慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理

慢性氣道疾病(Bing)的疾病(Bing)負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。Contents第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。Contents第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。慢(Man)性氣道疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。慢性氣道疾病(Bing)的流行病(Bing)學(xué)現(xiàn)狀第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。全球(Qiu)哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀GINA2015：哮喘患病率：1-18%Allergy2004:59:469–478第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。Allergy2004:59:469–478第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。Chest2014目前哮喘的流行病學(xué)(Xue)趨勢(shì)一些國(guó)家的哮喘患病率仍在增長(zhǎng)：意大利、中國(guó)一些國(guó)家的哮喘患病率已達(dá)到平臺(tái)：希臘一些國(guó)家的哮喘患病率已開(kāi)始下降：土耳其全球整體患病率仍在增長(zhǎng)Chest2014:145:219-225第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。2010年2月-2011年8月全國(guó)8個(gè)省(Sheng)（市）年齡﹥14歲的常住居民，問(wèn)卷調(diào)查共調(diào)查164,215人哮喘患者2034例，患病率1.24%我國(guó)成人哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀中華內(nèi)科雜志2014;53(8):601-606第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。慢性氣道疾病的(De)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。GOLD2015大多數(shù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示成人中不足6%曾被告知患有COPD，這反映可能普遍存在認(rèn)知不足和診斷不足阻塞性肺病拉丁美洲調(diào)查組（PLATINO）在拉丁美洲5個(gè)主要國(guó)家巴西、智利、墨西哥、烏拉圭、委瑞內(nèi)拉的40歲以上人群中調(diào)查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7%阻塞性肺病負(fù)擔(dān)研究（BOLD）調(diào)查了世界上幾個(gè)區(qū)域，發(fā)現(xiàn)COPD比之前認(rèn)為的更嚴(yán)重，從未吸(Xi)煙者中患病率高達(dá)3-11%GOLD2015第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。12個(gè)國(guó)家的12個(gè)城市（包括中國(guó)廣州）40歲以上人群調(diào)查9425位Ⅱ級(jí)及以上的COPD患病率：10.1%，男性(Xing)11.8%，女性8.5%Lancet2007;370:741–50第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。Lancet2007;370:765–73第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國(guó)(Guo)慢阻肺患病率患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬(wàn))Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760城鎮(zhèn)：7.8%農(nóng)村：8.8%第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。鐘南山等進(jìn)行的全國(guó)多中心流調(diào)表明，在所有被診斷為COPD的患者中，以往曾被確診為COPD的患者只占35.1％；而經(jīng)肺功能檢查確診者僅為5.6％姚婉貞、沈?qū)幍葘?duì)北京市延慶縣40歲以上人口共計(jì)1624名進(jìn)行的調(diào)查，其中有148人被確診為COPD，而被確診的COPD患者既往都沒(méi)被診斷過(guò)COPD現(xiàn)狀：COPD未得到充(Chong)分重視對(duì)COPD危險(xiǎn)因素、疾病早期表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)不足及肺功能儀的使用不足，導(dǎo)致目前國(guó)內(nèi)對(duì)COPD的漏診、誤診以及治療干預(yù)的滯后1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、沈?qū)?，姚婉貞，朱紅,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):206-2083、賴(lài)富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-1417第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。基層醫(yī)院對(duì)慢性阻塞性肺疾病患(Huan)者

的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍未普遍根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部科技教育司2012年完成的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和需求10省(區(qū)市)調(diào)研材料匯編統(tǒng)計(jì)上海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者人口學(xué)資料，門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用及其支付方式，門(mén)診住院時(shí)前5位檢查項(xiàng)目和常用藥物應(yīng)用情況。何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病門(mén)診患者與住院患者的主要檢查項(xiàng)目往往不包含肺功能檢查第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)?，F(xiàn)狀：COPD未得(De)到充分重視未被認(rèn)知診斷治療鐘南山院士呼吁：將肺功能檢查列入公眾常規(guī)體檢項(xiàng)目，并在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展簡(jiǎn)易篩查第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。Contents第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。肺功(Gong)能損害與氣促的關(guān)系02550氣促程度FEV1%（占預(yù)計(jì)值）75100閾值中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專(zhuān)業(yè)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2014;37(6):402-658第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。中國(guó)慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，

且初(Chu)診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過(guò)60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(2):109-111.在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1初診為III期和IV期的患者比例較高的原因1患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，在癥狀明顯加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)才就診醫(yī)護(hù)水平有限第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。鐘南山院士提出：我國(guó)COPD防治的主要研究方向是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)重視COPD早期干(Gan)預(yù)第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。輕中度患者比重大且易漏診輕中度患者肺功能下降快、可逆性大COPD患者中，以輕中度患者為主，占總患病率的70.7％肺功能檢查率低，臨床漏診率高TORCH研究：所有COPD患者中，GOLDⅡ級(jí)患者FEV1下降速率最快吸入支氣管舒張劑后，中度COPD氣流受限可逆程度顯著大于重度和極重度患者重視COPD早期干(Gan)預(yù)1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江漢等．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(2):110-113

5、張紓難，中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12），9-116、賴(lài)富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2014，22（3），360-362第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。無(wú)癥狀COPD患者已有肺功能異常及氣道炎癥輕中度患者開(kāi)始出現(xiàn)急性加重增多、死亡率增加患者發(fā)病早期常無(wú)明顯癥狀，此時(shí)可能已存在肺過(guò)度充氣，然而直至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺過(guò)度充氣后才出現(xiàn)明顯臨床癥狀異常炎癥存在于COPD疾病各階段，即使在疾病早期也存在炎癥有研究表明：Ⅱ級(jí)COPD患者急性加重的發(fā)生為1.29次/人/年Eclipse研究：Ⅱ級(jí)患者急性加重在男性、女性患者的發(fā)病率分別為46％和58%Torch研究：II級(jí)患者3年全因死亡率達(dá)12％重(Zhong)視COPD早期干預(yù)1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江漢等．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(2):110-113

5、張紓難，中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12），9-116、賴(lài)富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2014，22（3），360-362第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。Contents第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。醫(yī)生評(píng)估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控制率16.91%哮喘維(Wei)持治療中，茶堿治療29.11%，ICS治療14.75%，OCS治療9.49%，LTRA治療3.1%，ICS+LABA治療6.39%我國(guó)成人哮喘的治療及控制情況第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。較多慢阻肺患者對(duì)病情嚴(yán)(Yan)重程度認(rèn)知不足RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805隨機(jī)電話調(diào)查，共納入北美和歐洲8個(gè)國(guó)家的265例診斷為慢性阻塞性肺疾病，慢性支氣管炎或肺氣腫，或慢性支氣管炎的患者。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。慢性阻塞性肺疾病患者治療(Liao)依從性不佳

——約半數(shù)患者會(huì)自行停藥何權(quán)瀛,etal.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-347%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感覺(jué)良好時(shí)會(huì)停藥僅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在決定停藥前會(huì)主動(dòng)征求醫(yī)生意見(jiàn)第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。慢性阻塞性肺疾病患者治療依(Yi)從性不佳

可能影響疾病急性加重頻率和臨床癥狀P＜0.05P＜0.05張陽(yáng),etal.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2014;17(26):3101-3104.一項(xiàng)為期一年對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行隨訪的調(diào)查研究，納入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)每隔3個(gè)月對(duì)其進(jìn)行隨訪。記錄慢性阻塞性肺疾病患者納入時(shí)和隨訪滿1年時(shí)1年內(nèi)急性加重次數(shù)和呼吸困難評(píng)分。隨訪依從率=整個(gè)隨訪過(guò)程中實(shí)際依從次數(shù)÷應(yīng)依從次數(shù)。計(jì)算中位隨訪依從率，將隨訪依從率超過(guò)中位隨訪率的患者定義為依從性好組，而將低于中位隨訪依從率的患者定義為依從性差組。第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)?；鶎俞t(yī)生慢阻(Zu)塞肺藥物治療知識(shí)欠缺張榮葆,何權(quán)瀛.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2009;17(1):61-63采用不記名閉卷筆試的方法對(duì)北京市10個(gè)城區(qū)與郊區(qū)共400名基層醫(yī)生進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容涉及慢性阻塞性肺疾病的定義和危險(xiǎn)因素，常見(jiàn)臨床癥狀非藥物治療（康復(fù)鍛煉、戒煙、疫苗接種），藥物治療（吸入支氣管舒張劑、抗菌素治療、口服糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素）。基層醫(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺疾病主要治療藥物（支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素）知識(shí)的通過(guò)率均不過(guò)半數(shù)第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜(Za)志.2014;13(1):5-9基層醫(yī)院慢阻肺治療不規(guī)范慢性阻塞性肺疾病治療用藥五花八門(mén)，雖然調(diào)查表中未顯示慢性阻塞性肺疾病患者是否處于急性加重期，但是抗生素在前5位，濫用已是不爭(zhēng)的事實(shí)第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。Contents第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。規(guī)范化穩(wěn)定期治(Zhi)療第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。規(guī)范化(Hua)穩(wěn)定期治療第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。哮喘治療含4部(Bu)分A：哮喘管理的總體原則B：哮喘癥狀控制、降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物治療和管理策略C：指導(dǎo)哮喘自我管理教育和技能訓(xùn)練知識(shí)、吸入技術(shù)、依從性、寫(xiě)哮喘行動(dòng)計(jì)劃、自我檢測(cè)、定期評(píng)估D：管理具合并癥及在特殊人群的哮喘GINAupdated2015.第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。哮喘長(zhǎng)(Chang)期治療：

GINA2015哮喘管理長(zhǎng)期目標(biāo)降低達(dá)到GINA2015在需要接受ICS/LABA治療或ICS/FM維持和維持治療的患者中，以及較嚴(yán)重的哮喘患者中，可能存在癥狀控制和急性發(fā)作不一致的現(xiàn)象，一些患者即使癥狀控制良好，仍有急性發(fā)作而且，對(duì)于有持續(xù)癥狀的患者，若ICS劑量不斷增加，可能出現(xiàn)激素副反應(yīng)的問(wèn)題因此，基于控制的哮喘管理，在選擇哮喘治療和回顧治療反應(yīng)時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮哮喘控制的2個(gè)方面，即癥狀控制和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。GINAupdated2015.第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA考率附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加噻托溴銨#高劑量ICS

+LTRA

(or+茶堿*)加噻托溴銨#+低劑量口服激素緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅**STEP4STEP5STEP3低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABAGINA2015階梯治療方(Fang)案*對(duì)于6-11歲兒童，不推薦應(yīng)用茶堿，在Step3首選中等劑量ICS**對(duì)于處方了布地奈德/福莫特羅或者應(yīng)用倍氯米松/福莫特羅維持緩解治療的患者#噻托溴銨（軟霧吸入器）被表明用于疾病發(fā)作史的病人的附加治療；不可以用于<18歲兒童GINAupdated2015.第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。按需使用β2受體激(Ji)動(dòng)劑

按需使用布地奈德/福莫特羅每日用藥

(維持和緩解治療)有癥狀日數(shù)維持維持時(shí)間SMART策略：

布地奈德/福莫特羅維持緩解治療布地奈德/福莫特羅維持+緩解ICS/LABA維持+SABA緩解布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。SMART策略的臨床研究薈萃(Cui)

7項(xiàng)全球大型多中心研究+2項(xiàng)真實(shí)臨床實(shí)踐研究1.O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005；2.ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2004；3.RabeKF,etal.Chest2006；4.RabeKF,etal.Lancet2006；5.VogelmeierC,etal.EurRespirJ2005；6.KunaP,etal.IntJClinPract2007；7.BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine2007；8.AubierM,etal.EurRespirJ2010；9.ZhongN,etal.BMCPulmonaryMedicine2013STAY1，STEP2，STEAM3n=2760,n=1890,n=697；BUD/FMSMARTvsBUD治療策略探索：SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持+按需優(yōu)于高劑量固定復(fù)方劑量+SABASMILE，COSMOS4-5n=3394,n=2143；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABA或FMvs.SAL/FM+SABASMARTASIA9n=862；12周；BUD/FM（160/4.51吸Bid）真實(shí)臨床探索：驗(yàn)證SMART療法在真實(shí)臨床實(shí)踐中的療效EUROSMRT8n=8424；6個(gè)月；BUD/FM（160/4.51吸Bid）vs.BUD/FM（160/4.52吸Bid）

COMPASS，AHEAD6-7n=3335,n=2309；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABAvs.SAL/FM+SABA2004-20062013201020072005-2006治療策略探索：SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持+按需優(yōu)于高劑量ICS+SABA第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。GINA2014：充分肯(Ken)定SMART療法

在哮喘治療中的地位，GINA2015保持不變1、Bateman,ED,etal.RespirRes2011;12;382、CatesCJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013;4:CD0073133、PatelM,etal.LancetRespirMed.2013;1(1)32-424、GINAreport20145、GINAreport2015GINA2014STEP3：在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，ICS/FM維持和緩解治療方案與固定劑量ICS/LABA或高劑量ICS維持治療+SABA按需治療的方案相比，可顯著減少急性發(fā)作，并以相對(duì)更低的ICS劑量達(dá)到相同水平的哮喘控制（證據(jù)級(jí)別A）STEP4：在過(guò)去1年急性發(fā)作≥1次的患者中，ICS/福莫特羅維持和緩解治療比同等劑量ICS/LABA維持治療在減少急性發(fā)作方面更有效。Bateman20111匯總分析Patel20133RCTCates20132Meta分析第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。規(guī)范化穩(wěn)(Wen)定期治療第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。

緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力

改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治(Zhi)療急性加重降低死亡率減少當(dāng)前癥狀降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺長(zhǎng)期治療：

GOLD穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。慢阻肺長(zhǎng)(Chang)期治療策略COPD綜合管理

戒煙，尼古丁替代療法

避免吸入煙霧

職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防的重要性

室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免

體育活動(dòng)

第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治(Zhi)療策略穩(wěn)定期藥物治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類(lèi)藥物其他藥物治療：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等

第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。COPD穩(wěn)(Wen)定期藥物治療患者組第一選擇第二選擇備選ASAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶堿BLAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑或LABA+磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或

SAMA茶堿DICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑羧甲司坦

SABA和/或

SAMA茶堿第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。ICS/LABA降低急(Ji)性加重顯著高于LAMA25%14%25%ICS/LABA強(qiáng)力抗炎，減少COPD急性加重第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。噻托溴(Xiu)銨噻托溴銨+BUD/FORM噻托溴銨+FLU/SAL加重率（事件數(shù)/患者-年）CI：可信區(qū)間；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA：長(zhǎng)效β2受體拮抗劑；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；CI：可信區(qū)間；COPD：慢性阻塞性肺疾?。籉LU/SAL：氟替卡松沙美特羅;LABA：長(zhǎng)效β2受體拮抗劑；LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物；RR:率比；△：差值布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨

與單用噻托溴銨相比，顯著降低急性加重62%1.81.61.41.210.80.60.40.201.300.501.611.37Welte1Aaron2△62%RR=0.38(95%CI:0.25，0.57)P<0.001△15%RR=0.85(95%CI:0.65，1.11)P=0.241.WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741-750.2..AaronSDetal.