病歷檔案管理制度

病歷檔案管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院的病歷檔案管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，本制度訂立。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室和相關(guān)部門。第三條病歷檔案是醫(yī)院對患者診療過程和結(jié)果進行記錄的緊要構(gòu)成部分，是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)評價、醫(yī)療爭議處理和醫(yī)學教育等的緊要依據(jù)。第四條病歷檔案管理工作應(yīng)遵從法律法規(guī)、保護患者隱私、確保數(shù)據(jù)的真實準確和完整性、保密性及信息安全。第五條病歷檔案管理部門是醫(yī)院病歷檔案管理的具體負責單位。第二章病歷檔案的建立與歸檔第六條患者在本醫(yī)院就診時，醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定的格式、要求和流程填寫病歷。第七條病歷應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、治療執(zhí)行情況、隨訪記錄等內(nèi)容。第八條病歷的紙質(zhì)和電子版均被視為有效的病歷。第九條醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷歸檔制度，確保病歷及時歸檔，并設(shè)置特地的病歷歸檔室。第十條病歷歸檔應(yīng)依照科室、患者、病種等分類進行，并采用編號和索引方式，以方便查找和管理。第三章病歷檔案的保管與借閱第十一條紙質(zhì)病歷應(yīng)采取防潮、防火、防蟲等措施進行保管，存檔時間不得少于30年；同時建立電子檔案備份，確保數(shù)據(jù)安全性。第十二條病歷借閱需持相關(guān)工作證件，經(jīng)過授權(quán)并登記后方可借閱，并在規(guī)定的時間內(nèi)歸還。第十三條病歷借閱應(yīng)充分敬重患者隱私權(quán)，借閱人員不得隨便加注、刪除或竄改病歷內(nèi)容。第十四條對于病歷被錯誤歸檔、借用、遺失等情況，應(yīng)及時報告至病歷檔案管理部門，并進行相應(yīng)的調(diào)查和處理。第十五條醫(yī)院可以依據(jù)法律法規(guī)的要求，供應(yīng)病歷檔案復印、借閱等服務(wù)，但需確保授權(quán)和患者隱私的保護。第四章病歷檔案的銷毀與轉(zhuǎn)移第十六條醫(yī)院應(yīng)訂立病歷檔案的銷毀和轉(zhuǎn)移規(guī)定，并嚴格按規(guī)定執(zhí)行。第十七條病歷檔案的銷毀應(yīng)滿足以下條件：病歷保管期滿；患者死亡滿10年；經(jīng)復核為重復建卡或虛假病歷。第十八條病歷檔案的銷毀應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門和病歷檔案管理部門共同參加，確保程序合規(guī)、環(huán)節(jié)完整，并形成相應(yīng)的銷毀記錄。第十九條病歷檔案發(fā)生轉(zhuǎn)移時，應(yīng)及時辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，并在原醫(yī)院和接收單位進行相關(guān)信息的備案。第五章病歷檔案的安全與保密第二十條病歷檔案管理部門應(yīng)建立完善的病歷檔案安全保密制度，確保醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)的安全性和保密性。第二十一條病歷檔案應(yīng)進行定期的安全備份，同時應(yīng)加強信息安全防護，確保數(shù)據(jù)不被非法竄改、竊取或病毒感染。第二十二條病歷檔案管理部門和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽署保密協(xié)議，并接受保密培訓，嚴格履行保密責任。第二十三條對于違反本制度的行為，一經(jīng)查實，將依法依紀予以矯正，對涉嫌違法犯罪者將移交司法機關(guān)處理。第六章附則第二十四條本制度由醫(yī)院病歷檔案管理部門負責解釋。對于本制度的修訂，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門討論通過，并向全院公布。第二十五條本制度