外科學課件(廣中醫(yī))

無菌術（預防措施：針對微生物及感染途徑）

滅菌/消毒概念

滅菌（物理）一一殺滅一切活的微生物，包括芽抱。

消毒（化學）一一抗菌殺滅病原微生物和有害微生物，不要求殺滅所有微生物

操作方法：高壓蒸汽滅菌法/煮沸滅菌法

高壓蒸汽滅菌法:應用最多。適用范圍：大多數(shù)醫(yī)用護品：手術器械，消毒衣巾及布類敷料。

滅菌效果（外包指示帶出現(xiàn)黑色條紋），已滅菌的物品注明有效日期，一般為兩周。

煮沸法:適用金屬器械、玻璃制品、橡膠類。一般15-20min,帶芽徇lh

病人手術區(qū)準備：手術區(qū)消毒、切口周圍15cm、清潔中心-外，感染傷口，肛門手術，外

-內(nèi)。鋪巾原則：不潔區(qū)-最后近操作者區(qū)；手術區(qū)向外移（先鋪相對不潔區(qū)（下腹，會陰

部），最后鋪靠近操作者的一側，用布巾鉗夾住夾角，防止移動。如位置不準確，由手術區(qū)

向外移，不可由外向內(nèi)。）

無菌原則：手術人員與無菌器械臺保持30cm

體液和酸堿平衡失調

概述：體液：成分是水和電解質，分為細胞內(nèi)液（骨骼肌）、細胞外液（無功能性：腦脊液、

關節(jié)液、消化液）；離子成分：外：Na+CI-,HCO3-,蛋白質；內(nèi)：K+,Mg+,HPO4-,蛋

白質。正常血漿滲透壓：290—310；體液滲透壓：下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿系統(tǒng)；血容量：

腎素-醛固酮系統(tǒng)。酸堿調節(jié)：肺的呼吸,腎的排泄,體液緩沖系統(tǒng)（HCO3-/H2CO3）

各型缺水（等滲性脫水、高滲性脫水、低滲性脫水）臨床表現(xiàn)、細胞改變和鉀（低血鉀、高

鉀血癥）范圍、治療

1.等滲性缺水：外科最易發(fā)生；等比水鈉丟失；Na正常。滲透壓正常，外液減少：臨床表

現(xiàn)：舌干，少尿，口不渴（典型病證腸瘦，臨床表現(xiàn)舌干燥，口不渴。（臨床表現(xiàn)：惡心、

厭食、乏力、少尿、但不口渴；舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥；脈搏細速、血壓不穩(wěn)、甚

至休克。）；原則：處理原發(fā)??；靜脈滴注平衡溶液或等滲鹽水；

2.低滲性缺水：失鈉多于水；Na低于正常范圍。滲透壓低。臨床表現(xiàn)：神志差，不渴；原

則：處理原發(fā)病，輸注含鈉溶液或高滲鹽水。原則：解除病因；滴注5%葡萄糖溶液或低滲

鹽水

3.高滲性缺水：失水多于鈉；Na高于正常范圍。滲透壓高，內(nèi)外液均減少。臨床表現(xiàn)：口

渴

正常血鉀濃度：3.5—5.5

低鉀血癥是指血鉀濃度低于3.5mmol/L。

低鉀血癥治療？原則：處理原發(fā)?。混o脈補充氯化鉀

1.分次補鉀，邊補邊觀察；靜脈補鉀要注意濃度＜40mmol/L（＜0.3%）和速度＜20mmol/h,

尿量＞40ml/h再補鉀。（濃度、速度、尿量）；能口服則不靜注，禁靜推；選用10%氯化鉀

低鉀血癥，堿中毒時，腎小管排鉀降低而排氫增多，尿呈酸性，稱反常性酸性尿。

高鉀血癥是指血鉀濃度超過5.5mmol/L,

高鉀血癥時如何治療？（停鉀、降鉀）

答：1、停用一切含鉀的藥物或溶液。2、降低血鉀濃度。主要措施有：①促使鉀進入細胞

內(nèi)，如輸注碳酸氫鈉溶液、輸注葡萄糖和胰島素溶液等；10%葡萄酸鈣100+11.2%乳酸鈉50+25%

葡萄糖溶液400（腎功不全）②應用陽離子交換樹脂：③透析療法④對抗心律失常。靜脈

注射10%葡萄糖酸鈣等。

代謝性酸中毒（重點）

主要病因有哪些？（產(chǎn)酸丟堿腎不全）

答：①堿性物質丟失過多，見于腹瀉、腸瘞、膽瘦等；②酸性物質產(chǎn)生過多，如休克、心搏

驟停、糖尿病等；③腎功能不全

臨床表現(xiàn)：呼吸深快，呼出氣帶有酮味。面頰潮紅，心率快。

診斷：病史（腹瀉、休克），呼吸深快，血氣分析/二氧化碳結合力測定

治療:病因治療,輕癥輔以補液補水糾正；重癥輸液和堿劑治療（5%碳酸氫鈉首次100-250ml,

2-4小時復查動脈血氣分析及血漿電解質濃度，邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒）；防治低

鈣血癥和低鉀血癥。

呼酸、呼堿概念

呼酸是指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的C02,以致血液PC02增高,

引起高碳酸血癥

呼堿是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成C02排出過多，以致PC02降低，最終引起低碳酸血

癥，血PH值升高

1.簡述代謝酸中毒的病因和臨床表現(xiàn)。（第5章體液與營養(yǎng)代謝第1節(jié)重點問題解決）

②病因：A堿性物質丟失過多；B酸性物質過多；C腎功能不全。（1分）

②臨床表現(xiàn)（3分）：輕度代謝性酸中毒可無明顯癥狀。重癥病人可有疲乏、眩暈、嗜睡，

可有感覺遲鈍或煩躁。呼吸變得又深又快，頻率可達40-50次/分，呼吸肌收縮明顯,

呼出氣帶有酮味。病人面頰潮紅，心率加快，血壓常偏低?？沙霈F(xiàn)腱反射減弱或消失、

神志不清或昏迷。常伴有缺水癥狀。

三、輸血

輸血的適應證包括大量失血、貧血或低蛋白血癥、重癥感染和凝血異常。

Hb＞100g/L,不需要輸血，70-100g/L,具體情況具體分析，＜70g/L,輸入濃縮紅細胞

輸血并發(fā)癥（理解）

答：①發(fā)熱反應（原因：1.免疫反應〈多次輸血和經(jīng)產(chǎn)婦，輸注洗滌紅細胞＞2.致熱源3細菌

污染和溶血）；②過敏反應；③溶血反應〈嚴重并發(fā)癥，身體酸痛，血紅蛋白尿〉；④細菌污

染反應；⑤循環(huán)超負荷〈輸血過快過量-心衰肺水腫〉；⑥疾病傳播；⑦輸血相關的急性肺損

傷；⑧輸血相關性移植物抗宿主病；⑨免疫抑制；⑩大量輸血的影響，如低體溫、堿中毒、

低鈣血癥、高血鉀、凝血異常等

四、休克

休克分類？

答：①低血容量性休克；②感染性休克；③心源性休克；④神經(jīng)性休克；⑤過敏性休克。

外科常見：低血容量性（失血性休克）、感染性休克

監(jiān)測（一般、特殊）

休克的一般監(jiān)測指標？（精神/皮膚/脈率/血壓/尿量）

答：①精神狀態(tài)，是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映；②皮膚溫度、色澤，是體表灌

流情況的標志；③血壓；④脈率；⑤尿量，是反映腎血液灌注情況的有用指標。

休克的特殊監(jiān)測指標有哪些？

答：①中心靜脈壓CVP（血容量與右心房5-12）；②肺毛細血管楔壓PCWP（肺靜脈，左心

房，左心室10-22）；③心排血量CO和心臟指數(shù)CI；④動脈血氣分析PaCO2：80-100；⑤動

脈血乳酸測定；⑥DIC的監(jiān)測；⑦PH的監(jiān)測。

失血性休克：失血超過四名;治療：補充血容量，處理原發(fā)病，制止出血

感染性休克：內(nèi)毒素性休克；全身炎癥反應綜合征SIRS：（1）體溫＞38或＜36（2）心率＞90

（3）呼吸急促＞20次或多度通氣,PaCO3＜32.3mmHg（4）白細胞細數(shù)＞12*10/\9或＜4*10八

9,或未成熟白細胞＞10%；治療：首先原因治療；原則是未糾正時治療休克同時治療感染

五、麻醉

全麻、局麻概念

全麻：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神

志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度肌肉松弛。

局麻：暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉

局部麻醉的方法：表面麻醉（黏膜表面，丁卡因/利多卡因），局部浸潤麻醉（組織，普魯卡

因/利多卡因），區(qū)域麻醉（手術區(qū)；腫塊切除）和神經(jīng)阻滯麻醉（臂叢神經(jīng)、頸神經(jīng)、肋間

神經(jīng)）

椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬脊膜外隙阻滯）

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻L3-L4）硬脊膜外隙阻滯（頸胸腰舐各段）

腰麻的術后并發(fā)癥：（1）腰麻后頭痛：顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張；（2）尿潴留

急性腎衰與慢性腎衰

概念：是指短時間（幾小時至幾天）發(fā)生的腎功能減退，即溶質清除能力和腎小球濾過率下

降，從而導致水，電解質，酸堿平衡紊亂及氮質代謝產(chǎn)物積蓄為主要特征的一組臨床綜合征。

病因：腎前性，腎性，腎后性。

臨床表現(xiàn)：少尿期（尿量減少，進行性氮質血癥，水電解質和酸堿平衡失調：三高（磷鉀鎂），

三低（鈉氯鎂），二中毒（酸中毒，水中毒））；多尿期；恢復期

治療:原則（1.加強液體平衡2.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3.控制感染4.腎臟替代療法5.發(fā)現(xiàn)危險因素，

治療原發(fā)病）；少尿期；多尿期

六、圍手術期（重點）

圍術期：是指決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。包括

手術前、手術中和手術后三個階段。

術前準備：預防感染（處理感染灶；不與感染者接觸；遵循無菌原則，防止手術野感染；有

風險應用抗生素）

下列情況需要預防性應用抗生素

（1）涉及感染灶或切口接近感染區(qū)域的手術（2）胃腸道手術（3）操作時間長，創(chuàng)傷大

的手術（4）開放性創(chuàng)傷或創(chuàng)傷面積大或清創(chuàng)時間長或難以徹底清創(chuàng)（5）腫瘤手術

（6）需要植入人工制品的手術（7）臟器移植術（8）大血管手術

胃腸道準備：（8-12h禁食，4h禁水，必要時胃腸減壓；術前1-2日流質飲食；幽門梗阻者

術前洗胃；術前肥皂水灌腸；結腸或直腸手術術前清潔灌腸，術前2-3日進流質飲食，口服

腸道治菌藥物）

特殊準備：營養(yǎng)不良（血漿白蛋白＜30g/L/轉鐵蛋白＜0.15g/L）腦血管病（腦血栓推遲2-6w＞

心血管?。?60/100mmHg,不必做特殊準備〉糖尿?。ń巢∪藨葝u素+葡萄糖維持血糖

＜5.6-11.2mmol/L＞）

凝血障礙：10d停用抗血小板藥7d停用阿司匹林2-3d停用非笆體抗炎藥

術后準備：胃腸道（術后腸梗阻，神志欠清，急性胃擴張病人應插鼻胃管，連接負壓，間斷

吸引裝置，經(jīng)常沖洗，留置2-3九罌粟堿類藥物慎用，導管重力引流或負壓、間斷引流，

術后3w拔除）

縫線拆除（切口）一選擇題

頭面頸4-5日，下腹會陰6-7日，胸部上腹背臀7-9日，四肢10-12（近關節(jié)處時間延長），

減張縫線14日。電刀傷口，推遲1-2日

手術切口分那幾類？清潔一可能污染一污染

答：①清潔切口-甲狀腺大部切除術（I類切口）；②可能污染切口-胃大部切除術（H類切

口）；③污染切口-闌尾切除術、腸梗阻壞死腸管切除術（HI類切口）。

30切口愈合情況分哪幾級？甲級良好一乙級炎癥一丙級化膿

答：①甲級愈合，指愈合良好，無不良反應；②乙級愈合，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、

硬結、血腫、積液等，但未化膿；③丙級愈合，指切口化膿，需要做切開引流等處理

術后并發(fā)癥：

切口并發(fā)癥：

血清腫概念（傷口液體積聚而非血液或膿液，手術切斷淋巴管有關）

切口感染（常見病原菌葡萄球菌、鏈球菌;會陰部或腸道為腸道菌叢或厭氧菌叢）

尿儲留原因：1麻醉后排尿反射抑制，2切口疼痛引起括約肌反射性痙攣，3病人不習慣床

上排尿

A.4-5天

B.6-7天

C.7-9天

D.10-12天

E.14天

A53.頭面部及頸部傷口拆線期（第9章圍手術期的處理第3節(jié)一般記憶）

C54.上腹部傷口拆線期（第9章國手術期的處理第3節(jié)?般記憶）

1.一般術前準備中，應于術前8-12禁食,4禁飲。（第8章休克第2節(jié)核心記

憶）

七、感染

感染概念：病原體入侵機體引起局部或全身炎癥反應，病原體為細菌或真菌。外科

感染一般是指組織損傷，空腔臟器梗阻和手術后的感染

急性感染＜3w慢性感染＞2m

外科感染處理的關鍵：恰當?shù)耐饪聘深A和抗菌藥物的合理應用

外科治療的基本原則：去除感染灶和通暢引流

12.合理應用抗菌藥物，下列哪項是錯誤的（第10章外科感染第6節(jié)核心記憶）

A.聯(lián)合以多種廣譜為好B.能提高抗菌效果C.可降低藥物劑量

D.能減少毒性反應E.能防止或延遲細菌產(chǎn)生耐藥性

八、腫瘤

.腫瘤：是機體細胞在各種始動與促進因素作用下產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物，

新生一旦生成，不因病因的消除而停止生長，它的生長不受正常機體的生理調節(jié)，而且破

環(huán)正常組織和器官

腫瘤分類和命名（良性腫瘤：瘤；惡性腫瘤來源于上皮組織為癌；間葉組織肉瘤）。胚胎性

腫瘤常稱“母細胞瘤”，如神經(jīng)母細胞瘤。但某些惡性腫瘤讓采用傳統(tǒng)名稱，如惡性淋巴瘤，

精原細胞瘤，白血病，霍奇金病。

病理學診斷是目前確定腫瘤的直接而可靠的依據(jù)

腫瘤分期（T：原發(fā)腫瘤；N：淋巴結M：遠處轉移）

實體腫瘤治療方法

I期以手術治療為主。

II期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，包括可能存在的轉移灶的治療，輔以有效的全

身化療

川期采取綜合治療，手術前，后，中的化療或放療

IV期以全身治療為主，輔以局部對癥治療

腫瘤外科原則：1.不切割2.整塊切除3.無瘤技術

惡性腫瘤三級預防概念

答:一級預防是消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生，其目的是減少癌癥的發(fā)病率；

二級預防是指癌癥一旦發(fā)生，如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)它，予以及時治療，其目的是降低癌

癥的死亡率；三級預防指診斷與治療后的康復，目的是提高生存質量及減輕痛苦，延長生命。

三級止痛階梯治療

答:①最初用非嗎啡類藥，效果不明顯時追用嗎啡類藥，仍不明顯時換為強嗎啡類藥，如仍

不明顯，考慮藥物以外的治療；②從小劑量開始，視止痛效果漸增量；③口服為主，無效時

直腸給藥，最后注射給藥；④定期給藥

何謂腫瘤的TNM分期？

答:T指原發(fā)腫瘤，N指淋巴結，M為遠處轉移。再根據(jù)腫塊程度在字母后標以0至4的數(shù)字，

表示腫瘤發(fā)展程度。1代表小，4代表大，0為無。

九、顱腦外傷

腦震蕩

腦震蕩是一種輕型顱腦損傷，主要指頭部位外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害而無確定的腦

器質改變。特點是短暫意識障礙和近事遺忘

【臨床表現(xiàn)】：

1.傷后立即出現(xiàn)短暫的意識喪失,持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時。

2.伴有面色蒼白、瞳孔改變、出冷汗、血壓下降、脈弱、呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊

亂的表現(xiàn)。

3.意識恢復后，對受傷當時和傷前情況不能記憶，即逆行性遺忘。

4.可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復。

【治療】：無需特殊治療，一般臥床休息5-7天，酌用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；預后良好。

顱內(nèi)血腫：

硬膜外血腫（來源于腦膜中動脈，多見于擷部，額頂部，顆頂部。雙凸高密度）

臨床表現(xiàn)：意識障礙，顱內(nèi)壓增高，瞳孔改變（早期患側縮小，再患側散大，后雙側散

大），神經(jīng)系統(tǒng)體征?

診斷：傷后清醒，以后昏迷，或間中清醒的意識障礙過程。X片顯示骨折經(jīng)過腦膜中動

脈或靜脈竇溝。CT顱骨內(nèi)板和硬腦膜間雙凸鏡形成或高密度影。

硬膜下血腫CT（新月形低密度）、處理原則。

十、頸部疾病

甲狀腺疾病

甲亢的臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，性情急躁，容易激動，失眠，雙手顫抖，怕熱，多汗，皮膚

潮濕，食欲亢進，消瘦，脈搏有力，脈壓增大，內(nèi)分泌紊亂及無力，易疲勞，肢體近段萎縮。

脈率增快和脈壓增大尤為重要，判斷病情程度和治療效果的重要標志。

甲亢診斷：1.基礎代謝率測定（（脈壓+脈率）-111,正常值為正負10%,增高至20-30%為輕

度甲亢，30-60中度，60以上重度。）2.甲狀腺攝1314率的測定3.血清中T3、T4測定

術前準備（藥物準備）抗甲狀腺藥加碘劑；單用碘劑；普蔡洛爾

甲亢病人術前服用碘劑的作用是什么？（降低代謝率、減少出血）

答:①抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，降低基礎代

謝率；②減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，從而減少手術中出血.

甲狀腺癌

怎么判斷癌性腫塊

甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊;局部淋巴結轉移;晚期轉移肺、骨器官

-一、胸部損傷

閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸

氣壓胸內(nèi)氣壓低于大氣壓幾乎等于大氣壓高于大氣壓

臨床表現(xiàn)輕則無表現(xiàn)呼吸困難，嚴重極度呼吸困難，煩躁

重則呼吸困難煽動，口唇發(fā)組意識障礙，大汗淋漓

致靜脈怒張

體查傷側胸廓飽滿胸部吮吸傷口明顯移向健側，皮下氣腫

呼吸活動度降低氣管向健側移（握雪感）胸部飽滿。

氣管向健側移鼓音，呼吸音消失鼓音，呼吸音消失

鼓音，呼吸音降低

X線不同程度肺萎縮傷倒肺完全萎縮嚴重積氣，完全委縮，

治療胸膜腔積氣（縱隔撲動）縱隔移動

（可伴有少量胸腔積液）變?yōu)殚]合性立即排氣（粗針頭穿刺

可自愈，或胸膜穿刺閉式胸腔引流（氣胸：鎖胸膜腔減壓）

骨中線第二助。血胸：腋閉式引流

中后線，6、7助）

氣胸分類及處理原則

1.閉合性氣胸：胸內(nèi)壓仍大于大氣壓；治療：發(fā)生緩慢量少自行吸收，大量需胸膜腔穿刺或

胸腔閉式引流術

2.開放性氣胸：胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓；縱隔撲動,胸部吸吮傷口;治療：開放性變?yōu)殚]合

性，使用無菌布料封蓋傷口，加壓包扎。

3.張力性氣胸：胸膜腔壓力高于大氣壓。治療：穿刺胸膜腔減壓，外接單向活瓣裝置；閉式

胸腔引流；使用抗生素預防感染。

穿透性心臟損傷

貝克三聯(lián)征（心臟壓塞）：1.靜脈壓升高，頸靜脈怒張2.心音遙遠，心搏微弱，脈壓小3.動

脈壓降低

23.外傷時的縱隔擺動可發(fā)生在（第11章?lián)p傷第4節(jié)核心理解）

A.張力性氣胸B.閉合性氣胸C.肋骨骨折有反常呼吸時

D.外傷性氣胸E.外傷性血氣胸

25.張力性氣胸急救措施（第11章?lián)p傷第4節(jié)核心記憶）

A.粗針頭排氣降壓B.閉式引流C.剖胸探查D.加壓給氧E.輸液，輸血

33.關于張力性氣胸，下列正確的是（第11章?lián)p傷第4節(jié)核心理解）

A.傷策胸膜腔壓力和大氣壓相等B.傷側肺萎縮，健側肺代償性擴張

C.呼吸極度困難，甚至發(fā)維，休克D.縱隔明顯向傷側移位E.縱隔不會移動

26.張力性氣胸特有的體征是：（第11章?lián)p傷第4節(jié)核心記憶）

A.進行性呼吸困難B.發(fā)縉C.肺部叩診高調鼓音D.皮下或縱隔氣腫E.肺肝濁音界下

移

十二、腹外疝

概念

疝：體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖，通過先天或后天薄弱點、缺損或孔隙進入另一部分

臨床類型：易復性；難復性；嵌頓性；絞窄性（發(fā)生腸梗阻）

腹股溝疝

解剖（兩口四壁：深淺環(huán)，前后上下壁）及直疝三角概念（腹壁下動脈，腹股溝韌帶，腹

直肌外緣）

直疝三角：外側邊是腹壁下動脈，內(nèi)側邊為腹直肌外側緣，底邊為腹股溝韌帶。此處腹壁

缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍薄，腹股溝直疝，即在此由后向前突，故稱直疝

三角。

斜疝與直疝區(qū)別（重點）

試述斜疝與直疝的鑒別？

斜疝直疝

發(fā)病年齡兒童、青壯年多見老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可降入陰囊經(jīng)直疝三角突出，不入陰囊

疝塊外形橢圓或梨形半球型

回納后指壓內(nèi)環(huán)疝不再突出仍可突出

精索與疝囊的關系精索在其后方在其前外方

疝囊頸與腹壁下動脈關系在其外側在其內(nèi)側

嵌頓機會較多較少

29.腹外疝最重要的原因（第19章腹外疝第1節(jié)核心理解）

A.慢性咳嗽B.長期便秘C.排尿困難

D.腹壁有薄弱點或腹壁缺損E.經(jīng)常從事導致腹腔內(nèi)壓增高的工作

30.腹股溝斜疝內(nèi)容物最多見的是（第19章腹外疝第2節(jié)核心理解）

31.手術時發(fā)現(xiàn)腹壁下動脈在疝囊頸外側應診斷為（第19章腹外疝第2節(jié)核心記憶）

A.腹股溝斜疝B.腹股溝直疝C.股疝D.臍疝E.白線疝

腹股溝疝的常見病因_9.腹壁強度降低10.腹內(nèi)壓增大式第19章腹外疝第1節(jié)核心記

憶）

十三、小腸疾病

腸梗阻原因分類

1.機械性腸梗阻（腸外：粘連，疝嵌頓，腫瘤壓迫。腸壁：腸套疊，腸扭轉，腫瘤，畸形。

腸腔內(nèi)：蛔蟲，異物，糞塊或膽石）

2.動力性腸梗阻麻痹性腸梗阻：是腸管喪失蠕動功能，導致腸內(nèi)容物停止運行?（多發(fā)生于

手術后，腹部創(chuàng)傷，彌漫腹膜炎）痙攣性腸梗阻：是由于腸壁肌肉超常收縮所致。

（急性腸炎，腸道功能紊亂，慢性鉛中毒）

3.血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙

4.假性腸梗阻無明顯病因，慢性疾病，與遺傳有關，反復發(fā)作

癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便停止（嘔、吐、脹、閉）

體征：機械性腸梗阻常見腸型和蠕動波，腸扭轉時腹脹多不對稱；麻痹性腸梗

阻腹脹均勻。單純性腸梗阻腸管膨脹，輕度壓痛，無腹膜刺激征；狡窄性腸梗阻固定壓痛和

腹膜刺激征，壓痛部位常為有絞窄的腸伴，移動性濁音可呈陽性。聽診：機械性腸梗阻腸鳴

音亢進，有氣過水聲或金屬音。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。

診斷（確定是否為腸梗阻一類型和性質一部位和原因）

1.是否腸梗阻（if）2.是機械性/動力性（工人金屬）3.是單純性/狡窄性（兔子狐貍）4.是高

位/低位（高山流水）5.是完全性/不完全性（tobeornottobe）6.是什么原因（why）

試述闌尾炎的臨床病理分型及其特點？

答:①急性單純性闌尾炎：屬輕型或病變早期，病變只限于粘膜和粘膜下層，闌尾輕度腫脹，

有中性粒細胞浸潤，臨床癥狀和體征較輕。②急性化膿性闌尾炎：闌尾腫脹明顯，漿膜充血，

表面有膿性滲出物，病變深達肌層和漿膜的闌尾全層，腔內(nèi)可積膿，臨床癥狀和體征典型，

可形成局限性腹膜炎。③壞疽性及穿孔性闌尾炎：屬重型，闌尾管壁壞死，呈暗紫或發(fā)黑，

腔內(nèi)積膿，壓力高，可發(fā)生血運障礙，最后導致穿孔，感染擴散可引起彌漫性腹膜炎。④闌

尾炎周圍膿腫：大網(wǎng)膜將壞疽或穿孔的闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊，屬炎癥局限化

的結果。

對一個右下腹痛的病人，如何考慮闌性炎的診斷？

答:①病史上多有轉移性右下腹痛的特點：②癥狀以腹痛為主，多為持續(xù)性，疼痛程度與臨

床病理類型有關；③多伴有惡心，嘔吐（反射性），腹瀉等胃腸道癥狀，嚴重的可出現(xiàn)發(fā)熱，

寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。④體征上以麥氏點周圍固定壓痛為最常見的重要體征，伴有腹膜刺激

征提示發(fā)展至化膿性階段，其余叩診，結腸充氣征，腰大肌征，閉孔肌征亦為輔助手段。

⑤實驗室檢查：白細胞升高（10-20）X109/L,中性粒比例升高。

十四、闌尾疾病

急性闌尾炎（大題）

病因（1.闌尾管腔阻塞2.細菌入侵3.其他如先天畸形）及病理分型（1.急性單純性2.急性化

膿性3.壞疽性及穿孔性4.闌尾周圍膿腫）

臨床診斷：病史+癥狀+體征+實驗室檢查

1.轉移性右下腹疼痛，可能伴有胃腸道反應和全身乏力

2.麥氏點壓痛，腹膜刺激征，右下腹腫塊

3.白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高

不需要手術治療的：單純性闌尾炎及急性闌尾炎早期階段

病名癥狀

胃十二指腸潰瘍穿孔病人多有潰瘍史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，除右下腹疼痛外

上腹仍具壓痛和疼痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激征也比較明顯。胸

腹X線發(fā)現(xiàn)月鬲下有游高氣體，有助于鑒別診斷

右側輸尿管結石突然的右下腹劇烈絞痛，疼痛向會躬部.外生殖器放射。右下腹無

明顯壓痛。尿中有紅細胞，X線可見輸尿管走行部位有結石陰影

婦產(chǎn)科疾病育齡婦女注意。異位妊娠破裂表現(xiàn)為突然右下腹痛，常有急性失血

癥狀和腹腔出血，有停經(jīng)史和引導不規(guī)則出血。卵巢濾泡或黃體囊

腫破裂與之相似

急性腸系膜淋巳結炎多見于兒童，有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)，疼痛范圍廣

且不固定，可隨體位更變。

其他急性胃腸炎，惡心，嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀較重。膽道系統(tǒng)感染

疾病與高位闌尾炎相似，但有明顯絞痛高熱，甚至黃疸。右側肺炎，

胸臏炎可放射至右下腹痛，但呼吸道癥狀重。

鑒別診斷

1.胃和十二指腸潰瘍：潰瘍病史，突然發(fā)作的劇烈疼痛，右下腹壓痛，上腹仍具疼痛和壓

痛，X線膈下游離氣體

2.右側輸卵管結石：突發(fā)右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部放射。超聲或X線有結石

3.婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉铮宦殉矠V泡或黃體囊腫破裂；急性輸卵管炎和急性盆腔炎；卵巢

囊腫地囊腫

4.急性腸系膜淋巴結炎：兒童，上呼吸道感染史

5.其他：急性胃腸炎；右側肺炎，胸膜炎；膽道系統(tǒng)感染

急性闌尾炎的并發(fā)癥：（1）腹腔膿腫⑵內(nèi)、外瘦形成⑶化膿性門靜脈炎

闌尾切除術后并發(fā)癥：（1）出血⑵切口感染，是最常見的術后并發(fā)癥⑶粘連性腸梗阻⑷闌尾

殘株炎⑸糞屢

特殊類型

1.新生兒急性闌尾炎

2.小兒急性闌尾炎

3.妊娠期急性闌尾炎

4.老年人急性闌尾

5.AIDS/HIV感染病人的闌尾炎

10.男性，30歲，轉移性右下腹痛3天，伴嘔吐4次，體溫39℃。體格檢查：右下腹壓痛

和肌緊張，診斷為（第13章急腹癥第3節(jié)核心問題解決）

A..異位妊娠B..急性腸系膜淋巴結炎C..卵巢囊腫扭轉D..急性闌尾炎E..急性膽囊炎

小兒急性闌尾炎網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起足夠保護作用：1.病情發(fā)展快且重2.右下腹

體征不明顯不典型，局部壓痛肌緊張3.穿孔率高并發(fā)癥和死亡率高

妊娠期急性闌尾炎盲腸和鬧尾被增大的子宮上抬，壓痛也上移。腹壁被抬高，炎癥闌尾

刺激不到腹壁，壓痛反跳痛肌緊張不明顯。大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹

膜炎癥易擴散，炎癥發(fā)展以致早產(chǎn)流產(chǎn)。

老人急性闌尾炎老人對疼痛感覺送鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，體征不典型，癥狀

輕而病理改變重。闌尾動脈改變，易致闌尾缺血壞死，加之心血管

糖尿病，腎功不全等病。

十五、膽道疾病

膽石病成分（膽固醇、膽色素、鈣類）、

膽囊結石（膽固醇）治療。臨床表現(xiàn)：膽絞痛、上腹隱痛、膽囊積液、其他、Mirizzi綜合征

治療：有癥狀和并發(fā)癥，首選腹腔鏡膽囊切除術;無癥狀不需要預防性手術治療，可觀察

隨診?？紤]行手術治療：1.結石數(shù)量多及直徑＞=2-3cm；2.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；3.伴有膽

囊息肉＞lcm；4.膽囊壁增厚＞3cm及伴有慢性膽囊炎；5.兒童膽囊結石：無癥狀不手術

肝外膽管結石：Charcot三聯(lián)征（腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱）影像學檢查：超聲首選

急性膽囊炎病因（膽囊管梗阻、細菌梗阻）、治療：急性結石性膽囊炎：需手術治療，原則

應擇期手術；急性非結石性膽囊炎：易壞疽穿孔，診斷應手術治療

急性膽囊炎臨床表現(xiàn)：女性多見，上腹部疼痛，由腹脹不適發(fā)展至陣發(fā)性絞痛，夜間常見,

飽餐，進食油膩發(fā)作。疼痛放射至右肩、肩胛和背部。伴惡心、嘔吐、厭食、便秘。輕中度

發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，可畏寒。（如寒戰(zhàn)高熱，可能病變嚴重：如膽囊壞疽，穿孔，膽囊積膿或合

并急性膽管炎）體格檢查：右上腹壓痛，莫非氏征陽性

膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)稱為膽囊三角（Calot三角）。

急性梗阻性化膿性膽管炎（五聯(lián)征：休克、神經(jīng)中樞）治療原則

Reynold五聯(lián)征:Charcot三聯(lián)征加休克，神經(jīng)中樞受抑制。治療原則：緊急手術解除膽道梗

阻并引流。

34.膽囊結石，下列敘述哪一項正確（第13章急腹癥第4節(jié)核心記憶）

A.男性發(fā)病多于女性B.均發(fā)生于30歲以下C.病人均有黃疸

D.主要治療方法均是非手術治療E.最主要的確診方法是B超

36.急性化膿性膽管炎的三聯(lián)征包括（第13章急腹癥第4節(jié)核心記憶）

A.腹痛，寒熱，膽囊腫大B.上腹劇痛，板狀腹，黃疸

C.束腰帶狀腹痛，腹水，淀粉醐升高D.腹痛，寒熱，黃疸

E.肝腫大，寒熱，黃疸

十六、急腹癥（重點）

主要病因：1.空腔器官（穿孔；梗