二級(jí)醫(yī)院急診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則

二級(jí)醫(yī)院急診質(zhì)控評(píng)估細(xì)則：醫(yī)療流程質(zhì)量（設(shè)百分制評(píng)分表，總分以3%權(quán)重計(jì)算）評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)急診科設(shè)置﹡﹡建議該項(xiàng)目評(píng)價(jià)得分折扣醫(yī)院綜合管理/學(xué)科建設(shè)/應(yīng)急保障分值?！骷痹\優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域（特色急診）置換項(xiàng)目。1.總面積不小于1500平方米，基本設(shè)置到位，標(biāo)識(shí)齊全；1.01.實(shí)地查看急診科是否獨(dú)立設(shè)置，醫(yī)療區(qū)與支持區(qū)的空間配置和布局是否合理，總面積達(dá)標(biāo)否；1.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.5分2.設(shè)有急診搶救室、不少于2個(gè)搶救床位、不小于60平方米；1.02.實(shí)地查看急診搶救室與搶救床位是否達(dá)標(biāo)；2.面積不達(dá)標(biāo)扣0.5分，每缺少1個(gè)搶救床位扣0.2分；3.設(shè)內(nèi)、外、婦、兒獨(dú)立診室，以及清創(chuàng)室、治療室、輸液區(qū)；1.03.實(shí)地查看各功能分區(qū)是否齊全和明確；3.每缺少1個(gè)功能分區(qū)室扣0.5分；4.設(shè)有急診觀察病區(qū)；2.04.要求觀察床位≥20張，且配有專職醫(yī)護(hù)人員；4.無觀察區(qū)或無專職醫(yī)護(hù)人員不得分；床位每少1張扣0.2分；5.與急診配套并且24小時(shí)開放的急診檢驗(yàn)和影象等設(shè)置；1.05.現(xiàn)場(chǎng)檢查急診一站式檢驗(yàn)和影象設(shè)置是否齊全：①多功能常規(guī)和生化檢驗(yàn)②多功能數(shù)字化X光拍片③B超、彩超④全身CT⑤DSA等；5.急診檢驗(yàn)和影象設(shè)置每缺少1項(xiàng)扣0.2分；6.設(shè)有急診分診處和候診區(qū)；1.06.實(shí)地查看，分診護(hù)士應(yīng)至少由護(hù)師擔(dān)任；6.每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分7.通訊及便民設(shè)施齊全；1.07.查看掛號(hào)/排序/顯示/呼叫/對(duì)講系統(tǒng)的設(shè)置；7.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.2分8.設(shè)有急診掛號(hào)室、急診收費(fèi)室、急診藥房等輔助用房；1.08.實(shí)地查看輔助用房是否齊全；8.缺項(xiàng)或不足每項(xiàng)扣0.5分9.設(shè)有警務(wù)保安室；1.09.有專職保安人員24小時(shí)值班；9.無保安室或無專職保安人員不得分；10.急診各功能區(qū)符合院感要求，對(duì)特殊感染病人有隔離設(shè)施；1.010.現(xiàn)場(chǎng)檢查急診各功能區(qū)是否符合醫(yī)院感染控制要求，有無特殊感染病人的隔離設(shè)施；10.每發(fā)現(xiàn)1個(gè)功能分區(qū)不符合院感要求扣0.5分；11.△急診ICU設(shè)置：不少于4個(gè)監(jiān)護(hù)單元；3.0作為綜合醫(yī)院急診科規(guī)范建設(shè)的檢查項(xiàng)目,每項(xiàng)所涉及①床位數(shù)②匹配人員數(shù)③匹配設(shè)施3個(gè)指標(biāo)各為1.0分值。注明：△急診優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域[創(chuàng)傷、燒傷、中毒救治（農(nóng)藥、化學(xué)氣體、重金屬等）、蟲蛇叮咬、職業(yè)暴露、傳染病及精神病急救等方面，檢查相應(yīng)救治場(chǎng)所、應(yīng)急人員和物資儲(chǔ)備情況，注重公益性。11.至13.每項(xiàng)指標(biāo)缺陷扣0.5分，直至扣完所屬分值。12.△急診手術(shù)室設(shè)置：不少于1個(gè)手術(shù)單元；3.013.△設(shè)有急診病房，床位≥15張，優(yōu)勢(shì)急診--人員和物資儲(chǔ)備；3.0急診科人員﹡1.急診科人員相對(duì)穩(wěn)定，正式編制員工比例＞50%；固定醫(yī)生比例＞75%、固定護(hù)士比例＞75%；輪轉(zhuǎn)時(shí)間≥6各月；2.01.現(xiàn)場(chǎng)查閱急診科醫(yī)護(hù)專業(yè)人員在編花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)獨(dú)立排班的醫(yī)生護(hù)士固定與輪轉(zhuǎn)急診科的人員比例，檢查醫(yī)護(hù)人員數(shù)量與功能任務(wù)是否匹配。1.四項(xiàng)指標(biāo)各分值0.5,分別以此為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每少1%扣0.02分，至扣完為止；輪轉(zhuǎn)≤6/3月分別扣0.5/1.0分.2.醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)資格達(dá)100%；2.02.在醫(yī)務(wù)科現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；2.只要發(fā)現(xiàn)1人無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，2.0分全部扣完；3.急診醫(yī)生資歷：等同于與門診醫(yī)生資歷，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含）主持或指導(dǎo)。1.03.現(xiàn)場(chǎng)檢查急診室獨(dú)立排班人員資格。3.每發(fā)現(xiàn)1人不夠獨(dú)立排班資格，扣0.5分，主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生＜2/3扣1.0分。4.醫(yī)生護(hù)士當(dāng)年參加急診醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)率＞50%；2.04.統(tǒng)計(jì)當(dāng)年醫(yī)護(hù)人員參加市級(jí)以上急診醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的情況，檢查人數(shù)比例（查閱培訓(xùn)證書和繼續(xù)教育學(xué)分登記）。4.以50%為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每少1%扣0.5分，扣完2分為止；5.急診醫(yī)生專職專崗，配備合理；1.05.急診區(qū)域每班在崗急診醫(yī)生﹙ICU除外﹚≥5名﹙日均急診量每增加50人次，或急診床位每增加10張，增加1名醫(yī)生﹚；5.在崗急診醫(yī)生配備每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者為基數(shù)的護(hù)士配比；2.06.護(hù)士︰患者的配備比例，流水﹙分診和臨時(shí)觀察﹚為1︰10，留觀﹙留觀室﹚為1︰2，急診搶救室和監(jiān)護(hù)室為2.5︰1；6.在崗急診護(hù)士配備每缺少1人扣0.5分；急救設(shè)備、藥品和救護(hù)車1.急救設(shè)備和藥品隨時(shí)處于備用狀態(tài)，完好率達(dá)100%；包括充足的個(gè)人防護(hù)用品；3.02.現(xiàn)場(chǎng)檢查供氧設(shè)施、呼吸機(jī)、吸引器、起搏/除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等急救設(shè)備是否處于完好的備用狀態(tài)，有無交班及維護(hù)記錄，基本急救藥品和個(gè)人防護(hù)用品是否齊備；1.每發(fā)現(xiàn)1起缺陷扣0.3分，至扣完3分為止；2.救護(hù)車隨時(shí)處于備用狀態(tài)，院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間＜60秒鐘；2.02.模擬1個(gè)急救出車案例，實(shí)地考查院內(nèi)反應(yīng)時(shí)間；2.以60秒鐘為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每超過1秒鐘扣0.05分，至扣完2分為止；3.急診科醫(yī)護(hù)人員能熟練使用各種搶救設(shè)備,合格率達(dá)100%；2.03.現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)生護(hù)士各1名，實(shí)際操作使用上述搶救設(shè)備，考核是否熟練和正確。3.每發(fā)現(xiàn)1人操作不合格扣1.0分。4.急診科基本設(shè)備配置數(shù)量；3.04.上述搶救設(shè)備均須配置2臺(tái)﹙套﹚以上；4.種類或者數(shù)量每缺少一臺(tái)搶救設(shè)備扣1分；急診制度管理1.加強(qiáng)急診質(zhì)量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)限時(shí)完成診治服務(wù)，分層就診；2.01.現(xiàn)場(chǎng)查看急危重患者到院后是否能得到及時(shí)處理，查閱相關(guān)記錄本、交接班及會(huì)診記錄，檢查分層就診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程；1.每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，至扣完2分為止；2.執(zhí)行核心醫(yī)療制度，尤其是24小時(shí)應(yīng)診制、首診負(fù)責(zé)制和?？茣?huì)診制，落實(shí)率達(dá)100%；身份識(shí)別和查對(duì)制度；2.02.現(xiàn)場(chǎng)抽查?？浦蛋噌t(yī)生是否能在接到通知10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)；檢查同時(shí)使用至少2種身份識(shí)別方法進(jìn)行查對(duì)（包括口頭醫(yī)囑、危機(jī)值等）；2.考察外科復(fù)合傷首診處理流程，每發(fā)現(xiàn)1例不達(dá)標(biāo)扣0.5分，至扣完2分為止；3.加強(qiáng)急危重病人的收住，保持“綠色通道”通暢；建立常見急危重癥的搶救常規(guī)及流程；3.03.當(dāng)值醫(yī)師有權(quán)決定搶救費(fèi)用的簽字和收住院，相關(guān)科室不得拒收和推諉病人；查看創(chuàng)傷、急性冠脈綜合征、急性左心衰竭、腦卒中、休克、昏迷、呼吸困難、嚴(yán)重心律失常、心博驟停、急性中毒等十大危重癥搶救流程及執(zhí)行情況；3.發(fā)現(xiàn)1例拒收和推諉病人扣相關(guān)科室1分；管理制度不健全或缺搶救流程/執(zhí)行有缺陷扣0.5分；“綠色通道”超目標(biāo)時(shí)限1h扣0.5分；4.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)（質(zhì)量安全監(jiān)控系統(tǒng)）以及群體性傷、病、中毒的報(bào)告和應(yīng)急；2.04.檢查報(bào)告登記及事件跟蹤，包括輸血及藥物不良反應(yīng)、導(dǎo)管滑脫、壓瘡、跌倒等；4.無此制度、登記扣0.5分或執(zhí)行不利每事件扣0.5分；5.質(zhì)控相關(guān)的統(tǒng)計(jì)信息；2.05.相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo):①急診死亡例數(shù)/診療人數(shù);②急診死亡例數(shù)/搶救人數(shù);③分層救治及分診比率;④“綠色通道”Doortoneedletime⑤高危病人滯留比率和時(shí)間(綠色通道適應(yīng)重患)；⑥單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)；5.相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)每缺少1項(xiàng)扣0.2分，至扣完2分為止；6.全程監(jiān)管診療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施；1.06.核查持續(xù)改進(jìn)的整改措施及其記錄；6.缺整改措施、記錄扣1.07.質(zhì)控組織構(gòu)成/核心制度的通曉率；1.07.包括主任護(hù)長(zhǎng)質(zhì)控員小組構(gòu)建和工作記錄/抽查核心制度的知曉程度；7.架構(gòu)不全/缺記錄各扣0.5，答不出3/5項(xiàng)扣1.0分；8.崗位職責(zé)，三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制履行情況；1.08.各班崗的設(shè)置與落實(shí)核查8.每發(fā)現(xiàn)一例錯(cuò)誤扣0.5分；9.診療規(guī)范執(zhí)行情況；2.09.現(xiàn)場(chǎng)抽查4例急診病人診療規(guī)范執(zhí)行情況；9.每發(fā)現(xiàn)一例錯(cuò)誤扣0.5分10.傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況；1.010.現(xiàn)場(chǎng)檢查傳染病登記本和疫情報(bào)告單；10.每漏報(bào)一例扣0.5分；11.無菌操作和醫(yī)療廢物的規(guī)范處置情況；1.011.現(xiàn)場(chǎng)查看無菌操作及醫(yī)療廢物處理流程11.每項(xiàng)要素錯(cuò)誤扣0.2分，至扣完為止。急診應(yīng)急管理1.有院急救領(lǐng)導(dǎo)小組和急救隊(duì)伍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援應(yīng)急處理預(yù)案；三無病人管理、無錢病人管理的相關(guān)處理預(yù)案；2.01.查閱醫(yī)務(wù)科、急診科的文件資料；1.缺一項(xiàng)預(yù)案扣1分?？偪鄯植怀^2分。查對(duì)各類預(yù)案的知曉率，一項(xiàng)未達(dá)到要求的扣0.5分。扣完為止；2.救護(hù)車及司機(jī)歸急診科直接管理和調(diào)用；1.02.查院辦公室文件資料、救護(hù)車司機(jī)考勤；2.救護(hù)車或者司機(jī)未歸急診科管理，扣1.0分；3.加強(qiáng)急診質(zhì)量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)限時(shí)完成各項(xiàng)檢查服務(wù)；2.03.危重患者常規(guī)化驗(yàn)，檢驗(yàn)窗口接到標(biāo)本后5分鐘內(nèi)出結(jié)果；B超、心電圖現(xiàn)場(chǎng)出結(jié)果；放射科接到申請(qǐng)單后，20分鐘內(nèi)報(bào)告X光結(jié)果；急診藥房24小時(shí)提供及時(shí)服務(wù)；3.查相關(guān)的輔助科室，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，至扣完2分為止；4.院內(nèi)急診會(huì)診到位迅速，到位時(shí)間≤10分鐘；2.04.現(xiàn)場(chǎng)抽查病房?？贫€值班醫(yī)生是否能在接到通知10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)。要求：①參加急診會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)為住院總醫(yī)師及以上人員；②應(yīng)攜帶會(huì)診區(qū)域沒有的、必要的器械；③如果需要患者到其他區(qū)域進(jìn)行診查，應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師引領(lǐng)；④停留在急診區(qū)域內(nèi)的專科歸屬的患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，被呼叫的專科醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)；4.會(huì)診醫(yī)師未在10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，不得分。未達(dá)到會(huì)診要求，每項(xiàng)扣0.5分。扣完為止；5.醫(yī)院指定業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)/醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，特別是急危重患者的?？品至鳌＝⒃?、科兩級(jí)應(yīng)急預(yù)案及其急診補(bǔ)崗流程；3.05.查閱醫(yī)務(wù)科應(yīng)急預(yù)案和急危重病人綠色通道預(yù)案，抽查預(yù)案中安排的應(yīng)急人員電話是否暢通；補(bǔ)崗人員20分鐘內(nèi)是否到位；“綠色通道”相關(guān)專科(CCU/RICU/ICU等)備留床位制度；5.每缺少1個(gè)應(yīng)急預(yù)案或者執(zhí)行有缺陷各扣0.5分；不落實(shí)相關(guān)備留床位?？聘骺?.5分；急診留觀管理1.落實(shí)急診病人留觀制度，執(zhí)行率達(dá)100%；1.01.檢查急診留觀病人的制度執(zhí)行情況，值班醫(yī)生每班查房不少于2次、上級(jí)醫(yī)生不少于1次；考察高危重病人住院率；1.每發(fā)現(xiàn)1例不達(dá)標(biāo)扣0.2分；2.急診留觀記錄書寫率達(dá)100%；（重危病人留觀病歷書寫率100%）；2.02.查閱當(dāng)月的急診留觀病人登記本，對(duì)照統(tǒng)計(jì)留觀記錄的書寫比例情況；2.每發(fā)現(xiàn)1例未寫記錄扣0.5分，至扣完2分為止；3.急診留觀時(shí)間不超過72小時(shí))；1.03.抽查5例急診留觀記錄，計(jì)算每例急診留觀時(shí)間。3.每發(fā)現(xiàn)1例不達(dá)標(biāo)扣0.2分；4.留觀指征合理比率≥80%；1.04.留觀重癥CD型病例/病危/病重<20%；4.留觀重癥CD型病例/病危/病重≥20%扣0.5分，≥40%扣1.0分。急診搶救醫(yī)療文書1.醫(yī)療文書中核心制度的落實(shí)率達(dá)100%；2.01.抽取急診搶救和死亡病歷/記錄，檢查病歷中的核心制度是否齊全、規(guī)范及落實(shí)情況；以及病情告知、病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間（要具體到時(shí)分）等記錄是否符合規(guī)范；1.核心制度不規(guī)范或者缺項(xiàng)每例扣0.2分，記錄不完善每條扣0.2，至扣完2分為止；2.設(shè)有危重癥診治流程圖1.02.檢查前述十個(gè)危重癥搶救流程圖上墻與否；2.每缺1個(gè)流程圖扣0.5分；3.統(tǒng)一格式的急診病歷，包括：留觀記錄和搶救記錄，書寫質(zhì)量合格率達(dá)100%；2.03.抽查急診流通病歷，按衛(wèi)生部2010年3月頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)檢查病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)生簽名；3.至4.病歷書寫中發(fā)現(xiàn)輕度缺陷扣0.1分，中度缺陷扣0.3分，重度缺陷扣0.5分，可以累計(jì)扣分，至扣完3分為止；4.急診搶救病人的合理檢查、合理治療、合理用藥；3.04.從上述病歷中繼續(xù)評(píng)價(jià)各項(xiàng)輔助檢查是否及時(shí)、全面、必要；治療措施是否合理，是否符合醫(yī)療原則和規(guī)范；診療過程中用藥有無違反用藥原則及劑量規(guī)定，藥名、劑型、用法是否正確，書寫是否清楚；醫(yī)患溝通充分1.病情告知書簽署率達(dá)100%；(書面告知率100%,病患/家屬簽署≥90)；3.01.隨機(jī)抽查急診死亡病歷或流通病歷,檢查病情告知書的簽署情況；特別是實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前；1.至2.如果不達(dá)標(biāo)，每發(fā)現(xiàn)未履行書面簽署或者未口頭告知1例扣0.5分，至扣完3分為止；2.初步病情口頭告知率達(dá)100%；2.02.現(xiàn)場(chǎng)抽查詢問剛就診完畢的急診病人5名,檢查醫(yī)生是否將初步病情向病人口頭告知的情況；急救技術(shù)考核1.急診科年平均急危重癥搶救成功率≥85%；2.01.現(xiàn)場(chǎng)查危重病人搶救登記本和信息科提供相關(guān)數(shù)據(jù)，檢查年平均急危重癥搶救成功率；1.以85%為標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)，每少1%扣0.5分，至扣完為止；2.“院內(nèi)常見急危重癥搶救流程”考試合格率達(dá)100%；2.02.依據(jù)“深圳市疾病診療指南”，個(gè)人抽簽其中一個(gè)搶救流程進(jìn)行模擬操作考核，抽考10%的醫(yī)生（不足10人則抽考1名）；2.至5.依據(jù)市急救中心制定的“急救基本技能和考核標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分（詳見附件），每一項(xiàng)技能操作凡考核成績(jī)?cè)?5分以下為有缺陷，扣0.5分；成績(jī)?cè)?5分以下為嚴(yán)重缺陷，扣1.0分；成績(jī)?cè)?0分以下為不合格，本項(xiàng)分值全部扣完（并需補(bǔ)考）；3.心肺復(fù)蘇的操作考核合格率達(dá)100%；3.03.依據(jù)CPR國際指南，考核基礎(chǔ)生命支持的雙人法操作，抽考醫(yī)生與護(hù)士各10%