骨科基礎(chǔ)丨骨折畸形愈合

骨科基礎(chǔ)丨骨折畸形愈合一、畸形愈合的定義與原因骨折畸形愈合：即骨折愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形?；斡峡赡苡捎诠钦蹚?fù)位不佳，固定不牢固或過早地拆除固定，受肌肉牽拉、肢體重量和不恰當(dāng)負(fù)重的影響所致?；屋^輕，對功能影響不大者，可不予處理?；蚊黠@影響肢體功能者需行矯正。如骨折愈合時(shí)間在2~3月，骨痂尚不堅(jiān)固，可在麻醉下行手法折骨，將其在原骨折處折斷，重新復(fù)位和固定，使其在良好的位置愈合。如骨折愈合已很堅(jiān)固，則應(yīng)行截骨矯形術(shù)。骨折畸形愈合的原因與骨不連發(fā)生的原因相似，主要是：①骨折端有缺損：粉碎性骨折內(nèi)固定時(shí)未充分修復(fù)，特別是壓力側(cè)留有缺損或骨端骨折一側(cè)嵌插或塌陷未矯正；②固定不牢靠：無論是內(nèi)固定或外固定不牢靠都可導(dǎo)致畸形愈合；③過早負(fù)重：骨折愈合不良，內(nèi)固定或外固定不牢靠即進(jìn)行負(fù)重活動。常見畸形愈合的部位有：跟骨骨折、椎體骨折、而骨端骨折以肱骨髁上骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、股骨粗隆間骨折、股骨髁上骨折及脛骨平臺骨折等為常見；骨干骨折以股骨上1/3骨折及尺骨上1/3骨折及合并橈骨小頭脫位為多發(fā)。治療骨折畸形愈合應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①骨折的部位、患者的年齡及職業(yè)：如兒童長骨干骨折輕度畸形愈合，若與關(guān)節(jié)活動方向一致，一般可隨肢體發(fā)育自行矯正，無需手術(shù)。但兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形則應(yīng)及時(shí)矯正。而老年人骨折畸形愈合，全身情況欠佳，或功能良好者，則不宜做矯正術(shù)。②膝關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍骨折畸形愈合，凡膝內(nèi)翻＞5°，外翻＞15°，均應(yīng)及時(shí)矯正，以免日后并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙。③畸形矯止前后應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能練習(xí)。如術(shù)前關(guān)節(jié)有明顯的功能障礙，術(shù)中應(yīng)做松解術(shù)。矯正畸形后內(nèi)固定必須牢靠，骨缺損修復(fù)必須充分，以利功能恢復(fù)和骨愈合。二、常見骨折的畸形愈合及其治療1.跟骨骨折的畸形愈合不恰當(dāng)?shù)谋Ｊ睾褪中g(shù)治療是跟骨骨折畸形愈合的常見原因。其畸形愈合可引起系列的癥狀及致殘的并發(fā)癥，往往患者疼痛難忍，行走和負(fù)重困難。嚴(yán)重的跟骨骨折畸形愈合還可引起跟骨與踝關(guān)節(jié)、足部各關(guān)節(jié)甚至整個(gè)患側(cè)下肢相應(yīng)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)紊亂及關(guān)節(jié)運(yùn)動軸的改變，并引起相應(yīng)關(guān)節(jié)的癥狀及功能障礙。因此，對跟骨骨折的畸形愈合，應(yīng)及時(shí)手術(shù)矯正，以阻止病理性改變的惡性循環(huán)。以往多采用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合（圖1)。圖1距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合近年來，隨著三維測量學(xué)的發(fā)展，距下關(guān)節(jié)存在的空間三維運(yùn)動被逐漸認(rèn)識。Mann等認(rèn)為距下關(guān)節(jié)的融合可使足的內(nèi)收和外展減少約50%；Savory等研究發(fā)現(xiàn)單純距下關(guān)節(jié)融合后，距舟關(guān)節(jié)的活動度改變較為明顯，其中背跖屈減少56%，內(nèi)外翻減少70%，說明距下關(guān)節(jié)運(yùn)動是距舟關(guān)節(jié)發(fā)揮其功能所必需的。距下關(guān)節(jié)對踝關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮有重要作用。治療陳舊性跟骨骨折畸形愈合，術(shù)前應(yīng)明確病變部位和原因，不能以喪失距下關(guān)節(jié)的正?；顒佣葹榇鷥r(jià)，盲目地融合距下關(guān)節(jié)。俞光榮等采用保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合24例，具有跟骨畸形矯正明顯、后足外形及功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，在矯正畸形愈合的同時(shí)保留距下關(guān)節(jié)的功能，無疑是一種比關(guān)節(jié)融合術(shù)更為合理的術(shù)式。2.股骨粗隆間骨折髖內(nèi)翻畸形股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定的Ⅲ及Ⅳ型骨折，無論是牽引或是切開復(fù)位內(nèi)固定治療的，都可能發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，并常伴有內(nèi)旋及外旋或短縮畸形。如頸干角<110°，肢體短縮>2cm，有明顯跛行，則應(yīng)考慮手術(shù)矯正畸形（圖2)。圖2

髖內(nèi)翻截骨如果骨折愈合好，肢體短縮3~4cm，采用轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)，頸干角>130°為宜。內(nèi)收肌和髂腰肌攣縮較明顯的要切斷二肌。當(dāng)肢體短縮≥5cm時(shí)，骨折多靠近或波及股骨頸基底部，常有關(guān)節(jié)囊及軟組織卷入，遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)明顯，骨折愈合不良，則應(yīng)切開復(fù)位。但采用截骨矯形鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，骨膜剝離多骨折愈合慢，術(shù)畢常需髖人字石膏固定，給患者生活自理及護(hù)理帶來諸多不便。術(shù)后發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻矯正不足或過度，則不易糾正。談伯松采用截骨矯形外固定治療股骨粗隆間骨折畸形愈合17例，獲良好效果。該手術(shù)方法創(chuàng)傷小，出血不多，術(shù)中易矯正畸形，術(shù)者一旦發(fā)現(xiàn)矯正不足或過度，可以在體外通過調(diào)節(jié)骨外固定架而糾正，并有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中剝離骨膜少，術(shù)中不放置內(nèi)固定有利于骨愈合，術(shù)式簡單，對全身影響不大，不需特殊器械，一般基層醫(yī)院均可行此手術(shù)；固定牢靠，不需要石膏固定，術(shù)后可早期鍛煉，以減少關(guān)節(jié)粘連，使截骨處能在活動中愈合，功能在骨愈合中恢復(fù)；骨折愈合后不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定。術(shù)中注意防止旋轉(zhuǎn)畸形，預(yù)防方法：截骨前沿股骨縱軸鑿一線通過截骨處，截骨后對準(zhǔn)此線即可。3.脛骨平臺骨折畸形愈合根據(jù)新鮮脛骨平臺骨折的不同類型，畸形愈合也可分多種。后期主要表現(xiàn)膝內(nèi)翻和膝外翻，Ⅳ型骨折也可出現(xiàn)內(nèi)旋和外旋畸形。發(fā)生的原因包括：①脛骨內(nèi)髁或外髁塌陷未能整復(fù)；②干骺端粉碎骨折固定不牢或/和一側(cè)有缺損；③側(cè)副韌帶斷裂未修復(fù)，還可伴有交叉韌帶或半月板損傷。如內(nèi)翻>5°、外翻>15°，患側(cè)行走時(shí)疼痛較重，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)明顯，或經(jīng)常出現(xiàn)交鎖，則應(yīng)及時(shí)做矯正手術(shù)。Bennett等（1994）將脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面塌陷或移位>5mm或軸向不穩(wěn)定>5°者，作為手術(shù)治療的指征；Waddell等(1981）手術(shù)治療的底線為10mm；Honkonen(1994）認(rèn)為平臺向內(nèi)或向外傾斜超過5°、壓縮>5mm、脛骨髁寬度>5mm均應(yīng)手術(shù)治療；Rasmussen(1973）則認(rèn)為手術(shù)的指征不是骨折塊大小或關(guān)節(jié)面塌陷程度，而是膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)有無10°以上的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。喻長純等認(rèn)為以下4點(diǎn)應(yīng)手術(shù)修復(fù)：①對于隆起型臺階畸形，非裸區(qū)移位>8mm，裸區(qū)移位>5mm，具有手術(shù)修復(fù)的指征；②凹陷型畸形移位>10mm，塌陷面積占平臺面積的13以上，具有手術(shù)修復(fù)的指征，如為裸區(qū)塌陷，指征應(yīng)適當(dāng)放寬；③對于單側(cè)平臺整體或大部分骨折塌陷，移位>5mm，膝內(nèi)翻或外翻畸形>5°者，應(yīng)手術(shù)修復(fù)，此多見于內(nèi)側(cè)平臺；④單側(cè)脛股關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系不佳，處于半脫位狀態(tài)者。常見的手術(shù)方式有：①髁部塌陷植骨重建術(shù)：用骨膜剝離器或骨刀將骨片撬起，下方空腔用髂骨塊填塞，使關(guān)節(jié)面平整（圖3)。②脛骨平臺VI型骨折畸形愈合U形截骨術(shù)：脛骨平臺及干骺端粉碎骨折愈合后易發(fā)生內(nèi)外翻畸形及旋轉(zhuǎn)畸形，可在脛骨結(jié)節(jié)下3cm處倒U形截骨術(shù)。圖3脛骨平臺骨折畸形愈合截骨術(shù)4.肱骨課上骨折畸形愈合肱骨踝上骨折發(fā)生肘內(nèi)翻畸形常見，一般發(fā)生率為20%~40%，尺偏型可超過70%。兒童不能自行矯正，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。其發(fā)生肘內(nèi)翻畸形愈合的原因是：尺偏型骨折的內(nèi)側(cè)骨折端有骨缺損，手法復(fù)位外固定治療很難矯正尺偏移位，形成橈偏及橈側(cè)嵌插，只要遠(yuǎn)位骨片有尺側(cè)移位，屈肘位固定必然形成尺側(cè)嵌插，采用手術(shù)治療時(shí)如果只求解剖復(fù)位，未做成橈側(cè)缺損嵌插，同樣會導(dǎo)致肘內(nèi)翻。因此，防止肘內(nèi)翻最有效的辦法是切開復(fù)位時(shí)，將近位骨折端橈側(cè)切除部分，復(fù)位固定后形成10°~15°的外翻角或提攜角，用兩枚克氏針交叉固定。肘內(nèi)翻發(fā)生后，如復(fù)位不良，骨折尚未骨性愈合，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行切開復(fù)位，如骨折復(fù)位好，已經(jīng)或接近骨性愈合，則等肘關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)后，做截骨術(shù)，由于髁上骨折多未累及骨骺，一般對骨骺發(fā)育不會有影響。等到兒童成年后再手術(shù)，手術(shù)侵襲大，固定困難，易發(fā)生骨不連和功能障礙。兒童在上學(xué)前手術(shù)為宜。肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻楔形截骨術(shù)有⒉種手術(shù)方法：肘外側(cè)閉合楔形截骨矯正法和內(nèi)側(cè)開放楔形截骨矯正法(圖4)。圖4肘內(nèi)翻楔形截骨矯正法臨床上常用肘外側(cè)閉合楔形截骨矯正法，該方法簡單、安全、截骨面對合穩(wěn)定，常用雙克氏針交叉固定（圖5）和雙螺絲釘鋼絲固定，記憶合金騎縫釘內(nèi)固定還可加壓，使用方便，應(yīng)用日漸增多。圖5雙克氏針固定，內(nèi)翻矯正根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨平面和應(yīng)切除的楔形底高度，在肱骨皮質(zhì)骨上鑿痕標(biāo)記。楔形尖端應(yīng)位于肱骨內(nèi)緣外側(cè)0.5cm處。一般在外上髁上2cm處截骨。將患肢伸直、旋后，在助手固定上臂下，術(shù)者逐漸外翻肘關(guān)節(jié)，以肱骨內(nèi)側(cè)保留