎臟疾病

腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎血液灌流量↓腎實(shí)質(zhì)破壞

↓

↓鈉水排出↓腎素分泌↑

↓

↓鈉水潴留

←醛固酮↑←-血管緊張素Ⅱ↑腎降壓物質(zhì)生成↓

↓↓血容量↑

外周阻力↑

↓

↓心輸出量↑

—————→

高血壓

腎性高血壓發(fā)病機(jī)制示意圖（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

慢性腎功能衰竭時(shí),由于鈣磷代謝障礙及繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、維生素D3活化障礙和酸中毒等引起的骨病稱(chēng)為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良或腎性骨病。包括兒童的腎性佝僂病和成人的骨質(zhì)軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、鋁性骨病等。

1.高磷、低鈣血癥與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)

2.維生素D3活化障礙

3.酸中毒

---慢性腎功能衰竭時(shí)多伴有持續(xù)的代謝性酸中毒。酸中毒可使骨動(dòng)員加強(qiáng)，促進(jìn)骨鹽溶解，引起骨質(zhì)脫鈣，導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。

慢性腎功能衰竭

1，25-（OH）2VD3生成↓腎小球?yàn)V過(guò)率↓

↓

↓腸鈣吸收↓排磷↓

↓

↓

低鈣血癥

高磷血癥

酸中毒骨質(zhì)鈣化PTH分泌↑溶骨活性↑骨質(zhì)脫鈣障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制示意圖4.鋁性骨病---指鋁代謝異常在骨中沉積引起的一系列骨組織學(xué)改變。

腎衰時(shí)鋁的主要來(lái)源是血液透析時(shí)的透析液，鋁可跨膜轉(zhuǎn)移到血中使血鋁升高。鋁不僅沉積于腎基質(zhì)，也可沉積于成骨細(xì)胞線(xiàn)粒體內(nèi)，抑制成骨細(xì)胞增生和膠原蛋白合成，抑制羥磷灰石結(jié)晶形成，阻礙骨礦化作用。另外，鋁性骨病的發(fā)生也與鋁在甲狀旁腺中的聚積有關(guān)。（六）出血傾向

慢性腎功能衰竭的病人常伴有出血傾向，臨床主要表現(xiàn)為皮下淤斑和粘膜出血，如鼻衄、胃腸道出血等，出血多不嚴(yán)重，但若有顱內(nèi)出血者預(yù)后不佳。腎衰患者的血小板數(shù)量一般正常，目前認(rèn)為出血傾向主要是由于體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制血小板的功能所致。（七）腎性貧血由各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生長(zhǎng)成素（EPO）產(chǎn)生不足或尿毒癥血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成與代謝而導(dǎo)致的貧血稱(chēng)腎性貧血。有關(guān)機(jī)制：1．出血雖不是引起腎性貧血的直接原因但可加重和促進(jìn)貧血的發(fā)生。2．EPO生成減少腎實(shí)質(zhì)破壞,骨髓紅系細(xì)胞生成減慢。3．骨髓造血功能抑制精胺、精脒、胍類(lèi)、PTH等在體內(nèi)可能通過(guò)破壞造血微環(huán)境而達(dá)到抑制骨髓造血功能。4．紅細(xì)胞壽命縮短

腎衰患者的紅細(xì)胞壽命只有正常人的一半。

主要原因是細(xì)胞外因素造成的：可能與某些物質(zhì)干擾了紅細(xì)胞膜上的Na泵功能，使紅細(xì)胞脆性增加。另外，紅細(xì)胞磷酸戊糖旁路代謝障礙，使NADPH生成減少，還原型谷胱甘肽減少，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。胍類(lèi)物質(zhì)可能是引起溶血的原因之一，鋁和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD），PTH也可增加細(xì)胞的滲透脆性，導(dǎo)致細(xì)胞膜穩(wěn)定性和完整性改變

5．鐵和葉酸的缺乏

①血小板功能障礙導(dǎo)致胃粘膜慢性出血，造成鐵的丟失；②血透時(shí)由于血漿殘留于透析膜以及透析器漏血；③頻繁抽血檢查。葉酸缺乏也多見(jiàn)于血透病人。第四節(jié)尿毒癥

尿毒癥是各種原因引起的急性和慢性腎功能衰竭的晚期，由于體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，以及代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)大量蓄積而引起一系列全身性自體中毒癥狀，稱(chēng)為尿毒癥（uremia）。

一、尿毒癥時(shí)的機(jī)能代謝改變

（一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ------尿毒癥的主要癥狀。表現(xiàn)為頭痛、頭昏、煩躁不安、理解力和記憶力減退等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)抑郁、嗜睡甚至昏迷，稱(chēng)為尿毒癥腦病。（二）消化系統(tǒng)癥狀------是尿毒癥患者最早、最突出的表現(xiàn)，常有食欲不振、厭食、惡心、嘔吐或腹瀉。（三）心血管系統(tǒng)癥狀 ------主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭和心律紊亂，晚期可出現(xiàn)尿毒癥心包炎。（四）呼吸系統(tǒng)癥狀 ------酸中毒時(shí)，患者可出現(xiàn)深而慢的酸中毒固有的庫(kù)氏呼吸（Kussmaul呼吸）。呼出氣可有氨臭味、可出現(xiàn)纖維性胸膜炎（五）皮膚癥狀------皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見(jiàn)的癥狀，可能與毒性物質(zhì)對(duì)皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激以及繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)而引起皮膚鈣沉積有關(guān)。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀

（七）免疫系統(tǒng)功能障礙------60%以上尿毒癥患者常有嚴(yán)重感染（八）代謝障礙 ------50%的病例伴有葡萄糖耐量降低,常負(fù)氮平衡，病人消瘦、惡病質(zhì)，血甘油三酯含量增高，出現(xiàn)高脂血癥。尿毒癥毒素來(lái)源---主要來(lái)源則是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物。分類(lèi)1.小分子毒素分子量小于500，如尿素、肌酐、胍類(lèi)、胺類(lèi)等。2.中分子毒素分子量500~~5000，正常代謝產(chǎn)物蓄積、細(xì)胞裂解產(chǎn)物等。3.大分子毒素體內(nèi)某些激素在血中濃度異常升高，如PTH、生長(zhǎng)激素等。慢性腎功能衰竭和尿毒癥的防治原則治療原發(fā)病飲食治療---緩解尿毒癥癥狀,延緩