醫(yī)院護理培訓(xùn)課件：《無創(chuàng)機械通氣》

無創(chuàng)機械通氣主要內(nèi)容無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別1無創(chuàng)適應(yīng)癥及禁忌癥2常用模式及參數(shù)調(diào)整3無創(chuàng)通氣適應(yīng)性連接4無創(chuàng)常見的并發(fā)癥及護理5無創(chuàng)通氣患者的健康指導(dǎo)6主要內(nèi)容無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別1無創(chuàng)適應(yīng)癥及禁忌癥2常用模式及參數(shù)調(diào)整3無創(chuàng)通氣適應(yīng)性連接4無創(chuàng)常見的并發(fā)癥及護理5無創(chuàng)通氣患者的健康指導(dǎo)6無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的比較

無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連接方法鼻面罩或接口器氣管插管或氣管切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣壓力較低較高輔助通氣保證較低較高病人舒適性及配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后上氣道阻塞有無無創(chuàng)通氣的優(yōu)、缺點

優(yōu)點保留氣道加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機可間斷使用，家庭使用和長期使用減少ICU費用及住院費用缺點吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復(fù)呼吸胃腸脹氣面部損傷不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分糾正血氣異常改善睡眠提高生活質(zhì)量降低呼吸功耗改善自主呼吸增大肺泡通氣量無創(chuàng)通氣的臨床用處ICU急診科呼吸科麻醉科老年科神經(jīng)科胸外科主要內(nèi)容無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別1無創(chuàng)適應(yīng)癥及禁忌癥2常用模式及參數(shù)調(diào)整3無創(chuàng)通氣適應(yīng)性連接4無創(chuàng)常見的并發(fā)癥及護理5無創(chuàng)通氣患者的健康指導(dǎo)6無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證COPD急性加重（AECOPD)急性心源性肺水腫免疫抑制患者：AIDS或器官移植后神經(jīng)-肌肉疾病有創(chuàng)通氣輔助脫機低氧呼吸衰竭、ARDS早期手術(shù)后呼吸衰竭慢性終末期疾病伴呼吸衰竭哮喘急性發(fā)作

病因證據(jù)等級治療所AECOPDA普通病房，RICU，ICU(依病情定)呼吸機撤離（AECOPD）AICU，RICU心源性肺水腫A普通病房，ICU，RICU免疫功能不全AICU，RICU手術(shù)后呼吸衰竭AICU插管前氧療BICU內(nèi)鏡檢查B依病情定哮喘加重期BICU，RICUALI/ARDSCICU拔管后呼吸衰竭CICU拒絕氣管插管C普通病房，RICU肺炎C普通病房，ICU，RICU無創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形誤吸的可能性極高不合作主要內(nèi)容無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別1無創(chuàng)適應(yīng)癥及禁忌癥2常用模式及參數(shù)調(diào)整3無創(chuàng)通氣適應(yīng)性連接4無創(chuàng)常見的并發(fā)癥及護理5無創(chuàng)通氣患者的健康指導(dǎo)6呼吸機的工作模式三個模式區(qū)別之處無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值

參數(shù)常用值目標(biāo)潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率16—30次/分壓力上升時間0.05—0.2秒吸氣時間0.8—1.2秒吸氣壓力（IPAP）12—25cmH2O（初次上機不超20cmH2O）呼氣壓力（EPAP）4—5cmH2O(依病情可調(diào)至10cmH2O)主要內(nèi)容無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別1無創(chuàng)適應(yīng)癥及禁忌癥2常用模式及參數(shù)調(diào)整3無創(chuàng)通氣適應(yīng)性連接4無創(chuàng)常見的并發(fā)癥及護理5無創(chuàng)通氣患者的健康指導(dǎo)6

規(guī)范操作程序

1.合適的工作/監(jiān)護條件掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2.病人的教育3.體位(頭高30度以上)4.選擇和試配帶合適的連接器5.選擇呼吸機7.開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）9.嚴(yán)密的監(jiān)護10.療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12.輔助治療（濕化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）病人的教育

目的消除恐懼，爭取配合，提高依從性，提高患者的應(yīng)急能力在緊急情況下迅速拆除連接，提高安全性教育的內(nèi)容治療的作用和目的連接和拆除的方法治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺和癥狀可能出現(xiàn)的問題及處理鼓勵主動排痰不適時及時通知醫(yī)生護士重點內(nèi)容30

半臥位坐位保證氣道通暢和減少返流誤吸通氣前的準(zhǔn)備工作維護保養(yǎng)好呼吸機，保證其處于良好備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換呼吸機、管路、濕化加溫器、鼻/面罩配套

無創(chuàng)機械通氣使用流程面罩面罩應(yīng)包繞鼻部和口腔，且位于下嘴唇的下方使用模版可更好地評估面罩的尺寸呼吸機的適應(yīng)性連接在吸氧狀態(tài)下三個步驟

1、將鼻/面罩正確置于患者面部

2、正確地用固定帶固定鼻/面罩（連接呼吸機前先讓患者在佩戴鼻/面罩下自主呼吸）

3、開動呼吸機，與鼻/面罩連接

——三個步驟間緊密配合NPPV的治療時間數(shù)據(jù)不足，無明確標(biāo)準(zhǔn)治療的早期階段應(yīng)盡可能地進行NPPV治療每次用3～6小時，每天1～3次肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療更加傾向于持續(xù)的治療療程急性呼吸衰竭治療3～7天慢性呼吸衰竭每天治療>4小時，2個月后作療效評價，有效者可以長期應(yīng)用主要內(nèi)容無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別1無創(chuàng)適應(yīng)癥及禁忌癥2常用模式及參數(shù)調(diào)整3無創(chuàng)通氣適應(yīng)性連接4無創(chuàng)常見的并發(fā)癥及護理5無創(chuàng)通氣患者的健康指導(dǎo)6無創(chuàng)通氣不良反應(yīng)及對策不良反應(yīng)應(yīng)對措施漏氣調(diào)整頭帶壓力，更換鼻/面罩類型持續(xù)低氧血癥增加通氣壓力增加氧流量，一般>4l/min換成帶有供養(yǎng)混合器的呼吸機人機不同步檢查漏氣水平檢查通氣參數(shù)，尤其是時間參數(shù)如果壓力支持水平過高，可降低壓力水平低碳酸血癥/呼吸性堿中毒降低通氣壓力水平精神混亂/易激在密切的監(jiān)測下應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑鼻部問題：鼻炎/鼻出血/鼻塞加濕鼻部應(yīng)用表面激素應(yīng)用短效局部堿充血劑胃脹氣檢查人機同步性降低IPAP水平考慮粗口徑鼻胃管無創(chuàng)通氣不良反應(yīng)及對策不良反應(yīng)應(yīng)對措施誤吸預(yù)防為主：進餐時抬高床頭30度以上不帶機進食每次進食不能過多餐后半小時帶機告知患者用鼻呼吸必要時留置鼻胃管口干適宜溫度在36-37°c相對濕度100%或者根據(jù)病人痰液情況調(diào)整禁止?jié)窕鄡?nèi)沒有濕化水多飲水？鼻面部皮膚損傷（壓迫數(shù)小時，皮膚損傷發(fā)生2%-3%；48小時以上，發(fā)生率達70%）選用合適形狀和大小的鼻、面罩用不至于過度漏氣的壓力調(diào)好位置和調(diào)整合適的固定壓力輪換使用不同型號的鼻面罩選擇無粘膠泡沫敷料眼部不適選擇適宜的鼻面罩涂眼膏無創(chuàng)通氣患者的輔助治療有計劃的呼吸康復(fù)訓(xùn)練正確有效的咳嗽、排痰合理的飲食指導(dǎo)護理措施

病人舒適度觀察：有無漏氣、面罩松緊度撤機、換機指標(biāo)觀察

心理護理飲食指導(dǎo)口腔護理使用中護理密切觀察生命體征特別是SP02呼吸費力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治療1－2小時后的反應(yīng)氣管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常規(guī)治療開始NPPV治療有禁忌癥嗎？需要輔助通氣嗎？是是否是否考慮NPPV輔助撤機考慮嘗試NPPV拒絕氣管插管嗎？適合試用NPPV?是否否是改善繼續(xù)NPPV治療無改善基礎(chǔ)疾病導(dǎo)向的動態(tài)選擇

Chest2007呼吸機使用后的消毒處理主機：清潔前斷電，勿進水鼻（面）罩：方法一：低溫消毒、滅菌方法二：2%戊二醛浸泡半小時后立即用蒸餾水沖