一份完整腹痛病歷范文_第1頁
一份完整腹痛病歷范文_第2頁
一份完整腹痛病歷范文_第3頁
一份完整腹痛病歷范文_第4頁
一份完整腹痛病歷范文_第5頁
已閱讀5頁,還剩57頁未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

一份完整腹痛病歷范文第1篇一份完整腹痛病歷范文第1篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴:反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史:X月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰,痰中帶血,伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難,厭油、納差明顯,不伴有盜汗、咯膿痰,無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體:消瘦,右側(cè)呼吸動(dòng)度及語顫減弱,叩濁,右側(cè)呼吸音減弱,可聞及干濕鳴音,心律整齊,腹軟,雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴:進(jìn)行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史:X月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適,隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難,初為固體食物,后進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時(shí)亦可出現(xiàn),伴有咽下時(shí)疼痛,惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體:消瘦、貧血貌,聲音嘶啞,雙肺呼吸音清,無干濕鳴,心律整齊,腹軟,壓痛,移動(dòng)性濁音陰形。診斷:食道癌

3、胃癌

主訴:腹痛、納差X月,嘔血X天,

現(xiàn)病史:X月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適,繼之出現(xiàn)上腹隱痛,伴有早飽、腹脹,進(jìn)食量明顯減少,伴惡心嘔吐,無吞咽嗆咳,入院前X天出現(xiàn)嘔血,伴有黑便。

查體:消瘦、貧血貌,雙肺無干濕鳴,心律整齊,腹軟,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,上腹部劍突下壓痛,捫及質(zhì)硬腫塊,肝脾無腫大,肝腎區(qū)無叩痛,移濁陰性。

診斷:胃癌

4、大腸癌

主訴:大便習(xí)慣性改變X月

現(xiàn)病史:X月前,患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多,性狀改變,腹瀉與便秘交替,伴有粘液血便,無規(guī)律,伴有明顯腹痛,捫及腹部包塊。伴有進(jìn)行性消瘦,低熱、全身乏力不適。查體:消瘦、貧血貌,雙肺無干濕鳴,心律整齊,腹軟,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,腹部捫及約xcmXcm大小包塊,質(zhì)硬,活動(dòng)度差,壓痛明顯,肝脾無腫大,肝腎區(qū)無叩痛,移濁陰性。

診斷:大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴:腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史:入院前X月,患者出現(xiàn)腹痛,右上腹為主,持續(xù)性隱痛、向右肩放射,腹脹明顯,伴有食欲減退、惡心、嘔吐,進(jìn)行性乏力,消瘦,無畏寒發(fā)熱,無胸悶胸痛,無少尿。查體:鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頸靜脈無怒張,雙肺無干濕鳴,心律整齊,腹部膨隆,腹壁淺表靜脈無曲張,右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊,質(zhì)地堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣,壓痛,脾臟腫大,移動(dòng)性濁音陽性,雙下肢不腫。診斷:原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴:腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史:入院前X月出現(xiàn)腹痛,中上腹持續(xù)性隱痛不適,向腰背部放射痛,仰臥及脊柱伸展時(shí)加重,彎腰時(shí)可緩解,出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染,食欲減退、腹脹明顯。

查體:消瘦,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,上腹叩痛明顯,上腹壓痛,無反跳痛及肌緊張,膽囊腫大,無明顯壓痛,移動(dòng)性濁音陰性。

診斷:胰腺癌

7、淋巴瘤:

主訴:發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月,患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗,伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適,無意中捫及頸部腫大無痛性包塊,約黃豆大小,進(jìn)行性長(zhǎng)大,伴有消瘦、納差,咳嗽、咯痰。

查體:消瘦、貧血貌,右側(cè)鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊,質(zhì)硬,活動(dòng)度差,無壓痛,界清,余多處淋巴結(jié)捫及腫大,雙肺無干濕鳴,服軟,無壓痛。

診斷:淋巴瘤

8:前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史:入院前X月,患者出現(xiàn)解小便困難,尿流緩慢,尿線變細(xì),尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛,無肉眼血尿,無惡心嘔吐,無腰背部疼痛不適,無大小便失禁。

查體:神清語晰,淺表淋巴結(jié)無腫大,心律整齊,腹軟,下腹壓痛,未捫及確切包塊。

診斷:前列腺癌

9、宮頸癌

主訴:不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史:入院前X月,患者出現(xiàn)同房后出血,出量少,自行停止,后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,伴有白帶增多混有血液,有臭味,出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體:無特殊,婦科檢查可見宮頸占位。

診斷:宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴:絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史:入院前X月,患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn),淋漓不盡,陰道排液增多,伴有惡臭,感下腹部脹痛不適。查體:婦科所見

診斷:子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴:腹脹、納差X月,發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史:患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差,伴有惡心嘔吐,無未寒發(fā)熱,無異常陰道流血流液,無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊,

查體:神清語晰,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,雙肺無干濕鳴,心律整齊,腹部膨隆,下腹可捫及cmXcm大小包塊,質(zhì)硬,活動(dòng)度差,壓痛,肝腎區(qū)無叩痛,移動(dòng)性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板,雙下肢

輕度水腫。

診斷:卵巢癌

12、乳腺癌

主訴:發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月,患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小,無疼痛,包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大,無畏寒發(fā)熱,無惡心嘔吐。查體:全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊,質(zhì)硬,活動(dòng)度差,與周圍組織粘連,腋窩淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清,心律整齊,腹軟,雙下肢不腫。

診斷:乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴:XX癌放化療后x天,畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史:入院前X天,患者行Xx癌放化療,出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,伴有咳嗽,咯痰,感全身乏力,無盜汗及胸悶胸痛,間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適,精神飲食差。查白細(xì)胞提示:X109/l。查體:體溫℃,淺表淋巴結(jié)無腫大,咽后壁紅腫,雙肺問及濕鳴,心律整齊,服軟,無壓痛

診斷:骨髓抑制

一份完整腹痛病歷范文第2篇單選題:(每題:1分、共20分)

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確()

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確()

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及

會(huì)診意見

D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是()

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是()

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料()

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D?;颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()

A。指具有生病危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救,最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整,字跡

清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為()

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后

24小時(shí)

9、問診正確的是()

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成()

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利()

A。科主任B。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分,應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,是指()

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()

A。主訴B?,F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后()小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時(shí)光較長(zhǎng),應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到()

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成()后書寫。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在()小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題:(每題2分:共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)()

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫()

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)E。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄()

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D?;颊卟∏檩^重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處()

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后

的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括()

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結(jié)

果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括()

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí),應(yīng)記錄()

A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠家E。

8、死亡病例討論記錄,討論的資料包括()

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時(shí)光

9、輸血治療之情同意書,記錄的資料包括()

A。住院病歷號(hào)B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關(guān)檢查

E。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含()

A。病歷首頁B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報(bào)告單

E。醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題:(每題2分:共20分)

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

()

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。

()

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。

()

4、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別()

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書寫,但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。()

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。()

7、病危(重)通知書是指患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。()

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起,2整年以上才循序使用打印病歷。

()

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁,當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)

囑。()

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過48小時(shí),二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。

()

填空題:(每題2分:共20分)

1、手術(shù)記錄應(yīng)在()小時(shí)內(nèi)由(完成,特殊狀況下由第一助手書寫,經(jīng)()審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于()次,組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院()小時(shí)內(nèi)完成,副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于()小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由()書寫完成,接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后()小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循()、()、()、()、()()的原則。

5、病歷書寫同一頁中,如果修改超過()處或累計(jì)超過()個(gè)字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、()、()、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有()、()、()三方核對(duì),并簽字。

8、門診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者()、()、()、()、()、()等項(xiàng)目,填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用()色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線,并在錯(cuò)字旁書寫修改意見,并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后,用()色墨水筆簽全名,并注明()及()。

10、病程記錄結(jié)束的末端,同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名,該行剩余空隙不夠()行簽名時(shí),可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡(jiǎn)答題:(每題5分:共20分)

1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些?

2、既往史記錄的順序和資料?

3、日常病程記錄的資料有哪些?

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些?

病歷書寫規(guī)范測(cè)試答案

單選:

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多選:

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空題

1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244??陀^真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時(shí)光10。1/3

決定題:

1?!??!??!?。×5?!??!??!??!??!?0√

一份完整腹痛病歷范文第3篇一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑,不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁,當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光,采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí),對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?;颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光,一般不超過(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi),經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

一份完整腹痛病歷范文第4篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫,字跡要清楚、整潔,不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括:日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,診斷或印象診斷,處理意見,醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體,不能寫“成”),字跡清楚,

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診,或門診會(huì)診討論,或收入住院診治,盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜,上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示,均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史:,

(五)、查體和??魄闆r:

(六)、輔助檢查結(jié)果:

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目:要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴:患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史:全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括:發(fā)病情況,主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況,伴隨癥狀,發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

(四)、既往史:記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查:一般情況,血壓,淺表淋巴結(jié),心肺、肝、脾情況,可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

1、臨床診斷的書寫,對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷,在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見:

1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí),要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí),會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名,要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目:就診日期、科別。

(二)、主訴:簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史:重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查:根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查:將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷:如無變化,可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生,則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見:

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有:

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名:要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí),均需寫明科別和年、月、日,記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見,如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診,應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者,可暫寫明某癥狀待診,如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時(shí),必須記錄就診時(shí)間到分鐘,除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者,要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷,并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷,若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者,由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚,開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重,應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查,亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,提出診療意見,由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名:xxx性別:男年齡:45歲民族:漢職業(yè):干部住址:xx市xx巷xx號(hào)科別:普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年,加重3個(gè)月。

自197月開始,常于飯前感上腹部隱痛,多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差,飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,疼痛無規(guī)律性,疼痛次數(shù)增多、加重,進(jìn)食后不緩解。

過去健康,無肝病及胃病史。

體檢:p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,上腹正中輕壓痛,莫菲征陽性,未觸及包塊,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕,食欲稍增加,反酸、吸氣減輕,精力比前好。體檢:鞏膜不黃,腹軟,平坦,上腹輕壓痛。

大便潛血陰性,胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

一份完整腹痛病歷范文第5篇一、填空題:(每空2分,共計(jì)40分)

1、各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門(急)診病歷:。

②、搶救記錄:搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。

③、首次病程記錄:小時(shí)內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求:小時(shí)內(nèi)完成。

⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄:小時(shí)內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄:內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料,結(jié)果出來后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁:小時(shí)內(nèi)完成。

2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫,特殊狀況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有簽

3、病歷書寫的基本原則:

?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用劃在錯(cuò)字上,并注明,修

改人簽名;不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過個(gè),能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí),應(yīng)按發(fā)生時(shí)光先后順序分別列出,原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)光,另起一行記錄具體資料,對(duì)病?;颊邞?yīng)

當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,天至少一次,記錄時(shí)光應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題:(每題2分,共計(jì)20分)

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確()

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確()A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)

果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關(guān)病歷書寫不正確的是()

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()A。指具有生病危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確

6、病史的主題部分,應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,是指()

A。主訴B?,F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

7、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

8、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()A。主訴B?,F(xiàn)病史C。既往史

D。個(gè)人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時(shí)光較長(zhǎng),應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月

B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

三、簡(jiǎn)答題:(每題5分,共計(jì)20分)

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料?

答:資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況,記錄過程是否

順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。

2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些?

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料?

1。發(fā)病狀況:記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3。伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外理解檢查與治

療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況:簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中,需對(duì)患者告知的資料有哪些?

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關(guān)診療費(fèi)用

?其他

四、論述題;(20分)(初級(jí)職稱答第一題,中級(jí)、高級(jí)職稱答第二題)

1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限性。

對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求:(1)病?;颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄(夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行)。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。(2)病重患者入院后,24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。(3)一般患者入院后,48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄;副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄;疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求,落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。

2、上級(jí)醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查,重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查;診斷和補(bǔ)充診斷;進(jìn)一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查,復(fù)查重點(diǎn)的`體格檢查;分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果;提出診斷和補(bǔ)充診斷;目前診療手段的新進(jìn)展;進(jìn)一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí),查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。

答案:

一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,6,8,24,48患者死亡1周,24,患者出院或者死亡24,

2、手術(shù)者,手術(shù)者

3、客觀,真實(shí),準(zhǔn)確,及時(shí),完整,規(guī)范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答:資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。

2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、1。發(fā)病狀況:記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3。伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況:簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關(guān)診療費(fèi)用

?其他

四、1、對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求:(1)病?;颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄(夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行)。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。(2)病重患者入院后,24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。(3)一般患者入院后,48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄;副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄;疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求,落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。

2、主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查,重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查;診斷和補(bǔ)充診斷;進(jìn)一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查,復(fù)查重點(diǎn)的體格檢查;分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果;提出診斷和補(bǔ)充診斷;目前診療手段的新進(jìn)展;進(jìn)一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí),查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。

一份完整腹痛病歷范文第6篇門(急)診病歷的`寫法

門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí),均需寫明科別和年、月、日,記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見,如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診,應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者,可暫寫明某癥狀待診,如“發(fā)熱待診(查)”等。

4.急、重、危病人就診時(shí),必須記錄就診時(shí)間到分鐘,除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者,要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷,并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷,若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者,由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚,開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重,應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查,亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,提出診療意見,由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名:xxx性別:男年齡:45歲民族:漢職業(yè):干部住址:xx市xx巷xx號(hào)科別:普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年,加重3個(gè)月。

自7月開始,常于飯前感上腹部隱痛,多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差,飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,疼痛無規(guī)律性,疼痛次數(shù)增多、加重,進(jìn)食后不緩解。

過去健康,無肝病及胃病史。

體檢:p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,上腹正中輕壓痛,莫菲征陽性,未觸及包塊,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名:xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕,食欲稍增加,反酸、吸氣減輕,精力比前好。體檢:鞏膜不黃,腹軟,平坦,上腹輕壓痛。

大便潛血陰性,胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理:

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

一份完整腹痛病歷范文第7篇1.腹膜急性發(fā)炎:最常由胃、腸穿孔所引起,腹痛有下列特點(diǎn):①疼痛定位明顯,一般位于炎癥所在部位,可有牽涉痛;②呈持續(xù)性銳痛;③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇;④病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張;⑤腸鳴音消失。

2.腹腔器官急性發(fā)炎:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。

3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張:腹痛常為陣發(fā)性與絞痛性,可甚劇烈,如腸梗阻、膽道蛔蟲病、泌尿道結(jié)石梗阻、膽石絞痛發(fā)作。

4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂:腹內(nèi)有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等)急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可引起強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛。急性內(nèi)臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂,疼痛急劇并有內(nèi)出血病征。

高血壓動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上如腸系膜上動(dòng)脈栓塞、夾層主動(dòng)脈瘤等。

6.中毒與代謝障礙:如鉛中毒絞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒,常有下列特點(diǎn):①腹痛劇烈而無明確定位;②腹痛劇烈,但與輕微的腹部體征呈明顯對(duì)比;③有原發(fā)病臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。

7.胸腔疾病的牽涉痛:肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等,疼痛可向腹部放射,類似“急腹癥”。

8.神經(jīng)官能性腹痛。

一份完整腹痛病歷范文第8篇1.腹腔慢性炎癥:如結(jié)核性腹膜炎、慢性胰腺炎、慢性盆腔炎等;

2.化學(xué)性刺激:如消化性潰瘍;

3.腹腔或臟器包膜的牽張:各種原因引起的肝腫大、手術(shù)后或炎癥后遺的腹膜粘連;

4.臟器慢性扭轉(zhuǎn)或梗阻:如慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸粘連引起的腹痛;

5.中毒與代謝障礙:鉛中毒、血卟啉病、尿毒癥;

6.腫瘤壓迫或浸潤(rùn);

7.神經(jīng)精神因素:功能性消化不良、腸易激綜合征、膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。

一份完整腹痛病歷范文第9篇病歷書寫規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。(×)

2、上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé)(√)

3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光,采取24小時(shí)制記錄。(√)

4、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

5、所有醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料(√)

6、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(×)

7、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。(√)

8、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。(√)

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(×)

10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。(×)

11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。(×)

12、一般狀況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn),貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。(√)

14、單位體積空氣中,實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度(×)

15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過10個(gè)字。(×)

16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。(√)

17、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別(×)

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(√)

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療精力最多,住院時(shí)光最長(zhǎng)的疾病。(√)

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。(×)

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄,既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略,只補(bǔ)充新的狀況,但需注明“參閱前病歷”。(√)

22孫子女、外孫子女。(√)

23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。(√)

24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù),由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。(√)

25、首次病程記錄中,有病理證實(shí)、病情單一,無雜癥,診斷明確的能夠不寫鑒別診斷(√)26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人(×)

27、搶救時(shí),知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字(√)

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī),護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。(×)

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫,要按照實(shí)足年齡的月齡填寫,以分?jǐn)?shù)形式表示:分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡,分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù),如患兒年齡為2個(gè)月又15天,寫為:215/30(√)

30、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷(×)

二、單選題:(每題1分)

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定,新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年(C)起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、問診正確的是(D)

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括(C)

A。再次或多次入院記錄B。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

C。死亡病例討論記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求,下列哪項(xiàng)不正確(D)

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5、病史的主題部分,應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,是(B)

A。主訴B?,F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

6、現(xiàn)病史資料不包括(C)

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果

7、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于(C)

A?,F(xiàn)病史B。既往史C。個(gè)人史D。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括(C)

A、主要治療的疾病在前,未治的疾病在后B、嚴(yán)重的疾病在前,輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后,轉(zhuǎn)科之前的疾病在前D、本科疾病在前,他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確(D)

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次

10、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于(C)

A。家族史B?,F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)(C)

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史

12、病歷書寫不正確的是(D)

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫

C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關(guān)病歷書寫不正確的是(A)

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療(D)

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是

15、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

16、書寫日常病程記錄時(shí),對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少(C)天

記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首頁手術(shù)操作填寫時(shí),下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍:(C)

A。手術(shù)者B。第一助手C巡回護(hù)士。D。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時(shí)光較長(zhǎng),應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師(A)作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到(B)

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后(D)內(nèi)書寫。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在(A)小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后(B)小時(shí)內(nèi)完成

A。轉(zhuǎn)入前B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫(D)

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)

25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料(B)

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?;颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄(D)

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D。以上都對(duì)

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí),不記錄(D)

A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”,其主要診斷為(B)

A、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求(A)

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確

30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利(A)

A??浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料(B)

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?;颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為(D)

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是(D)

A。指具有生病危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄,討論的資料不包括(A)

A。死亡時(shí)光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

37、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成(B)

A。8小時(shí)B。24小時(shí)C。48小時(shí)D。出院時(shí)

38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到(B)

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

39、狹義的病案管理是指(C)

A衛(wèi)生信息管理B僅對(duì)病案的回收、整理

C對(duì)病案物理性質(zhì)的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用(C)

A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用

D醫(yī)療付款作用41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱:(B)

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:(B)

A病案科B住院登記C掛號(hào)室D臨床科室

43、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象,主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé)(A)

A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號(hào)工作人員

44、關(guān)于病案科(室)的職責(zé)與功能,下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的(A)

A審批申報(bào)病案表格,監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置,提出表格印刷、式樣的要求

B滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求,帶給信息服務(wù)

C帶給各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表,參與醫(yī)院管理

D貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案,而且貯存量與日俱增,因此,科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案C

A方便性B適用性C完整性D耐用性

47、下列哪一項(xiàng)病歷資料,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制(D)

A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗(yàn)報(bào)告單D會(huì)診單

48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有:D

A、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)

B、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)

C、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁

D、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49、關(guān)于病案的銷毀,下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤D

A由病案委員會(huì)討論,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

B病案管理人員不得擅自決定銷毀

C對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國(guó)家檔案部門

D一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀

50、《_電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施:A

A、4月1日B、209月1日

C、4月1日D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決:A

A、14項(xiàng)B、15項(xiàng)C、16項(xiàng)D、44項(xiàng)

52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決:B

A、醫(yī)院感染未填寫B(tài)、手術(shù)者未參加術(shù)前討論C、藥物過敏

未填寫D、術(shù)前小結(jié)資料不完整

53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是:(B)

A、入院與出院日分別計(jì)算兩天B、入院日與出院日只計(jì)算一天

C、入院與出院日不計(jì)算D、出院日期減去入院日期

54、國(guó)際疾病分類表示疾病分組狀況是采用:(B)

A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

D根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于(D)

ABC25年D30年

56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于(A)

A15年B20年C25年D30年

57、病案庫(kù)房建筑的耐火等級(jí)為:B

A一級(jí)B一級(jí)以上C二級(jí)以上D三級(jí)以上

58、病案庫(kù)房的建筑原則不應(yīng)是:(A)

A方便B經(jīng)濟(jì)C適用D美觀

59、要做好病案庫(kù)房的防火安全工作,在病案庫(kù)房?jī)?nèi)就應(yīng):(D)

A安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備B嚴(yán)禁吸煙和使用明

火C電源線路要經(jīng)常檢修D(zhuǎn)以上都對(duì)

60、最耐久的字跡材料是:(D)

A藍(lán)黑墨水B純藍(lán)墨水C紅墨水D碳素墨水

三、填空題:(每題1分)

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》(2010年版)共(九)章。

2、(病歷)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括(門急診病歷)和(住院病歷)。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為(病案)。

4、病歷書寫原則(12字)是:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、(完整、)、(規(guī)范)。

5、在病歷中,紅色墨水筆用于(“取消”醫(yī)囑簽名)、藥敏皮試(+)、(體溫單),未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6(主要癥狀或體征)+(持續(xù)時(shí)光)。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前(一)天、術(shù)后連續(xù)(三)天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄,其中術(shù)后連續(xù)(三)天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)(確診困難)或(療效不確切)病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通,要求醫(yī)患溝通率(100%),患方對(duì)溝通滿意率≥(90%),醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)(100%)。

10、(長(zhǎng)期醫(yī)囑)是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起,可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令;(臨時(shí)醫(yī)囑)是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑,一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在(24)小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成,特殊狀況下由第一助手書寫,經(jīng)(手術(shù)者)審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于(2)次,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院(48)小時(shí)內(nèi)完成,副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于(72)小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由(交班醫(yī)師)書寫完成,接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后(24)小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中,如果修改超過(3)處或累計(jì)超過(10)個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有(手術(shù)醫(yī)師)、(麻醉醫(yī)師)、(巡回護(hù)士)三方核對(duì),并簽字。

16、院外(拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求)的影像學(xué)資料,患者病情穩(wěn)定無變化者,可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí),(只)在第一次簽署同意書,同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí),由(經(jīng)治醫(yī)師)或(值班醫(yī)師)向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指(住院期間)以及(在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后)發(fā)病的感染,當(dāng)其為主要治療疾病時(shí),首頁中應(yīng)列為主要診斷,同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫;

20、廣義的病案(病歷)管理是指(病案物理性質(zhì)管理)+(病案資料管理),包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題:

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么?

答:應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些?

答:患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些?

答:資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制?其監(jiān)控重點(diǎn)是什么?

主要透過對(duì)病案(病歷)書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,從格式到資料(如診療措施的合理性、及時(shí)性等)進(jìn)行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書寫的基本原則是什么?請(qǐng)稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范??陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移;真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá);準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分;及時(shí)書寫相關(guān)文書,貼合要求;完整周全記錄;規(guī)范書寫,貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些?

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄(首次、日常)、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么?

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些?

反映病情:疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密;反映醫(yī)療質(zhì)量(病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn));反映學(xué)術(shù)水平;反映管理水平;為醫(yī)、教、研帶給基

一份完整腹痛病歷范文第10篇病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑,不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁,當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光,采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí),對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光,一般不超過(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi),經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題:

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》(年版)共(九)章。

2、(病歷)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括(門急診病歷)和(住院病歷)。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為(病案)。

4、病歷書寫原則(12字)是:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、(完整、)、(規(guī)范)。

5、在病歷中,紅色墨水筆用于(“取消”醫(yī)囑簽名)、藥敏皮試(+)、(體溫單),未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6(主要癥狀或體征)+(持續(xù)時(shí)光)。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前(一)天、術(shù)后連續(xù)(三)天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄,其中術(shù)后連續(xù)(三)天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)(確診困難)或(療效不確切)病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通,要求醫(yī)患溝通率(100%),患方對(duì)溝通滿意率≥(90%),醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)(100%)。

10、(長(zhǎng)期醫(yī)囑)是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起,可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令;(臨時(shí)醫(yī)囑)是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑,一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在(24)小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成,特殊狀況下由第一助手書寫,經(jīng)(手術(shù)者)審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于(2)次,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院(48)小時(shí)內(nèi)完成,副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于(72)小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由(交班醫(yī)師)書寫完成,接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后(24)小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中,如果修改超過(3)處或累計(jì)超過(10)個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有(手術(shù)醫(yī)師)、(麻醉醫(yī)師)、(巡回護(hù)士)三方核對(duì),并簽字。

16、院外(拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求)的影像學(xué)資料,患者病情穩(wěn)定無變化者,可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí),(只)在第一次簽署同意書,同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí),由(經(jīng)治醫(yī)師)或(值班醫(yī)師)向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指(住院期間)以及(在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后)發(fā)病的感染,當(dāng)其為主要治療疾病時(shí),首頁中應(yīng)列為主要診斷,同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫;

20、廣義的病案(病歷)管理是指(病案物理性質(zhì)管理)+(病案資料管理),包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題:

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么?

答:應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些?

答:患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些?

答:資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制?其監(jiān)控重點(diǎn)是什么?

主要透過對(duì)病案(病歷)書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,從格式到資料(如診療措施的合理性、及時(shí)性等)進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書寫的基本原則是什么?請(qǐng)稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范??陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移;真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá);準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分;及時(shí)書寫相關(guān)文書,貼合要求;完整周全記錄;規(guī)范書寫,貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些?

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄(首次、日常)、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么?

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些?

反映病情:疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密;反映醫(yī)療質(zhì)量(病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn));反映學(xué)術(shù)水平;反映管理水平;為醫(yī)、教、研帶給基

一份完整腹痛病歷范文第11篇一、填空題(每空1分,共30分):

1。病歷書寫應(yīng)遵循()、()、()、()、()、()的原則。[]

2?;颊咴谝淮巫≡浩陂g,有手術(shù)也有操作,填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫(),后填寫()。

3。手術(shù)記錄完成時(shí)限:一般在術(shù)后()內(nèi)完成,危重患者()完成。完成人員:一般由(完成,特殊狀況下由()書寫,應(yīng)有()審查簽名。

4。手術(shù)安全核查記錄需有()、()、()三方核對(duì),并簽字。

5。急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后()內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后()完成會(huì)診記錄,

6。醫(yī)療活動(dòng)中,患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí),其知情同意權(quán)由患者的()代為行使。

7。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施,可采用()告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以()告知為主。

8。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄,一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于()次,主任(副主任)醫(yī)師每周不少于()次。

9。藥物醫(yī)囑順序:先寫()藥物;再寫()藥物;最后寫()藥物。

10。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)光()以上,醫(yī)師注明()時(shí)光后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)光()以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行()次。

二、是非題(每題1分,共10分):

1。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光,

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論