(完整版)平喘鎮(zhèn)咳祛痰藥

第31章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物drugsactingontherespirationsystem教學(xué)目的掌握：β2受體激動(dòng)劑、茶堿和糖皮質(zhì)激素

平喘作用、應(yīng)用和主要不良反應(yīng)熟悉：異丙托溴銨和色甘酸鈉的特點(diǎn)和應(yīng)用了解：鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥的作用與應(yīng)用痰喘上呼吸道感染支氣管炎支氣管哮喘慢支及肺炎肺氣腫肺心病咳炎痰喘刺激粘膜阻塞細(xì)支氣管細(xì)菌感染氣道粘液分泌增加常見癥狀及其相互作用平喘藥、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥平喘藥：antiasthmaticdrugs鎮(zhèn)咳藥：antitussives祛痰藥：expectorants第一節(jié)平喘藥

antiasthmaticdrugs凡能緩解支氣管哮喘或喘息性癥狀的藥物哮喘（asthma）慢性反復(fù)發(fā)作變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。伴有哮鳴、呼吸短促和經(jīng)常夜間咳嗽，嚴(yán)重者出現(xiàn)低氧血癥并危及生命多發(fā)于兒童和青壯年哮喘呼吸道示意圖正常狀態(tài)阻塞狀態(tài)正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液分泌增加粘膜下組織水腫炎癥細(xì)胞浸潤平滑肌痙攣氣道重塑哮喘的病理改變哮喘特征：氣道炎癥支氣管高反應(yīng)性可逆性氣道阻塞哮喘痙攣正常

致病因素（過敏原、呼吸道感染等）

肥大細(xì)胞脫顆粒、炎癥細(xì)胞浸潤過敏介質(zhì)、炎癥介質(zhì)（LT、H、PG、腺苷等)支氣管平滑肌痙攣支氣管粘膜水腫釋放支氣管擴(kuò)張藥抗過敏藥哮喘哮喘的發(fā)病機(jī)制

抗炎藥從三方面入手：

1、控制炎癥

2、迅速緩解呼吸困難癥狀

3、抗過敏平喘，預(yù)防哮喘發(fā)作治療目的：消除病因，控制急性發(fā)作，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，提高病人的生活質(zhì)量一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素類藥二、支氣管擴(kuò)張藥（一）β2受體激動(dòng)藥（二）茶堿類（三）抗膽堿藥三、抗過敏平喘藥平喘藥分類:吸入劑型：氟替卡松（FP）、倍氯米松（BDP)、曲安西龍、布地奈德（BUD）糖皮質(zhì)激素glucocorticoids，GCs一、抗炎平喘藥

mRNA(-)GCGR炎癥細(xì)胞因子合成炎癥-GRE活化+GREmRNA(+)脂皮素1(+)PLA2(-)炎癥基因效應(yīng)糖皮質(zhì)激素花生四烯酸膜磷脂PLA2皮質(zhì)激素COX-1COX-2白三烯前列腺素等抑制炎癥細(xì)胞因子形成

強(qiáng)大抗炎作用糖皮質(zhì)激素平喘機(jī)制抑制PLA2→……→LTs，PGs合成↓抑制過敏介質(zhì)釋放防止

-R下調(diào)，增強(qiáng)

-R的反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素GCs臨床應(yīng)用慢性哮喘，長期應(yīng)用可減少或終止發(fā)作常見不良反應(yīng)：聲音嘶啞、聲帶萎縮口咽部白色念珠菌病糖皮質(zhì)激素類強(qiáng)大抗炎，一線藥，最有效藥物吸入給藥基因效應(yīng)，起效慢－－慢性哮喘重癥者不能控制時(shí)需全身給藥二、支氣管擴(kuò)張藥腎上腺素受體激動(dòng)藥茶堿類抗膽堿藥（一）腎上腺素受體激動(dòng)藥

平喘作用機(jī)制：

1、激動(dòng)β2受體--AC↑-cAMP↑--平滑肌松弛

2、抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)3、激動(dòng)支氣管平滑肌粘膜血管α受體→粘膜充血水腫↓

腎上腺素受體激動(dòng)藥分類非選擇性:腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿選擇性β2-R:沙丁胺醇、克倫特羅、特布他林激動(dòng)受體應(yīng)用及特點(diǎn)腎上腺素

、支氣管哮喘急性發(fā)作麻黃堿

、輕癥和預(yù)防哮喘(溫和持久)異丙腎上腺素

1、2支氣管哮喘急性發(fā)作非選擇性腎上腺素受體激動(dòng)藥強(qiáng)大，但可引起嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)β2-R興奮藥與異丙腎作用比較藥物（中效）興奮β2興奮β1

用藥特點(diǎn)沙丁胺醇(舒喘靈)10倍1/10p.o.氣霧,緩釋片特布他林(博利康尼）10倍1/100p.o.、i.h.氣霧克侖特羅（氨哮素）1000倍1/1000

p.o.氣霧，栓劑直腸給藥

ClH2NCHCH2OHNHC(CH3)3Cl克侖特羅沙丁胺醇?xì)忪F劑（舒喘寧）HOH2CHOCHCH2OHNHC(CH3)3長效制劑：班布特羅、福莫特羅及沙丁胺醇的緩釋、控釋制劑等，特別適用于哮喘夜間發(fā)作的患者控制急性發(fā)作的首選藥

-R下調(diào)，耐受，氣道反應(yīng)性增高，需配合長期規(guī)律吸入激素β受體激動(dòng)藥不良反應(yīng)心臟反應(yīng)：較輕，但大劑量可引起心臟毒性肌肉震顫：骨骼肌慢收縮纖維的β2受體，四肢和面頸部代謝紊亂：乳酸、丙酮酸，酮體生成增加某患者經(jīng)過一個(gè)花園時(shí)，突然哮喘病發(fā)作，呼吸困難，情況危急，需用什么藥物？

克侖特羅氣霧劑吸入

患者，男，20歲，哮喘13年，經(jīng)常發(fā)作，常用舒喘靈氣霧劑治療，今因咳嗽，胸悶心慌入院。查體：呼吸平靜，無紫紺，律齊，兩肺呼吸音稍粗。心率107次。處方：普萘洛爾10mg每日3次紅霉素0.5g每日4次消咳喘10ml，每日3次服普萘洛爾10mg，5分后感到難受，吸氧，自己噴舒喘靈。1小時(shí)后，呼吸急促，口唇發(fā)紺，聽診兩肺有散在哮鳴音，吸氧，噴舒喘靈，幾分鐘后，病人煩躁不安，口唇發(fā)紺，呼吸心跳驟停，人工呼吸，心臟按摩，注射呼吸興奮藥，三聯(lián)針，但搶救無效。氨茶堿

堿性強(qiáng)、胃腸道刺激膽茶堿

胃腸道刺激較?。ǘ┎鑹A類(theophyllines)目前常用治療哮喘藥物之一可口服和靜脈注射茶堿類(theophyllines)【藥理作用】

對(duì)氣道平滑肌直接松弛作用(<

激動(dòng)藥)抑制PDE→cAMP↑阻斷腺苷受體促進(jìn)內(nèi)源性Ad和NA釋放干擾氣道平滑肌鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)茶堿類(theophyllines)作用特點(diǎn)

比?2受體激動(dòng)劑弱起效慢－－急性哮喘無效慢性哮喘維持療法哮喘持續(xù)狀態(tài)輔助使用

個(gè)體差別大，安全范圍窄<20

g/ml局部刺激、CNS興奮，心臟興奮茶堿類(theophyllines)【不良反應(yīng)】

異丙托溴銨作用機(jī)制：

1.阻斷支氣管平滑肌上M受體，松弛

2.降低迷走神經(jīng)張力（三）M膽堿受體阻斷藥

輔助用藥（三）抗膽堿藥異丙托溴胺

①氣霧給藥②支氣管高選擇③老年哮喘尤適用抗過敏組胺PGD2LT細(xì)胞因子IL-4、IL-6、TNF-α過敏原IgE運(yùn)動(dòng)、阿斯匹林、刺激肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥色甘酸鈉

H1受體阻斷藥酮替芬抗白三烯藥物扎魯司特鈉三、抗過敏平喘藥OONaOOCOCH2CHCH2OOOCOONaOH色甘酸鈉臨床應(yīng)用：非直接作用－－不能控制發(fā)作預(yù)防性治療7—10天前用藥明確的外源性患者較好運(yùn)動(dòng)性哮喘也有預(yù)防作用表30-1平喘藥類別藥品應(yīng)用抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素慢性哮喘支氣管擴(kuò)張藥β2-R激動(dòng)劑氨茶堿異丙托溴銨哮喘急性發(fā)作哮喘輔助用藥老年性哮喘抗過敏平喘藥色甘酸鈉預(yù)防哮喘發(fā)作β2-R吸入（短效)>1次+常規(guī)吸入GCs+β2-R吸入（長效)+多種輔助用藥哮喘五步治療法輕度加用常規(guī)口服GCs（潑尼松龍）重度持續(xù)間歇中度重度高劑量GCS吸入+長效β2激動(dòng)劑吸入，如需要加入：茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑口服GCS口服長效β2激動(dòng)劑思考題

急性支氣管哮喘發(fā)作的患者如何搶救？治療的措施①吸氧，糾正低氧血癥；②迅速緩解氣道痙攣：霧化吸入β2受體激動(dòng)劑+溴化異丙托溴胺。舒喘寧、氨茶堿、激素靜脈緩慢滴注或注射③經(jīng)上述處理未緩解，PaCO2增高PaO2、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工通氣；④注意并發(fā)癥的防治：控制感染；補(bǔ)充足夠液體量，糾正酸中毒水電解質(zhì)平衡，防治自發(fā)性氣胸等。

小結(jié)常用鎮(zhèn)咳藥比較藥物藥效鎮(zhèn)痛解痙成癮性臨床應(yīng)用可待因1++劇烈干咳（胸膜炎干咳伴胸痛）右美沙芬1干咳噴托維林1/3+上呼吸道炎癥引起的干咳（小兒百日咳）氯哌斯汀3+刺激性干咳常用祛痰藥比較藥物作用機(jī)制用法臨床應(yīng)用氯化銨增加腺體分泌口服急性呼吸道炎癥、痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液粘稠、難于咳出者乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白霧化吸入氣管滴入粘痰阻塞氣道者思考題1.掌握平喘藥的分類、代表藥及各類藥物的作用機(jī)制與應(yīng)用。2.熟悉鎮(zhèn)咳藥的分類及主要作用與應(yīng)用。3.熟悉祛痰藥的分類及主要作用與應(yīng)用。？