護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

附件二 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（80分）項目 分值 考核內(nèi)容 檢查方法要點

判定結(jié)果（一、護理管理織

(1）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。10分（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。（3）護理管理部門實行目標管理責任制,職責明確.(4）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況,制定護理工作制度,并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制

1《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的要求檢查醫(yī)院的護理工作度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程的實施情況2、查護理管理體制是否健全：護理部—科護長—病區(qū)護長負責制．3、檢查目標管理責任制：有護理管理系統(tǒng)的組織運行工作規(guī)劃和具體的實施計劃及實施評價過程4料護理質(zhì)量管理委員會、護理工作管的制度、質(zhì)量控制監(jiān)督機制等。

考核內(nèi)容1項不達到求扣0.5分（二)護理人力資

10分

（1）有明確的護士的管理規(guī)定,有護士崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準（2）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求同工同酬（3)對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保護理的質(zhì)量與患者安全，病房護士與床

抽查護士執(zhí)業(yè)注冊證及有關(guān)教育培訓和工作經(jīng)歷資料等了解護士與床位比例情況對各級各類護士有無建

考核內(nèi)容1項不達到要管理 位比至少達到04:1到25－3：立護理層級管理制度，是否同工同酬.查閱培訓計劃等

求扣05分1,醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。(4)有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

有關(guān)資料。(三）有護理質(zhì)量核標準考核辦法持續(xù)改進方案

10分

有基礎(chǔ)護理、?？谱o理質(zhì)量評價標準。并建立可追溯的機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價;按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求．(1體現(xiàn)人性化服務,落實患者知情同意與隱私保護提供心理護理服務。(2）基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位.（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。

檢查護理質(zhì)量管理委員會會議記錄護理質(zhì)量標準效果評價、持續(xù)改進的實施方案和結(jié)果評價(基礎(chǔ)護理、?？谱o理重病護理質(zhì)量評價考核標準和實施方案護理環(huán)節(jié)的管理,應急預案與處理程序。檢查10份病歷按《廣東省病歷書寫規(guī)范《護理工作管理規(guī)范《臨床護理技術(shù)規(guī)范對護理文件書寫的質(zhì)量評價查護理環(huán)節(jié)的管（如急診科手術(shù)室供應室血透室產(chǎn)房、ICU等）.及應急預案與處理程序的有關(guān)資料現(xiàn)場檢查及查閱相關(guān)資料，檢查臨床護理工作,護理措

考核內(nèi)容1項不達到求扣0.5分考核內(nèi)容1項不達到要(四）臨床護理管理10分 （4對圍手術(shù)期護理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務制度與程序。（5)提供適宜的康復和健康指導。(6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位.（7)密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄

施到位情況。

求扣0.5分（五危重癥患者護理管理

（1）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體,記錄規(guī)范完整.（2)護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。10分 （3）保證監(jiān)護儀的有效使用。（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。（5）保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性.（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度

《醫(yī)院感染管理辦法《臨床護理技術(shù)規(guī)范》要求,查閱重危病人護理管理的有關(guān)資料及檢查5個病人的護理效果。

考核內(nèi)容1項不達到求扣0.5分（六)有護理差錯告和管理制度

10分

（1)建立與實施護理差錯報告和管理制度。(2

查閱有關(guān)記錄和資料：護理安全報告管理制度?護理安

考核內(nèi)容1項不達到求扣05分壓瘡等。（3）能夠應用對護理差錯評價的結(jié)果,改進相應的運行機制與工作流程、工作制度

全隱患的防范預案及檢查制度,存在問題的改進措施?護士職業(yè)暴露防護措施,應急預案及護士安全管理知識的培訓制度等。按《醫(yī)院感染管理辦法《醫(yī)療廢物處理條例》要求，（1）手術(shù)室工作流程合理,符合預防和控制醫(yī)院感染的要求. 現(xiàn)場檢查手術(shù)室的布局設置工作流程是否合理和符合預防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處理的要求（七手術(shù)室的管理10分 （2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關(guān)資料及實施情況

考核內(nèi)容1項不達到求扣1分（3)與臨床保持良好的溝通機制,滿足住院患者的需要

查閱有關(guān)記錄有術(shù)前訪視手術(shù)過程與病人有交流及人文關(guān)懷、術(shù)后有評估、與病房有交接程序和記錄（1)中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求：建筑環(huán)境、布局設置合理符合《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒按《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應室（中心)審核驗收行)要求嚴格劃分污染區(qū)、標準（試行《醫(yī)院感染管理辦法《消毒技術(shù)規(guī)范》

考核內(nèi)容1項不達到求扣1分（八中心供應室管理

清潔區(qū)、無菌。區(qū)域間標志明顯.工作流程合理路線及人流、物流、由污到潔，強制通過,不得逆行10分 （2的核心制度及工作職責查對制度消毒隔離制度交接班制度、安全防護制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等.壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計量部門的定期檢測記錄、工作運行記錄等。對意外事件(氣團等遇到等)的應急處理預案和措施

《醫(yī)療廢物管理條例》現(xiàn)場檢查查閱制定相關(guān)的工作制度程序操作常規(guī)等有關(guān)資料及實施情況.

考核內(nèi)容1項不達到求扣05分（3）與臨床保持良好的溝通機