常見腦血管病的診斷和治療-課件

第六章

常見腦血管病的診斷和治療常見腦血管病的診斷和治療-短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治建議常見腦血管病的診斷和治療-短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶常見腦血管病的診斷和治療-需重視TIA的診治TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達(dá)24%～29%

，高達(dá)7倍之多常見腦血管病的診斷和治療-TIA的發(fā)病機(jī)制1.微栓子學(xué)說(shuō)；2.在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。

常見腦血管病的診斷和治療-TIA的診斷臨床特點(diǎn)年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布常見腦血管病的診斷和治療-TIA的臨床癥狀

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀常見腦血管病的診斷和治療-TIA輔助檢查臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需個(gè)體化頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查超聲檢查腦血管造影其他常見腦血管病的診斷和治療-TIA的鑒別診斷鑒別診斷局限性癲癇、復(fù)雜性偏頭痛、眩暈、暈厥、低血糖以及低血壓等常見腦血管病的診斷和治療-治療TIA是卒中的高危因素需對(duì)其積極進(jìn)行治療整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化TIA的主要治療措施控制危險(xiǎn)因素藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療常見腦血管病的診斷和治療-抗血小板聚集藥物已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時(shí)，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物常見腦血管病的診斷和治療-抗凝藥物現(xiàn)狀目前尚無(wú)有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療但臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療常見腦血管病的診斷和治療-降纖藥物的治療建議TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療常見腦血管病的診斷和治療-CEA和PTA治療CEA反復(fù)發(fā)作性（在4個(gè)月內(nèi)）的大腦半球或視網(wǎng)膜短暫性缺血發(fā)作（TIA），或輕度無(wú)殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞70%者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者：（1）有癥狀的一側(cè)先手術(shù)；（2）癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變先手術(shù)。PTA頸動(dòng)脈狹窄>70％，有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；或少數(shù)頸動(dòng)脈狹窄＜70%，但出現(xiàn)明顯的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，有條件的醫(yī)院也可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。椎動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證。常見腦血管病的診斷和治療-

腦梗死的診治建議常見腦血管病的診斷和治療-腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)\治重點(diǎn)在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要常見腦血管病的診斷和治療-臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。常見腦血管病的診斷和治療-影像學(xué)檢查（1）CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象MRI、MRA常規(guī)掃描對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?/p>

常見腦血管病的診斷和治療-影像學(xué)檢查（2）TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究常見腦血管病的診斷和治療-OCSP分型及治療原則TACIPACIPOCILACI常見腦血管病的診斷和治療-分型（1）：TACI及其治療原則抗腦水腫降顱壓時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無(wú)法控制者需行去骨瓣減壓術(shù)常見腦血管病的診斷和治療-分型(2)：PACI及其治療原則時(shí)窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理。常見腦血管病的診斷和治療-分型(3)：POCI及其治療原則臨床癥狀和病灶大小可不一致尤需警惕意識(shí)變化和是否進(jìn)展部分病例溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，適應(yīng)證可放寬中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后顱凹去骨瓣減壓術(shù)常見腦血管病的診斷和治療-分型(4)：LACI及其治療原則緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和有指征時(shí)擴(kuò)容升壓常見腦血管病的診斷和治療-腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療方案在內(nèi)科支持治療基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1~2周），恢復(fù)期（2～6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后），重點(diǎn)是急性期的分型治療在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療常見腦血管病的診斷和治療-影像結(jié)構(gòu)分型及治療原則大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上治療上建議抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓。中梗塞：梗塞小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm建議時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理。小梗塞：梗塞面積在1.6～3cm之間建議緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和必要時(shí)擴(kuò)容升壓。腔隙梗塞：1.5cm以下建議改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時(shí)降壓要慎重、緩和。常見腦血管病的診斷和治療-OCSP影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征病灶大小、部位、血供分型目的不依靠陽(yáng)性影像結(jié)果即可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后尤其是溶栓復(fù)流參考影像結(jié)果判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療尤其是脫水降顱壓應(yīng)用時(shí)間影像檢出病灶前，尤其是超急性期影像檢出病灶后TACI完全MCA綜合征多為大梗死PACI沒有TACI廣泛多為中、小梗死，但也可為大梗死和LACIPOCI椎基動(dòng)脈綜合征居幕下，可為大、中、小、腔梗LACI腔隙綜合征多為L(zhǎng)ACI，但也可是中、小梗死OCSP和影像結(jié)構(gòu)分型的區(qū)別聯(lián)系常見腦血管病的診斷和治療-超急性及急性期治療方案針對(duì)卒中灶改善腦血液循環(huán)腦保護(hù)脫水降顱壓控制血糖康復(fù)治療、護(hù)理治療血管內(nèi)治療手術(shù)治療?？萍毙圆l(fā)癥處理內(nèi)科綜合、病因治療改善腦血循環(huán)血壓管理溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容升壓其他：促進(jìn)缺血區(qū)微循環(huán)建立;中藥制劑等常見腦血管病的診斷和治療-溶栓（1）梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時(shí)間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國(guó)FDA及歐洲國(guó)家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用“九五”攻關(guān)，對(duì)腦CT無(wú)明顯低密度改變、意識(shí)清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限常見腦血管病的診斷和治療-UK最早發(fā)現(xiàn)纖溶酶原激活物腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶雙鏈結(jié)構(gòu)半衰期：14±6mins對(duì)纖維蛋白非特異性作用溶栓效果確切、價(jià)格便宜有引起出血的可能我國(guó)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多r-tPA第二代溶栓藥黑色素瘤細(xì)胞株cDNA重組單鏈結(jié)構(gòu)半衰期：8mins對(duì)纖維蛋白特異性作用不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)溶栓效果優(yōu)于UK但癥狀性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%常用藥物（2）UK尚需行更大樣本的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步提高療效和安全性常見腦血管病的診斷和治療-溶栓適應(yīng)證（3）①年齡18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。常見腦血管病的診斷和治療-溶栓禁忌證（4）①既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作常見腦血管病的診斷和治療-溶栓藥物治療方法（5）尿激酶100萬(wàn)IU~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完常見腦血管病的診斷和治療-溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。常見腦血管病的診斷和治療-溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。⑥溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50～150mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。

常見腦血管病的診斷和治療-溶栓治療建議（6）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋?dòng)脈血栓形溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。常見腦血管病的診斷和治療-降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者常見腦血管病的診斷和治療-巴曲酶國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。降纖治療常見腦血管病的診斷和治療-

降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。降纖治療：常見腦血管病的診斷和治療-降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證常見腦血管病的診斷和治療-抗凝治療抗凝目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)現(xiàn)狀急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議目前多用低分子肝素口服抗凝藥密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間相應(yīng)調(diào)整劑量常見腦血管病的診斷和治療-抗凝治療建議一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑溶栓治療者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。常見腦血管病的診斷和治療-抗血小板治療建議（1）已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果兩個(gè)大型研究(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的常見腦血管病的診斷和治療-抗血小板治療建議（2）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量常見腦血管病的診斷和治療-早期擴(kuò)容升壓（1）改善灌注壓個(gè)體化尤適用于：分水嶺性相對(duì)、絕對(duì)血容量不足要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心肌缺血心衰肺水腫腦出血高血壓腦病加重腦水腫目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后常見腦血管病的診斷和治療-其他：中藥制劑治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用臨床經(jīng)驗(yàn)其顯示對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)后有幫助但至今尚缺乏高質(zhì)量的RCT證據(jù)常見腦血管病的診斷和治療-腦保護(hù)治療溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護(hù)是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究。常見腦血管病的診斷和治療-腦保護(hù)治療理論基礎(chǔ)和現(xiàn)狀惡性級(jí)聯(lián)過(guò)程（缺血瀑布）和再灌注損傷理論上通過(guò)藥物、亞低溫等手段,阻斷導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死的不同機(jī)制,可延長(zhǎng)治療時(shí)窗,增強(qiáng)腦細(xì)胞生存能力,促進(jìn)后期神經(jīng)功能恢復(fù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效尚未證實(shí)理論和臨床不一致，未能推薦在臨床應(yīng)用目前臨床多選用無(wú)明顯副作用的、可改善代謝的能量制劑（如CDP)常見腦血管病的診斷和治療-臨床未證實(shí)有效的腦保護(hù)治療鈣通道阻滯劑Nimodipine，尼莫地平flunarizine,氟桂利嗪

NMDA受體拮抗劑

aptiganel，阿替加奈YM-90K,GABA

增效劑clomethiazole,氯美噻唑甘氨酸拮抗劑gavestinel谷氨酸拮抗劑selfotel,賽福太Lubeluzole，蘆貝魯唑防止細(xì)胞外谷氨酸增加，阻斷激活的NO通路Citicoline神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂常見腦血管病的診斷和治療-目前臨床試驗(yàn)有效的腦保護(hù)治療鎂鹽脂質(zhì)過(guò)氧化抑止劑抗自由基Tirilazadmesylate，甲磺酸替拉扎特※Enlimomab，恩莫單抗▲非藥物性亞低溫▲

EurNeurol.1998;40:78–83※Stroke.2000;32:2257–2265常見腦血管病的診斷和治療-有效腦保護(hù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)缺血半暗帶是治療的目標(biāo)確定有無(wú)缺血半暗帶腦保護(hù)窗內(nèi)應(yīng)用（缺血半暗帶尚未消失前）確切有效的腦保護(hù)劑研發(fā)新藥規(guī)范動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)（美卒中治療開發(fā)圓桌會(huì)議）且達(dá)到有效血藥濃度要到達(dá)靶目標(biāo)恢復(fù)血流（改善腦血循環(huán)的一系列措施）改進(jìn)藥物的BBB通透性（納米技術(shù)、蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)等）探討靶向性強(qiáng)的中樞給藥途徑等常見腦血管病的診斷和治療-開顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血對(duì)于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，可能有一定療效其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)論建議腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù)常見腦血管病的診斷和治療-動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTA）適應(yīng)證1、有癥狀的老年（≥75歲）患者，伴有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險(xiǎn)2、進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；配合溶栓治療常見腦血管病的診斷和治療-頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）建議（1）對(duì)于有或無(wú)癥狀，單側(cè)的重度頸動(dòng)脈狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評(píng)估雙側(cè)頸A血流狀況（2）不推薦對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行24小時(shí)內(nèi)的緊急CEA治療常見腦血管病的診斷和治療-腦出血的診治建議發(fā)病率60～80/10萬(wàn)占急性腦血管病的30％常見腦血管病的診斷和治療-診斷臨床特點(diǎn)：突然起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀輔助檢查：影像學(xué)頭顱CT：CT值75～80Hu，首選；頭顱MRI：能更準(zhǔn)確顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)鑒別瘤卒中、發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤有幫助；DSA：中青年非高血壓腦出血或CT和MRI疑有血管異常時(shí)血液檢查：WBC

、血糖腰穿：無(wú)條件或不能進(jìn)行頭部CT掃描者常見腦血管病的診斷和治療-各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)：殼核出血：50%～60%，出血常波及內(nèi)囊丘腦出血：20%腦干出血：10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦、延髓出血小腦出血：10%腦葉出血：5%～10%，額、頂、顳、枕葉出血腦室出血：3%～5%常見腦血管病的診斷和治療-腦出血的病因高血壓性腦出血腦血管畸形出血腦淀粉樣血管病溶栓治療所致腦出血抗凝治療所致腦出血瘤卒中常見腦血管病的診斷和治療-腦出血的治療急性期腦出血的內(nèi)科治療一般治療：一般臥床休息2～4周；保持呼吸道通暢；必要時(shí)吸氧、鼻飼、防治感染及對(duì)癥治療常見腦血管病的診斷和治療-調(diào)控血壓急性腦出血時(shí)血壓多更高，與急性高顱壓有關(guān)，屬反射性高血壓。在脫水降顱壓的同時(shí)，根據(jù)血壓程度進(jìn)行不同處理。

血壓≥200/110mmHg時(shí)，在脫水治療的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于病前基礎(chǔ)水平或在180/105mmHg左右為宜。

收縮壓在170～200mmHg或舒張壓在100～110mmHg之間，不急于降血壓，可通過(guò)脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理

收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg，不需降血壓治療，僅通過(guò)降顱內(nèi)壓即可達(dá)到降血壓效果.

腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍。血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。常見腦血管病的診斷和治療-降低顱內(nèi)壓：甘露醇、速尿、甘油果糖等止血藥物：一般不用，用于凝血功能障礙者，用1周亞低溫治療康復(fù)治療常見腦血管病的診斷和治療-手術(shù)治療：

哪些需手術(shù)、手術(shù)方法及手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論目的：盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命、降低致殘率方法：去骨瓣減壓術(shù)：創(chuàng)傷較大小骨窗開顱血腫清除術(shù)：對(duì)皮質(zhì)下、殼核及小腦出血均適用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)：簡(jiǎn)單、方便、易行鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)：對(duì)腦組織損傷較大，基本不用內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)：少數(shù)醫(yī)院試行常見腦血管病的診斷和治療-建議1.既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。2.根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：

基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。常見腦血管病的診斷和治療-②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外,宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。3.內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心處理（詳見第九章）常見腦血管病的診斷和治療-蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治建議常見腦血管病的診斷和治療-診斷

臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點(diǎn)：起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等臨床分級(jí)一般采用Hunt和Hess分級(jí)法動(dòng)脈瘤性SAH進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后GSC和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的WFNS分級(jí)也廣泛應(yīng)用于臨床發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等常見腦血管病的診斷和治療-輔助檢查頭顱CT是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等腦脊液檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH常見腦血管病的診斷和治療-輔助檢查頭顱CT腦脊液檢查DSACTA和MRATCD動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)常見腦血管病的診斷和治療-腦血管影像學(xué)檢查DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后檢查時(shí)機(jī)但由于血管造影有可能加重神經(jīng)功能損害因此造影宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜CTA和MRA是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法主要用于有動(dòng)脈瘤或破裂先兆者的篩查動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者常見腦血管病的診斷和治療-一般處理及對(duì)癥治療監(jiān)護(hù)治療降低顱內(nèi)壓糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂對(duì)癥治療加強(qiáng)護(hù)理

對(duì)癥治療煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉常見腦血管病的診斷和治療-防治再出血安靜休息絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激

調(diào)控血壓去除疼痛等誘因后，如平均動(dòng)脈壓>105mmHg或收縮壓>180mmHg，可血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使降壓，穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八匠＿x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。抗纖溶藥物抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞發(fā)生率建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用外科手術(shù)動(dòng)脈瘤性SAH（Hunt和HessⅢ級(jí)以下）早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞常見腦血管病的診斷和治療-防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血維持正常血壓和血容量早期使用尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用CSF置換術(shù)在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)常見腦血管病的診斷和治療-防治腦積水藥物治療輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CSF分流術(shù)常見腦血管病的診斷和治療-病變血管的處理血管內(nèi)治療近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈外科手術(shù)動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和HessⅢ級(jí)以下多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10—14天）。AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。

立體定向放射：小型AVM或栓塞或手術(shù)治療后殘余病變。常見腦血管病的診斷和治療-SAH診治建議有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，盡早查明病因，進(jìn)行治療診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等臨床表現(xiàn)典型，而CT無(wú)出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)缺血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來(lái)考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療常見腦血管病的診斷和治療-腦靜脈系統(tǒng)血栓形成診治建議常見腦血管病的診斷和治療-顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病分類依病變的性質(zhì)可分為感染性和非感染性，根據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成以往對(duì)本病存在較多的誤診、漏診隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT、MRI和MRV的臨床應(yīng)用，為及時(shí)正確診斷提供了無(wú)創(chuàng)且可靠的檢查手段常見腦血管病的診斷和治療-顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部位等，與腦動(dòng)脈血栓形成相比較，有如下臨床特點(diǎn)起病形式多種病情病程多變臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除海綿竇血栓形成外均缺乏特征性?？杀憩F(xiàn)為：?jiǎn)渭冿B內(nèi)壓增高伴或不伴有顱內(nèi)高壓的局灶性腦功能受累以意識(shí)障礙為主頗似亞急性彌漫性腦病對(duì)本病存在較多的誤診、漏診常見腦血管病的診斷和治療-輔助檢查對(duì)臨床疑似病例宜及時(shí)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以期盡早確診CT、MRI、DSA、MRV等其他檢查血液和腦脊液檢查凝血機(jī)制非感染性血栓形成者尚應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W篩查等也有約20%的病例一時(shí)難以查出確切病因者，需追蹤隨訪常見腦血管病的診斷和治療-神經(jīng)影像學(xué)檢查（1）CT掃描通常為診斷本病的首選影像學(xué)方法，具有特異性征象“束帶征”、“高密度三角征”、“Detal征”，還可以明確顯示靜脈竇血栓的伴隨征像，結(jié)合臨床體征可擬診本病但是通常不能確診靜脈竇血栓形成；特異性征象出現(xiàn)率低，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生難以識(shí)別CT對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷幫助有限腦血管造影可顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍，以及靜脈異?；亓骱痛鷥斞h(huán)的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用