一份完整腹痛病歷范文

一份完整腹痛病歷范文第1篇一份完整腹痛病歷范文第1篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

一份完整腹痛病歷范文第2篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫(yī)師查房及

會診意見

D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時內(nèi)完成B。出院記錄應轉抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術風險

D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻E。術后

24小時

9、問診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內(nèi)完成

A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻

20、科簡會診一般應在（）小時內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業(yè)書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術前討論記錄D。階段小結E。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術C。食道癌手術D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當天術后

的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結

果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時內(nèi)

入出院記錄D。24小時內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。廠家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關檢查

E。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A。病歷首頁B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報告單

E。醫(yī)學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務

人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)

囑。（）

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多選：

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空題

1。24手術者2。248723。交班醫(yī)師244。客觀真實準確及時完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3

決定題：

1?！?。×3。√4。×5。×6?！?。√8。×9。×10√

一份完整腹痛病歷范文第3篇一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(B)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后(B)內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術病人入院當天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

一份完整腹痛病歷范文第4篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

一份完整腹痛病歷范文第5篇一、填空題：（每空2分，共計40分）

1、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結束后小時內(nèi)。

③、首次病程記錄：小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內(nèi)完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后小時內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。

2、手術記錄應當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有簽

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用劃在錯字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數(shù)不應超過個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?/p>

當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結

果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及分析意見

4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史

D。個人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結。A。每月

B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、應在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？

24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治

療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。

對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、上級醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

答案：

一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手術者，手術者

3、客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應記錄。

2、主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應反映出三級醫(yī)師查房的特點。

一份完整腹痛病歷范文第6篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復安lOmgTidX14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

一份完整腹痛病歷范文第7篇1.腹膜急性發(fā)炎：最常由胃、腸穿孔所引起，腹痛有下列特點：①疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛;②呈持續(xù)性銳痛;③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇;④病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張;⑤腸鳴音消失。

2.腹腔器官急性發(fā)炎：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。

3.空腔臟器梗阻或擴張：腹痛常為陣發(fā)性與絞痛性，可甚劇烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲病、泌尿道結石梗阻、膽石絞痛發(fā)作。

4.臟器扭轉或破裂：腹內(nèi)有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等)急性扭轉時可引起強烈的絞痛或持續(xù)性痛。急性內(nèi)臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內(nèi)出血病征。

高血壓動脈硬化的基礎上如腸系膜上動脈栓塞、夾層主動脈瘤等。

6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒絞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特點：①腹痛劇烈而無明確定位;②腹痛劇烈，但與輕微的腹部體征呈明顯對比;③有原發(fā)病臨床表現(xiàn)與實驗室檢查特點。

7.胸腔疾病的牽涉痛：肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。

8.神經(jīng)官能性腹痛。

一份完整腹痛病歷范文第8篇1.腹腔慢性炎癥：如結核性腹膜炎、慢性胰腺炎、慢性盆腔炎等;

2.化學性刺激：如消化性潰瘍;

3.腹腔或臟器包膜的牽張：各種原因引起的肝腫大、手術后或炎癥后遺的腹膜粘連;

4.臟器慢性扭轉或梗阻：如慢性胃扭轉、腸粘連引起的腹痛;

5.中毒與代謝障礙：鉛中毒、血卟啉病、尿毒癥;

6.腫瘤壓迫或浸潤;

7.神經(jīng)精神因素：功能性消化不良、腸易激綜合征、膽道運動功能障礙等。

一份完整腹痛病歷范文第9篇病歷書寫規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內(nèi)由相應醫(yī)務人員書寫完成。（×）

2、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責（√）

3、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√）

4、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

5、所有醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√）

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（×）

7、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（×）

10、轉科記錄不能夠代替階段小結。（×）

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（×）

12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）

13、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。（√）

14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度（×）

15、主訴書寫字數(shù)應不超過10個字。（×）

16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（√）

17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加“”以示區(qū)別（×）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（√）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時光最長的疾病。（√）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）

22孫子女、外孫子女。（√）

23、病歷書寫應按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內(nèi)由貼合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。（√）

24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。（√）

25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人（×）

27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫(yī)療機構負責人或授權的負責人能夠簽字（√）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（×）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：215/30（√）

30、《山東省住院病歷質量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（×）

二、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、問診正確的是（D）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（C）

A。再次或多次入院記錄B。24小時內(nèi)入出院記錄

C。死亡病例討論記錄D。24小時內(nèi)入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（D）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后

5、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（B）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（C）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果

7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（C）

A?，F(xiàn)病史B。既往史C。個人史D。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）

A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次

10、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）

A。家族史B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個人史

11、既往史不包括下列哪一項（C）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（D）

A，入院記錄需在24小時內(nèi)完成B。手術記錄凡是手術者均可書寫

C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關病歷書寫不正確的是（A）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中

14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（D）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是

15、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

16、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天

記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍:（C）

A。手術者B。第一助手C巡回護士。D。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時光較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫(yī)師決定時光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結

20、首次病程記錄的時光要精確到（B）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后（D）內(nèi)書寫。

A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻

22、科室間普通會診一般應在（A）小時內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

23、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（B）小時內(nèi)完成

A。轉入前B24小時。C。48小時。D。72小時

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（D）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術前討論記錄D。階段小結

25、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（B）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（D）

A。胃大部切除B。胃癌手術C。食道癌手術D。以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（D）

A。名稱B。型號C。使用數(shù)量D。地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）

A、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

31、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（B）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫(yī)師查房記錄C。術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術后首次病程記錄完成時限為（D）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后

（B）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）

A。死亡時光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

37、入院記錄應在多長時光內(nèi)完成（B）

A。8小時B。24小時C。48小時D。出院時

38、首次病程記錄的時光要精確到（B）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

39、狹義的病案管理是指（C）

A衛(wèi)生信息管理B僅對病案的回收、整理

C對病案物理性質的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪個不是病案信息的作用（C）

A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用

D醫(yī)療付款作用41、相關疾病的診斷分組簡稱:（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（B）

A病案科B住院登記C掛號室D臨床科室

43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應由下列哪些人員負責（A）

A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號工作人員

44、關于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（A）

A審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求

B滿足院內(nèi)、外及社會需求，帶給信息服務

C帶給各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理

D貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應有貯存常用病案的空間C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案C

A方便性B適用性C完整性D耐用性

47、下列哪一項病歷資料，醫(yī)療機構能夠不帶給申請人復印或復制（D）

A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗報告單D會診單

48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有：D

A、負責門診、急診、住院和健康病案的供應

B、負責醫(yī)療、教學、科研、復印等病案的供應

C、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁

D、負責對外友好醫(yī)院的供應

49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤D

A由病案委員會討論，醫(yī)院領導做出決定

B病案管理人員不得擅自決定銷毀

C對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門

D一般最好以年度為界限進行銷毀

50、《_電子簽名法》于什么時光實施：A

A、4月1日B、209月1日

C、4月1日D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：A

A、14項B、15項C、16項D、44項

52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：B

A、醫(yī)院感染未填寫B(tài)、手術者未參加術前討論C、藥物過敏

未填寫D、術前小結資料不完整

53、計算實際住院天數(shù)正確的是：（B）

A、入院與出院日分別計算兩天B、入院日與出院日只計算一天

C、入院與出院日不計算D、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（B）

A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

D根據(jù)疾病的嚴重程度

55、醫(yī)療機構的住院病案保存期不得少于（D）

ABC25年D30年

56、醫(yī)療機構的門診病案不得少于（A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案庫房建筑的耐火等級為：B

A一級B一級以上C二級以上D三級以上

58、病案庫房的建筑原則不應是：（A）

A方便B經(jīng)濟C適用D美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內(nèi)就應：（D）

A安置有火災報警裝置和消防設備B嚴禁吸煙和使用明

火C電源線路要經(jīng)常檢修D以上都對

60、最耐久的字跡材料是：（D）

A藍黑墨水B純藍墨水C紅墨水D碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續(xù)（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（24）小時內(nèi)由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（72）小時內(nèi)完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

一份完整腹痛病歷范文第10篇病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(B)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后(B)內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術病人入院當天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續(xù)（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續(xù)（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術記錄應在（24）小時內(nèi)由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（72）小時內(nèi)完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫(yī)療質量（病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn)）；反映學術水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

一份完整腹痛病歷范文第11篇一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］

2?；颊咴谝淮巫≡浩陂g，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。

3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5。急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，

6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權由患者的（）代為行使。

7。醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。

10。長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，