電子病歷管理制度

電子病歷管理制度為規(guī)范我院電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）的應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一、電子病歷的要求（一）規(guī)范唯一患者身份標(biāo)識規(guī)范電子病歷唯一患者身份標(biāo)識（身份證號碼），以確?；颊呋拘畔⒑歪t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性和完整性。（二）電子病歷的內(nèi)容門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄（包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報(bào)告單等。（三）身份識別和操作痕跡的可追溯性對每位臨床醫(yī)生、護(hù)士、病歷質(zhì)量監(jiān)管人員以及信息技術(shù)人員進(jìn)行身份識別，對歷次操作均保存痕跡，標(biāo)記操作內(nèi)容、操作時(shí)間和操作人員信息，保證可查詢、可追溯。（四）設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（包括未取得執(zhí)業(yè)資格的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員）記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由本院具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。同時(shí)設(shè)置電子病歷的歸檔狀態(tài)，按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，按規(guī)定時(shí)限將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。（五）電子病歷的保存門（急）診電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。（六）電子病歷的復(fù)制服務(wù)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為申請人（患者或其委托人）提供打印版病歷，并加蓋病歷管理專用章。（七）電子病歷的封存1、依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院或其委托代理人、患者或其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版，也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。2、封存的電子病歷復(fù)制件可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改，操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢、可追溯，封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成而需要封存時(shí)，可以對已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進(jìn)行封存。二、相關(guān)職責(zé)（一）患者辦理入院時(shí)需出示身份證或醫(yī)?？ǎㄈ裏o人員需在入院后盡快完善身份識別），同一身份重復(fù)住院只能用同一個(gè)住院號，確保患者基本信息和醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性和完整性。

（二）質(zhì)控辦負(fù)責(zé)對電子病歷的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)管，組織定期和不定期檢查，檢查結(jié)果的匯總、反饋和通報(bào)以及督促改進(jìn)，具體實(shí)施細(xì)則參照《xx市第五人民醫(yī)院xx年病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控評價(jià)工作方案》。（三）信息科負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作。設(shè)置電子病歷書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。對每位臨床醫(yī)生、護(hù)士、病歷質(zhì)量監(jiān)管人員以及信息技術(shù)人員進(jìn)行身份識別，保證操作痕跡可查詢、可追溯。（四）每位電子病歷的操作者有管理好自己賬號和密碼的職責(zé)，賬號僅能本人使用。若因賬號密碼管理失職，所致一切后果由賬號