呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第十五節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征吳瑛首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征一、呼吸衰竭（RespiratoryFailure）呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（一）定義呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（二）病因與發(fā)病機制呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

氣管－支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征『發(fā)病機制』1.低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制2.低氧和高碳酸血癥對機體的影響呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征『發(fā)病機制』（1）肺通氣功能不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusionabnormality）（3）通氣/血流比例失調(diào)（mismatch）（4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（increasedshunt）（5）氧耗量增加（increasedO2consumption）1.低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（1）肺通氣功能不足1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量:

4L/min2)單位時間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少

肺通氣不足

缺氧和CO2潴留呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（2）彌散障礙肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實現(xiàn)氣體彌散量的決定因素彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸的時間氣體分壓差呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（2）彌散障礙肺氣腫肺泡破壞→彌散面積↓廣泛肺組織破壞纖維化間質(zhì)肺水腫肺泡膜厚度↑

肺泡滲出物增多肺泡膜通透性↓

氣體彌散能力↓低氧血癥常無CO2潴留

CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時間僅需0.13s(0.25-0.3s)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（3）通氣/血流比例失調(diào)1）部分肺泡通氣不足

功能性動-靜脈分流2）部分肺泡血流不足

無效腔樣通氣<0.8(b)功能性動-靜脈分流>0.8(c)無效腔樣通氣=0.8(a)正常呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（3）通氣/血流比例失調(diào)通氣/血流比例失調(diào)僅導(dǎo)致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯由氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定動、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加動能性分流解剖分流支氣管擴張癥肺實變肺不張支氣管血管擴張動-靜脈短路開放解剖分流增加無通氣有血流呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（5）氧耗量增加在通氣功能障礙時，氧耗增加可加重低氧血癥增加耗氧的病理因素寒戰(zhàn)：耗氧量達(dá)500ml／min發(fā)熱嚴(yán)重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達(dá)到正常的十幾倍抽搐呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征『發(fā)病機制』（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響（3）對呼吸中樞的影響（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響2.低氧和高碳酸血癥對機體的影響

呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO2（mmHg）臨床表現(xiàn)＜60注意力不集中、視力和智力輕度減退40~50頭痛、煩躁不安、定向力和記憶力障礙、精神錯亂、嗜睡、譫妄＜30神志喪失甚至昏迷＜20數(shù)分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)性損傷缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響1）對大腦皮層的影響輕度潴留

間接興奮皮質(zhì)失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂嚴(yán)重潴留

腦脊液H+濃度增加

抑制皮質(zhì)肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）對腦血管的影響腦血管擴張、通透性增加

腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響缺氧CO2潴留（輕中度）

心率加快心肌收縮力增強

缺氧CO2潴留（嚴(yán)重）

反射性心輸出量↑

交感神經(jīng)興奮皮膚內(nèi)臟血管收縮冠狀血管擴張酸性代謝產(chǎn)物↑心臟受抑血管擴張血壓下降心律失常急性嚴(yán)重缺氧長期慢性缺氧心室顫動心臟驟停心肌纖維化、硬化死亡肺動脈高壓肺心病呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（3）對呼吸中樞的影響特點：雙向性缺氧對呼吸中樞的影響PaO2＜60mmHg

反射性興奮呼吸中樞PaO2＜30mmHg

直接抑制呼吸中樞

CO2對呼吸中樞的影響興奮作用PaCO2＞80mmHg

呼吸中樞抑制和麻痹呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響1）對消化系統(tǒng)的影響胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低胃酸分泌增多

潰瘍等損害肝細(xì)胞

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升2）對腎功能的影響 腎血管痙攣

腎功能不全呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響1）嚴(yán)重缺氧代謝性酸中毒高鉀血癥2）慢性CO2潴留呼吸性酸中毒低氯血癥呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（三）分類1.按血氣分（1）Ⅰ型呼衰，缺氧:PaO2<60mmHg（2）Ⅱ型呼衰，缺O(jiān)2伴CO2潴留：（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴(yán)重2.按病程分：急性/慢性3.按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（四）臨床表現(xiàn)呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度發(fā)紺：缺氧精神-神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血、肝腎功能損害呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征3.精神-神經(jīng)癥狀（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期—興奮煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄后期，CO2潴留加重—抑制表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心動過速嚴(yán)重缺氧和酸中毒:周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高并發(fā)肺心病時的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)腦血管擴張癥狀：搏動性頭痛呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（五）實驗室及其他檢查血氣分析PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，pH正常或降低影像學(xué)檢查—分析呼衰的原因X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描其他檢查肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（六）診斷要點有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動脈血氣分析條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg，或伴PaCO2>50mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（七）治療要點保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留控制感染，積極治療原發(fā)病糾正酸堿平衡紊亂病因治療重要臟器功能的監(jiān)測與支持呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征1.保持呼吸道通暢清除呼吸道分泌物及異物昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥建立人工氣道呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征2.氧療急性呼吸衰竭的氧療原則在保證PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2達(dá)90％以上的前提下，盡量降低吸氧濃度I型呼吸衰竭高濃度吸氧，F(xiàn)iO2>35％II型呼吸衰竭低濃度持續(xù)吸氧,FiO2<35％呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征二、急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome）呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（一）定義由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（二）病因與發(fā)病機制1.病因及危險因素（1）肺內(nèi)因素—即對肺直接損傷的因素①化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等②物理性因素：如肺挫傷、淹溺③生物性因素：如重癥肺炎（2）肺外因素休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征損傷因素中性粒細(xì)胞聚集、激活氧自由基蛋白酶

炎性介質(zhì)

抗炎介質(zhì)抗炎性激素

巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRSCARS2、發(fā)病機制呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征3.對機體的影響肺間質(zhì)和肺泡水腫：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加肺泡表面物質(zhì)減少：小氣管陷閉和肺泡萎陷彌散和通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和肺順應(yīng)性下降病變不均重力依賴區(qū)：嚴(yán)重肺水腫和肺不張非重力依賴區(qū)：肺泡通氣功能基本正常呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（三）臨床表現(xiàn)常在受到發(fā)病因素攻擊后12~48小時內(nèi)發(fā)生1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出汗3、體征早期：無或少量細(xì)濕啰音后期：水泡音及管狀呼吸音呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（四）實驗室及其他檢查X線胸片

：斑片狀浸潤陰影，有時稱“白肺”動脈血氣分析

典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值呼吸空氣時（FiO20.21）PaO2<60mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：ALI≤300，ARDS≤200后期：PaCO2升高和pH降低血流動力學(xué)監(jiān)測：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜12mmHg呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征ARDS病人胸片顯示“白肺”呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（五）診斷要點有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥，氧合指數(shù)≤300時為ALI，≤200時為ARDS胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（六）治療要點治療原發(fā)病氧療機械通氣液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)其他治療原則：面罩給氧高濃度：FiO2＞50%使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。

原則：早期：高濃度氧療無效時肺保護(hù)性通氣

小潮氣量壓力控制通氣加用PEEP呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（六）治療要點治療原發(fā)病氧療機械通氣液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)其他治療原則：以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán)

早期不輸膠體液輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應(yīng)加用微過濾器

原則：補充足夠的營養(yǎng)，宜期開始胃腸營養(yǎng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等

糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（七）預(yù)后病死率：30%～70%多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫

綜合征病人的護(hù)理

（NursingCareofPatientswithRF&ARDS）呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）體位、休息與活動（2）給氧（3）促進(jìn)有效通氣（4）用藥護(hù)理（5）心理支持（6）病情監(jiān)測（7）配合搶救1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（2）給氧1）給氧方法呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（2）給氧2）效果觀察有效指標(biāo)：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢3）注意事項保持吸入氧氣的濕化妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等保持給氧管道和面罩的清潔與通暢囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動氧流量呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）體位、休息與活動（2）給氧（3）促進(jìn)有效通氣（4）用藥護(hù)理（5）心理支持（6）病情監(jiān)測（7）配合搶救1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷針對II呼吸衰竭病人指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸

按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥觀察療效及不良反應(yīng)使用呼吸興奮劑保證呼吸道通暢情況下給予緩慢靜脈點滴出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時減慢滴速出現(xiàn)肌肉抽搐時及時通知醫(yī)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（5）心理支持了解和關(guān)心病人的心理狀況對建立人工氣道和使用機械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視鼓勵病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（一）常用護(hù)理診斷/問