冠心病的康復(fù)-課件

冠心病的康復(fù)冠心病的康復(fù)-Targets:熟練掌握冠心病的康復(fù)評定掌握冠心病的康復(fù)治療熟悉冠心病的病因和危險因素熟悉冠心病的臨床診斷及臨床處理方法冠心病的康復(fù)-冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成動脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。冠心病的康復(fù)-危險因素高血壓血脂異常糖尿病吸煙肥胖體力活動減少其他：家族遺傳、好勝心強、急躁的A型性格、不良的飲食方式、性別、年齡等冠心病的康復(fù)-臨床分型無癥狀性心肌缺血型又稱為無痛性心肌缺血型或隱匿性心肌缺血型，指有心肌缺血的客觀證據(jù)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。冠心病的康復(fù)-心絞痛型指由冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)。典型發(fā)作以突然發(fā)生胸骨上段、中段壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可放射至心前區(qū)、左肩及左上肢，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。體力勞動、受寒、飲食、精神刺激等為常見的誘因。冠心病的康復(fù)-心肌梗死型指冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛類似，但疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時間也較長，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、恐懼等癥狀。冠心病的康復(fù)-缺血性心肌病型指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而導(dǎo)致心肌收縮和/或舒張能力受損，引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)冠心病的康復(fù)-猝死型在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上冠狀動脈發(fā)生痙攣或微循環(huán)出現(xiàn)栓塞導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常以致突然發(fā)病，造成心臟驟停而突然死亡冠心病的康復(fù)-主要功能障礙循環(huán)功能障礙呼吸功能障礙運動功能障礙代謝功能障礙行為障礙冠心病的康復(fù)-康復(fù)分期住院期（Ⅰ期）：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段恢復(fù)期（Ⅱ期）：出院后回家或在療養(yǎng)院持續(xù)發(fā)展維持期（監(jiān)護階段Ⅲ期）維持期（非監(jiān)護階段Ⅳ期）冠心病的康復(fù)-適應(yīng)癥Ⅰ期患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜是心率小于110次/分，無心力衰竭、嚴重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。Ⅱ期患者生命體征穩(wěn)定，運動能力達到3MET值以上，家庭活動時無明顯癥狀和體征。Ⅲ期臨床病情穩(wěn)定者包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、隱匿性冠心病、冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后、心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后。冠心病的康復(fù)-禁忌癥不穩(wěn)定性心絞痛血液流變學(xué)不穩(wěn)定嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)新的心肌缺血改變患者對康復(fù)治療不配合冠心病的康復(fù)-康復(fù)評定心功能分級根據(jù)自覺的活動能力分級I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

冠心病的康復(fù)-III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。冠心病的康復(fù)-根據(jù)客觀的檢查手段分級A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)；

B級：客觀檢查示有輕度的心血管疾??；C級：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)；

D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)。

冠心病的康復(fù)-Killip分級用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。

I級：無肺部啰音和第三心音II級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級：休克冠心病的康復(fù)-運動功能評定心電圖運動試驗超聲心動圖運動試驗代謝當量測定冠心病的康復(fù)-康復(fù)治療冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)康復(fù)治療原理打破臨床傳統(tǒng)絕對臥床休息，通過適當活動，減少絕對臥床休息帶來的不利影響。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)過分臥床休息導(dǎo)致的不良后果長期臥位下的心肌耗氧量增加：

回心血量增加使心臟前負荷增加總血容量減少使心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運動能力：肌力，肌耐力，全身耐力內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌心理改變冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)康復(fù)治療目標防止絕對臥床的不利影響和并發(fā)癥能夠進行一般家庭活動而不出現(xiàn)心血管癥狀。日常活動：走200米，上下1~2層樓，無癥狀。運動能力達到2~3METS。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)康復(fù)治療方案床上活動活動一般從床上的肢體活動開始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動一般從遠端小關(guān)節(jié)活動開始，從不抗地心引力的活動開始，強調(diào)活動時呼吸自然、平穩(wěn)，沒有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。然后可以逐步開始抗阻活動冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。要點是在吸氣時腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時腹部收縮，把肺內(nèi)的氣體盡量排出。呼吸與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)坐位訓(xùn)練開始坐時可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。在有依托坐適應(yīng)之后，患者可以逐步過渡到無依托獨立坐。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)步行訓(xùn)練從床邊站立開始，先克服體位性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行，以便在疲勞或不適時可以及時上床休息。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)大便患者大便務(wù)必保持通暢盡早讓患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便時過分用力。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)上樓上樓的運動負荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級臺階可以稍事休息，以保證沒有任何癥狀。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)心理康復(fù)與常識宣教強調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個性修養(yǎng)。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護如果患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運動或活動時心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/min左右，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運動，甚至停止運動訓(xùn)練冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)出院前評估及治療策略如果確認患者可連續(xù)步行200m無癥狀和無心電圖異常，可以安排出院?；颊叱霈F(xiàn)合并癥或運動試驗異常時則需要進一步檢查，并適當延長住院時間。冠心病的康復(fù)-Ⅰ期康復(fù)發(fā)展趨勢住院時間日益縮短，國際上主張3~5天出院冠心病的康復(fù)-Ⅱ期康復(fù)康復(fù)治療原理心肌梗死瘢痕形成需要6周時間，在心肌瘢痕形成之前，患者病情仍然后惡化的可能性，因而進行較大強度的運動危險性較大。患者此期主要是保持適當?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭生活，等待病情完全穩(wěn)定。冠心病的康復(fù)-Ⅱ期康復(fù)康復(fù)治療目標防止心臟功能衰退，保持和進一步改善出院時心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果。從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會生活在出院前運動試驗的基礎(chǔ)上，在確保安全的前提下，按運動處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力恢復(fù)到病前水平。冠心病的康復(fù)-Ⅱ期康復(fù)康復(fù)治療方案主要進行室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操、氣功、家庭衛(wèi)生、廚房活動、園藝活動或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療?；顒訒r以心率為尺度進行衡量，為最大心率的40%~50%，活動時自覺費力程度分級不超過15級。冠心病的康復(fù)-活動內(nèi)容第一周第二周第三周第四周門診宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min*2次廚房工作5min10min10min*2次10min*3次看書或電視15min*2次20min*2次30min*2次30min*3次降壓舒心操保健按摩學(xué)習保健按摩*1次保健按摩*2次保健按摩*2次緩慢上下樓1層*2次2層*2次3層*1次3層*2次冠心病的康復(fù)-Ⅲ期康復(fù)康復(fù)治療原理外周作用機理：運動訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機理：運動訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。降低冠心病的易患因素。冠心病的康復(fù)-外周作用機理長期的有氧訓(xùn)練骨骼運動肌適應(yīng)性改變，提高外周肌肉對氧的利用率（1）肌細胞氧化酶的活性（2）毛細血管的數(shù)量和口徑（3）肌纖維機械效率提高氧運輸效率的提高定量運動時，循環(huán)需求相對神經(jīng)適應(yīng)性改變交感神經(jīng)興奮性血液兒茶酚胺含量HR運動反應(yīng)SBP運動反應(yīng)心輸出量心臟作功量心肌耗氧量外周效應(yīng)需數(shù)周訓(xùn)練形成，停訓(xùn)后2周左右消失冠心病的康復(fù)-中心效應(yīng)指訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。冠心病的康復(fù)-中心效應(yīng)缺血閾冠心病的康復(fù)-中心效應(yīng)缺血閾外周效應(yīng)運動能力提高心肌缺血閾不變中心效應(yīng)運動能力提高心肌缺血閾提高冠心病的康復(fù)-Ⅲ期康復(fù)康復(fù)治療目標在安全前提下，制定一個強化的、高水平的個體化康復(fù)運動訓(xùn)練計劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進一步改善患者的心理狀態(tài)和主動地控制危險因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會生活的各個方面。冠心病的康復(fù)-Ⅲ期康復(fù)康復(fù)治療方案運動方式包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。運動形式可分為間斷性運動和連續(xù)性運動冠心病的康復(fù)-運動量運動強度：靶強度一般為VO2max或MTT的40%~85%，或HR儲備的80%，HRmax的70%~85%。靶強度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。運動時間：靶強度運動的運動時間一般持續(xù)10~60min，在額定運動總量的前提下，訓(xùn)練時間與強度呈反比。準備活動和結(jié)束活動的時間另外計算。運動頻率：3~5天/周冠心病的康復(fù)-注意事項選擇適當?shù)幕顒?，避免競技性運動。在感覺良好時運動，感冒或發(fā)熱在癥狀或體征消失兩周以上才能恢復(fù)運動。注意周圍環(huán)境因素對運動反應(yīng)的影響理解個人能力的限制警惕癥狀訓(xùn)練必須持之以恒，如間隔4~7天以上，再開始運動時宜稍降低運動強度。冠心病的康復(fù)-訓(xùn)練實施準備活動:10~15min訓(xùn)練活動:40~60min結(jié)束活動:10~15min冠心病的康復(fù)-康復(fù)訓(xùn)練與藥物治療的關(guān)系硝酸甘油類：有較強的擴血管作用，通過降低心臟前后負荷，降低心肌耗氧量，從而提高運動能力。少數(shù)患者可產(chǎn)生過分血管擴張，導(dǎo)致體位性低血壓。Β受體阻滯劑類：可減慢心率和降