胎膜早破護(hù)理個(gè)案

個(gè)案分享胎膜早破病人的護(hù)理xxx/時(shí)間：XX年XX月內(nèi)容提綱病例介紹護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)定義胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，是產(chǎn)科常見(jiàn)的分娩期并發(fā)癥，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2.7%～17.0%。胎膜早破對(duì)孕婦及胎兒都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，常可造成孕婦早產(chǎn)、宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染等，還可造成胎兒臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒早產(chǎn)、新生兒窒息甚至圍生兒死亡等。病因病因胎先露銜接不良下生殖道感染宮頸內(nèi)口松弛營(yíng)養(yǎng)因素機(jī)械性刺激病例介紹病史個(gè)人信息姓名：XXXX性別：女年齡：XX民族：XXX職業(yè)：工人出生地：XXX

入院診斷1.胎膜早破2.孕1產(chǎn)0，妊娠38+1周，頭位，單活胎主訴停經(jīng)38+1周，陰道流液兩小時(shí)入院既往史既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史及輸血史護(hù)理評(píng)估健康史,孕1產(chǎn)0，妊娠38+1周，孕婦無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流液，色中，無(wú)異味，無(wú)腹痛及陰道流血，遂急診入我院待產(chǎn)。孕期飲食、睡眠良好，大小便正常，體重增加14kg。身心狀況發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，脊柱四肢無(wú)畸形、運(yùn)動(dòng)自如。病人因突然陰道流血而感到少許焦慮，擔(dān)心胎兒安危以及自己的健康。相關(guān)檢查行入院查體以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查護(hù)理評(píng)估※生命體征：血壓：121/66mmHg、脈搏：78次/分、呼吸：18次/分、體溫36.6次/分※宮高腹圍：宮高30.4cm，腹圍104cm※骨盆外測(cè)量：25cm-27cm-20cm-9.0cm※微量血糖：5.2mmol/L※Barthel指數(shù)評(píng)定量表：100分,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC11.83×10^9/L）↑紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC（3.44×10^12/L）↓中性粒細(xì)胞總數(shù)NEU（10.14×10^9/L）↑中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)GRA%（85.7%）↑

淋巴細(xì)胞百分輔助檢查,數(shù)LYN%（10.2%）↓血紅蛋白HGB（102g/L）↓B超顯示：雙頂徑9.4cm，頭圍33.38cm，腹圍33.63cm肱骨徑5.9cm，股骨徑6.5cm，胎心率138次/分,最大羊水池深度3.3cm，羊水指數(shù)：11.6cm妊娠38+1，ROA，宮內(nèi)單活胎6.留置導(dǎo)尿，縮宮素注射液10iuIMBid，達(dá)肝素鈉注射液2500iu皮下注射Qd，蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml口服Bid治療Text

hereTexth

ereTexth

ere1.急查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)等,2.監(jiān)測(cè)血壓，胎心電子監(jiān)護(hù)NST了解胎兒宮內(nèi)情況,3.陰道檢查，肛門(mén)指檢，會(huì)陰抹洗Bid4.NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5gVDBid5.在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理診斷及目標(biāo)有胎兒受傷的危險(xiǎn)與早產(chǎn)及臍帶脫垂導(dǎo)致胎兒窘迫有關(guān)（首優(yōu)）有感染的危險(xiǎn)與胎膜破裂細(xì)菌容易入侵宮腔有關(guān)，疼痛與手術(shù)切口有關(guān)。焦慮與未知胎兒的預(yù)后和自己的安危有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1.病人無(wú)感染征象，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常2.胎兒順利出生，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生3.病人術(shù)后疼痛能得到緩解4.病人能描述自己的焦慮，并陳述心理舒適度有所增加護(hù)理措施有胎兒受傷的危險(xiǎn)1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導(dǎo)臥床休息，以左側(cè)臥位為主，盡量避免劇烈翻身和坐位或站立位。2.注意監(jiān)測(cè)胎心變化。3.行陰道檢查確定有無(wú)隱形臍帶脫垂，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，監(jiān)測(cè)胎膜、羊水性狀及量、有無(wú)陰道流血情況、宮縮、腹痛、宮頸擴(kuò)張、先露等，若有臍帶先露或脫垂,做好隨時(shí)結(jié)束分娩的準(zhǔn)備。有胎兒受傷的危險(xiǎn)(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數(shù)以降低感染風(fēng)險(xiǎn))。4.低流量吸氧：2L/min，預(yù)防缺氧。5.遵醫(yī)囑臨產(chǎn)前給予一級(jí)護(hù)理，按常規(guī)至少每1小時(shí)巡視患者一次，監(jiān)測(cè)患者病情變化。有感染的危險(xiǎn)1.一般護(hù)理：提供清潔、舒適的病房環(huán)境（溫度22-24度，濕度50-60%，協(xié)助擦汗、更衣、更換床單位）；及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、熱量和水分（鼓勵(lì)產(chǎn)婦在宮縮間歇期少量多次進(jìn)食高熱量、易消化、清淡飲食），以保證體力；指導(dǎo)產(chǎn)婦有尿時(shí)及時(shí)排尿(一般鼓勵(lì)2-4h排尿一次)等。2.保持外陰清潔，指導(dǎo)使用吸水性好的會(huì)陰墊墊于外陰，勤換會(huì)陰墊，保持清潔干燥（一般每4h指導(dǎo)更換一次會(huì)陰墊，或分泌物浸濕達(dá)2/3或以上時(shí)及時(shí)更換）。3.行會(huì)陰擦洗，每日2次。4.觀察生命體征（每4-6h測(cè)體溫、血壓1次，若發(fā)現(xiàn)有異常，酌情增加次數(shù)）及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（WBC、NEU等）。產(chǎn)后：1.注意密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是體溫前12小時(shí)每4小時(shí)/次，若體溫正常，改為每天4次。觀察產(chǎn)后陰道流血情況、惡露情況。2.做好會(huì)陰部護(hù)理,保持干燥清潔；指導(dǎo)會(huì)陰擦洗，每日2次；大便后用溫水清洗會(huì)陰。護(hù)理措施護(hù)理措施1.靜脈留置鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，2.當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、咳嗽、嘔吐、排便或其他增加腹部壓力的任意一個(gè)動(dòng)作時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者按住傷口的兩側(cè)，以免縫線出現(xiàn)斷裂。3.及時(shí)更換傷口敷藥，檢查傷口的愈合情況并做相應(yīng)處理。傷口拆線后應(yīng)使用紗布覆蓋至少3d后才能進(jìn)行淋浴。焦慮1、評(píng)估產(chǎn)婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦表達(dá)自己的情感，說(shuō)出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染，但只要積極配合治療和護(hù)理，這種可能就會(huì)減少。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽(tīng)音樂(lè)、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵(lì)孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。4、根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)向孕婦提供胎兒在宮內(nèi)健康信息，以減少其焦慮、緊張的情緒。疼痛Tex

thereTex

thereTex

thereTex

there護(hù)理評(píng)價(jià)4.產(chǎn)婦平安順利分娩，出院時(shí)無(wú)感染等并發(fā)癥1.產(chǎn)婦術(shù)后疼痛得到緩解2.產(chǎn)婦焦慮減輕，心理舒適度增加3.新生兒健康出生，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生總結(jié)胎膜早破發(fā)生后，可引起早產(chǎn)和臍帶脫垂，增加了圍生兒病死率、宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率。如果及時(shí)實(shí)施護(hù)理要點(diǎn)，可以達(dá)到預(yù)防早產(chǎn)和臍帶脫垂，避免宮內(nèi)感染的目的，因此護(hù)士應(yīng)做好孕期宣教，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎膜早破，采取及時(shí)有效的護(hù)理和治療措施，提高妊娠成功率，降低新生兒病死率。參考文獻(xiàn)[1].50例剖腹產(chǎn)患者術(shù)后護(hù)理分析.中外醫(yī)療,:第154-156頁(yè).[2]導(dǎo)致未足月胎膜早破的高危因素及護(hù)理措施分析.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,:第83-84頁(yè).[3,胎膜早破的臨床觀察和護(hù)理要點(diǎn).吉林醫(yī)學(xué),:第7489-7490頁(yè).[4].,胎膜早破的預(yù)防及護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南,:第309-310頁(yè).

個(gè)案分享胎膜早破病人的護(hù)理XXX時(shí)間：XX年XX月XXX心肌梗塞個(gè)案護(hù)理心內(nèi)科：xxx

202X年X月病例入院診斷：中醫(yī)診斷主?。褐靼Y：真心痛寒凝血瘀西醫(yī)診斷：①冠心病，急性心肌梗塞，竇性心動(dòng)過(guò)緩，泵功能1級(jí)②糖尿病？③慢性腎功能不全？病例患者：XXX，男，70歲，于202X-XX-XX入院。入院4小時(shí)前出現(xiàn)突發(fā)胸悶、伴呼吸困難，頭暈。無(wú)明顯胸痛，無(wú)放射痛，伴大汗淋漓，間中黑蒙，前來(lái)我院就醫(yī)，入院癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，胸悶，呼吸困難，伴頭暈、心悸。HR：49次/分。立即給予中流量吸氧，心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，竇性心動(dòng)過(guò)緩。以“急性冠脈綜合征？竇性心動(dòng)過(guò)緩，泵功能1級(jí)”收治入住心內(nèi)科病房。入院之初患者心臟病常規(guī)護(hù)理、西醫(yī)予配合強(qiáng)化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗焦慮藥物治療。中醫(yī)予溫經(jīng)散寒，活血化瘀通脈為治法。患者目前狀況穩(wěn)定，心理狀況良好。診療計(jì)劃遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床休息，記24小時(shí)尿量，持續(xù)中流量吸氧。202X-XX-XX靜脈治療藥物口服藥物血塞通波立維拜阿司匹林參附阿托伐他汀鈣阿普唑侖環(huán)磷腺苷硝酸甘油皮下注射：低分子肝素鈣目前治療異常檢查血液檢查：1.心肌肌鈣蛋白：0.02ug/L2.

BNP:111pg/ml3.

CK-MB：53.9u/L4.肌酐：145umol/L復(fù)查：心肌肌鈣蛋白：17.87ug/LCK-MB：253.6u/L異常檢查心肌梗死的定義心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心臟血管分布圖三個(gè)心肌標(biāo)志物應(yīng)用比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用建議CK-MB肌酸激酶同工酶1.快速，廉價(jià)2.能檢測(cè)早期梗塞再形成1.特異性低2.在心肌梗死早早期(6小時(shí)內(nèi))種晚期(36小時(shí)后)對(duì)微小損傷靈敏度低以前的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍然有意義，漸漸被肌鈣蛋白取代Myo肌紅蛋白1.高靈敏度2.可用于檢測(cè)心肌梗死3.能夠檢測(cè)再灌注4.用于排除心肌梗死1.特異性低2.窗口期短，很快恢復(fù)正常對(duì)早早期心肌梗死(3-6小時(shí))診斷尤其重要TnT肌鈣蛋白T1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效工具2.高靈敏度和特異性3.能夠檢測(cè)一周內(nèi)發(fā)生的心肌梗死4.用于治療方案選擇5.能夠檢測(cè)再灌注1.在心肌梗死早早期靈敏度低，8-12小時(shí)內(nèi)如果陰性則需要反復(fù)測(cè)試2.無(wú)法檢測(cè)后期梗塞再形成1.可以單獨(dú)連續(xù)測(cè)試，作為有效診斷NSTEMI(包括微小損傷)的工具2.新的AMIi診斷”金標(biāo)準(zhǔn)"心電圖變化護(hù)理問(wèn)題1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)5.知識(shí)缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識(shí)有關(guān)目前存在的護(hù)理問(wèn)題：可能存在的護(hù)理問(wèn)題：1.有便秘的危險(xiǎn)2.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常護(hù)理措施1.情緒改變：焦慮-擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)各種導(dǎo)管監(jiān)護(hù)等更給患者帶來(lái)了不便，在使用抗焦慮的藥物同時(shí)要與患者及家屬及時(shí)溝通耐心的向患者解釋病情，以減輕患者的緊張情緒護(hù)理操作時(shí)應(yīng)盡量做到輕柔，并有計(jì)劃的安排，集中護(hù)理，減少操作時(shí)給病人帶來(lái)的影響積極爭(zhēng)取家屬理解配合，給患者以心理支持，尋求到心理寄托鼓勵(lì)和幫助他們重新安排自己的生活，從多方面培養(yǎng)生活興趣和愛(ài)好護(hù)理措施2.疼痛：胸悶-與心肌缺血壞死有關(guān)休息，起病24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要吸氧2-4L/分持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)胸悶是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松護(hù)理措施3.活動(dòng)無(wú)耐力-與胸悶不適，心肌的供氧失調(diào)有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息入院后第1周讓該名患者盡量減少體力活動(dòng)，靜臥休息，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行一切日常護(hù)理活動(dòng)急性心肌梗死患者心情易于激動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常，應(yīng)嚴(yán)禁親友探望根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)護(hù)理措施4.心輸出量減少-與心肌的損傷、缺血、壞死有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)，協(xié)助病人生活護(hù)理病室保持安靜、舒適，有計(jì)劃地集中地實(shí)施護(hù)理，減少對(duì)患者的刺激持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等變化，密切觀察心率、心律、心功能級(jí)血流動(dòng)力學(xué)的變化。遵醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的心肌酶譜等血樣的采集并安排及時(shí)送檢詢問(wèn)患者有無(wú)心悸、胸悶、胸痛、氣短、氣促、乏力、頭暈等不適向患者解釋急性期臥床休息的必要性，可減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量、限制或縮小心梗范圍嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速，準(zhǔn)確記錄出入液量，備好急救器械和藥品護(hù)理措施5.知識(shí)缺乏-與缺乏與疾病相關(guān)性的知識(shí)有關(guān)住院期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度的體力活動(dòng)，實(shí)施健康宣教，為患者及家屬提供心理-社會(huì)支持并共同制定出院計(jì)劃等恢復(fù)期為8-12周，鼓勵(lì)患者逐步增加體力活動(dòng)，繼續(xù)接受健康教育，提供進(jìn)一步心理-社會(huì)支持督促患者檢查進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以進(jìn)一步恢復(fù)并保持體力及心功能，從而提高生活質(zhì)量護(hù)理措施6.有便秘的危險(xiǎn)評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如乳果糖口服液、果導(dǎo)等，遵醫(yī)囑予中藥貼敷神闕穴、氣海、足三里、中脘護(hù)理措施7.潛在并發(fā)癥：出血、心律失常持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、心肌梗死等急性期并發(fā)癥，定期檢測(cè)血小板、出凝血時(shí)間的變化