呼吸科危重癥的診斷及治療課件

呼吸科危重癥的診斷及治療呼吸科危重癥的診斷及治療肺栓塞呼吸科危重癥的診斷及治療定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪?dǎo)致肺心病。15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)呼吸科危重癥的診斷及治療栓子

深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓空氣栓等呼吸科危重癥的診斷及治療呼吸科危重癥的診斷及治療高危人群1重大手術(shù)后。2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、PICC置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。5長期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。呼吸科危重癥的診斷及治療肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸呼吸科危重癥的診斷及治療體征一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：雙下肢不對稱性水腫，局部壓痛及皮溫升高，皮膚僵硬、色素沉著等。呼吸科危重癥的診斷及治療輔助檢查一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；

PaO2下降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動脈高壓。呼吸科危重癥的診斷及治療三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型ECG改變是

QRS電軸右偏．肺型P波，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。呼吸科危重癥的診斷及治療四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。呼吸科危重癥的診斷及治療七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。呼吸科危重癥的診斷及治療八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。

1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。呼吸科危重癥的診斷及治療呼吸科危重癥的診斷及治療呼吸科危重癥的診斷及治療診斷要點1、較長時間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛2、EKG提示急性右心負荷改變（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。3、動脈血氣提示低氧血癥PaO2下降4、D-二聚體增高強陽性(>500mg／l)。對PTE診斷敏感性達92％～100％，特異性較5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)6、肺掃描提示肺動脈栓塞區(qū)有充盈缺損可以發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右室高負荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷呼吸科危重癥的診斷及治療呼吸科危重癥的診斷及治療呼吸科危重癥的診斷及治療肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）肺栓塞臨床可能性(低度<2.0,中度2.0-6.0,高度>6.0)分病人深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計臨床可能性呼吸科危重癥的診斷及治療誤診心絞痛急性心肌梗塞力衰竭胸膜炎支氣管哮喘氣胸主動脈瘤裂呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進行性加重，無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，低血壓，休克應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能。呼吸科危重癥的診斷及治療急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭。

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。呼吸科危重癥的診斷及治療二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。呼吸科危重癥的診斷及治療4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以6-氨基已酸治療；嚴重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。呼吸科危重癥的診斷及治療5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：

(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于

0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)

24h。

呼吸科危重癥的診斷及治療三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。呼吸科危重癥的診斷及治療使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終生。呼吸科危重癥的診斷及治療四、外科手術(shù)治療：如：肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、濾器呼吸科危重癥的診斷及治療

大咯血呼吸科危重癥的診斷及治療咯血是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯出。大咯血的定義國內(nèi)外標準不一，多數(shù)人認為每日出血量大于500ml則為大咯血。我們常用24h咯血量小于100mL為小量略血；24h內(nèi)咯血量在100-500ml者為中等量咯血；24h咯血量大于500ml者或一次咯血量200ml以上者均為大咯血。大咯血死亡率很高，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息。因此，對大咯血患者必須嚴密觀察和護理，早期發(fā)現(xiàn)窒息的早期征象以便進行及時搶救。呼吸科危重癥的診斷及治療常見病因1.支氣管擴張癥2.結(jié)核性支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及肺結(jié)核3.支氣管肺癌4.肺膿腫、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多為小量咯血，大咯血者少見5.肺栓塞、肺動脈高壓癥、肺動靜脈瘺等疾病也可引起大咯血呼吸科危重癥的診斷及治療急救（一）止血藥物應(yīng)用

1．垂體后葉素：可收縮小動脈，減少肺內(nèi)血流，降低肺循環(huán)壓力使出血部位血管收縮而止血，該藥物作用快，止血效果好，為大咯血患者首選藥物。但有高血壓、冠心病者及妊娠婦女禁用。大咯血時用垂體后葉素10-20U加入5％葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，或用垂體后葉素5-10U靜脈注射，每6-8h注射一次。對患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、肺源性心臟病、心力衰竭和孕婦，應(yīng)慎用。在用藥時要注意觀察患者血壓、脈搏變化及有無嚴重不良反應(yīng)。呼吸科危重癥的診斷及治療2．普魯卡因：該藥能降低肺循環(huán)壓力且有鎮(zhèn)靜作用，對普魯卡因過敏者禁用。適用于不能用垂體后葉素者。普魯卡因皮試陰性者，用普魯卡因60-80mg加入25％或10％葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，10-15min注完，可6-8h重復(fù)使用；亦可用160mg普魯卡因加入5％葡萄糖液500ml靜脈緩慢靜脈滴注。如無禁忌亦可與垂體后葉素交替應(yīng)用。

呼吸科危重癥的診斷及治療3．地塞米松：不能應(yīng)用垂體后葉素及普魯卡因以上藥物的大咯血患者，可用地塞米松10mg加25％葡萄糖20ml靜脈注射，每4-6h一次，咯血好轉(zhuǎn)后可逐漸減量。4．立止血：可肌內(nèi)注射、靜脈注射及局部應(yīng)用止血。5．酚妥拉明：用于合并高血壓、冠心病及心源性咯血者，酚妥拉明10-20mg，加入5%葡萄糖液250-500ml，緩慢靜滴，副作用為血壓減低，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓。其他止血藥物：凝血酶、抗血纖溶芳酸、6-氨基己酸、中藥三七粉、云南白藥均可應(yīng)用，但療效均不及上述幾種。呼吸科危重癥的診斷及治療（二）控制感染咯血患者多有呼吸道炎癥存在，炎癥控制不好；不利止血，應(yīng)用強有力抗生素藥物。（三）輸血大咯血患者在咯血期間輸少量新鮮血，有利止血，除失血性休克外，咯血時不宜輸血。呼吸科危重癥的診斷及治療（四）外科手術(shù)治療內(nèi)科治療無效的大咯血患者，如出血部位明確而又能耐受胸外手術(shù)的患者，可考慮手術(shù)治療。如一次咯血500ml以上且頻繁咯血、有窒息危險者，可行緊急手術(shù)治療。呼吸科危重癥的診斷及治療（五）支氣管內(nèi)填塞、支氣管動脈栓塞法如有條件可采用此種方法止血，大咯血患者入院24h內(nèi)可做纖維支氣管鏡檢查，局部灌洗找出出血部位后，用導(dǎo)管氣囊做填塞止血，24h放氣后數(shù)小時不再出血者，即可拔除。（六）治療原發(fā)病針對病因治療，使止血藥物充分發(fā)揮作用，可防止再咯血。呼吸科危重癥的診斷及治療護理（一）一般護理

1．休息：大咯血時應(yīng)囑患者保持安靜，絕對臥床休息，取患側(cè)臥位，以免波及健側(cè)及降低肺的活動度。也可取半臥位，以減少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循環(huán)的壓力。大咯血患者不宜搬動或轉(zhuǎn)送，以免途中咯血窒息引起死亡。呼吸科危重癥的診斷及治療2．心理護理：大咯血對患者威脅很大，患者常有恐懼焦慮情緒。由于交感神經(jīng)興奮性增強，使心跳加快，血流增速，肺循環(huán)血量增多，常不利于止血。這時應(yīng)有專人護理，以高度的同情心和責(zé)任感安慰和鼓勵患者，消除緊張情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

3．飲食：大咯血時應(yīng)禁食，咯血停止后可給半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，每次進食以少量溫涼食物為宜，不宜過熱或過多。呼吸科危重癥的診斷及治療4．酌情用鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥物：劇烈咳嗽引起咯血者，可用鎮(zhèn)咳藥物?；颊呔襁^度緊張、煩躁時，可用小量鎮(zhèn)靜劑或10％水合氯醛10ml保留灌腸，對年老體弱者慎用。禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞及咳嗽反射而發(fā)生窒息。呼吸科危重癥的診斷及治療（三）大略血患者的急救與護理大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。其原因是血塊刺激聲門引起痙攣性收縮或較大血塊阻塞氣道。常發(fā)生在精神緊張或年老體弱、心肺功能不全及用較大量鎮(zhèn)靜劑者。故對大咯血患者除嚴密觀察病情、加強護理外，醫(yī)務(wù)人員還必須熟悉咯血窒息的早期征象及搶救措施。呼吸科危重癥的診斷及治療1．咯血窒息的早期征象（l）咯血過程中，咯血突然減少或停止，患者極度煩躁，有瀕死感。（2）喉頭作響而痰咯不出，呼吸淺快或暫停。（3）全身發(fā)紺，雙手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。（4）神志迅速轉(zhuǎn)入昏迷。呼吸科危重癥的診斷及治療2．急救措施（1）發(fā)現(xiàn)有窒息征象者，應(yīng)分秒必爭，立即體位引流，輕拍背部，清除咽腔積血，倒出血塊。（2）如患者昏迷，牙關(guān)緊閉，應(yīng)迅速用開口器撬開牙齒，將舌牽出，吸出咽腔積血，保持呼吸道通暢。（3）必要時做氣管切開，及時清除呼吸道血塊及分泌物。（4）吸氧（FiO240-60%），呼吸中樞興奮劑及解痙藥物應(yīng)用。（5）糾正呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。呼吸科危重癥的診斷及治療

哮喘持續(xù)狀態(tài)呼吸科危重癥的診斷及治療概述嚴重哮喘發(fā)作持續(xù)24h，經(jīng)過一般支氣管解痙藥物治療后不能緩解者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。其誘因多為感染未控制，過敏源未消除，出汗、利尿而失水嚴重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小氣管，缺氧，酸中毒，對常用平喘藥物耐藥，腎上腺皮質(zhì)功能不全或并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫，心肺功能不全。

呼吸科危重癥的診斷及治療臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)嚴重的呼吸困難、吸氣較淺、呼氣長而費力、張口呼吸、明顯紫紺、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏快，嚴重者兩肺哮鳴音消失，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭，必須緊急搶救。呼吸科危重癥的診斷及治療有以下特征提示患者危重的征象：

1、明顯的全身衰竭狀態(tài)；

2、意識障礙

3、血氣分析：PaO2低于60mmHg，PaCO2高于50mmHg；

4、FEV1小于0.5L，或肺活量少于1L；

5、并發(fā)氣胸或縱隔氣腫呼吸科危重癥的診斷及治療一般護理（1）安慰患者，消除緊張情緒，臥床休息。神志不清者采取半臥位。（2）給高熱量半流質(zhì)飲食，避免食入過敏食物或藥物。（3）給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意氧氣流量，加溫濕化。

呼吸科危重癥的診斷及治療急救與護理（一）氧療哮喘嚴重發(fā)作必須迅速吸氧，常用鼻塞法，氧流量以每分鐘1-2L為宜，吸氧時最好加溫濕化，因為氧氣為干燥氣體，相對濕度僅40％，濕化有利于稀釋痰液而達到吸氧治療的目的。吸氧要堅持持續(xù)給氧，有二氧化碳潴留者，間斷吸氧可加重低氧血癥，使氧氣療法事與愿違。呼吸科危重癥的診斷及治療（二）平喘藥物應(yīng)用一般首先給氨茶堿0.25g加入100ml生理鹽水或5％-10％葡萄糖溶液內(nèi)快速靜脈滴注，15-20min滴完。如滴注過快，可引起血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停。隨后可用氨茶堿0.25-0.5g加入10％葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，以維持療效，每日總量1.0-1.25g，最多不超過1.5g。亦可用二丙基茶堿（又名喘定），對胃腸刺激性小，心臟興奮性弱．用法用量同氨茶堿。

呼吸科危重癥的診斷及治療（三）擬腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可興奮β受體，激活腺苷活化酶，提高肥大