高血糖高滲綜合征的診治全套

高血糖高滲綜合征的診治高血糖高滲綜合征(HHS)是以嚴(yán)重高血糖、高滲、脫水、無(wú)明顯酮癥為特點(diǎn)的急癥，常伴有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。雖然HHS通常發(fā)生于老年人，但兒童和青年也可能會(huì)發(fā)生此疾病。HHS可并發(fā)心肌梗死、卒中、癲癇發(fā)作、腦水腫和腦橋中央髓鞘溶解癥等其他危重疾病。HHS比糖尿病酮癥酸中毒病死率高，總體的致死率接近20%，是糖尿病酮癥酸中毒致死率的10倍。以下結(jié)合1例HHS患者的診治經(jīng)過(guò)，對(duì)HHS的診治進(jìn)行概括。患者老年男性，75歲。2016年7月14日夜間急診入院，入院前7d無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，伴右側(cè)肢體癱瘓加重，癥狀呈持續(xù)性(上肢不能持物，下肢不可行走)，當(dāng)時(shí)可與家屬交流，病程中伴有飲水嗆咳，無(wú)惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予改善循環(huán)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療(具體不詳)，癥狀無(wú)緩解，14日晨上述癥狀加重，并伴有吞咽困難，言語(yǔ)不能，無(wú)法與家人交流，為求明確診治遂來(lái)我院，發(fā)病以來(lái)，睡眠尚可，飲食欠佳，留置接尿器，數(shù)日未便。既往腦出血病史5年，腦梗死病史，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈(上肢不可持物，下肢可行走)；糖尿病5年，口服格列齊特，血糖控制尚可；冠心病病史；無(wú)藥物過(guò)敏史；否認(rèn)傳染病病史；無(wú)吸煙飲酒史。入院時(shí)?？企w檢：一般狀態(tài)差，體溫37℃，脈搏122次/min，呼吸22次/min，血壓126/72mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；嗜睡，混合性失語(yǔ)，眼球運(yùn)動(dòng)檢查無(wú)法配合，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光反射靈敏，伸舌不配合，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，四肢腱反射對(duì)稱存在，雙下肢Babinski征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。其余檢查無(wú)法配合。輔助檢查：血白細(xì)胞10.05×109/L,中性0.84，絕對(duì)值8.45×109/L。血鎂1.15mmol/L，血鉀4.10mmol/L，血鈉181.60mmol/L，血氯142.20mmol/L，血尿素氮(BUN)18.50mmol/L，血肌酐125.70μmol/L，血糖22.66mmol/L,ALT25.20U/L,AST46.70U/L。尿常規(guī)：酮體1＋，尿蛋白弱陽(yáng)性。頭顱磁共振血管成像(MRA)顯示，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈硬化改變，局部狹窄。平掃后腦彌散成像顯示，右側(cè)腦室后角旁異常信號(hào)影，考慮急性期腔隙性梗死。計(jì)算血漿有效滲透壓為394.06mmol/L。診斷：高血糖高滲綜合征、2型糖尿病、腦梗死。給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、監(jiān)測(cè)血糖、改善循環(huán)、置胃管鼻飼補(bǔ)液，靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液加胰島素6U/h降糖，待血糖降至15mmol/L后改為5%葡萄糖液加胰島素治療，維持血糖波動(dòng)于9～13mmol/L。7月15日患者仍昏迷狀態(tài)，復(fù)查：血糖11.2mmol/L,血鎂1.16mmol/L，血鉀3.73mmol/L，血鈉171.20mmol/L，血氯137.40mmol/L,BUN24.13mmol/L，肌酐108.60μmol/L，計(jì)算有效血漿滲透壓為361.06mmol/L。繼續(xù)予以積極補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。7月16日患者神志改善，呼之可應(yīng)，余體檢同前。復(fù)查異常指標(biāo)：血糖10.3mmol/L，血鎂1.06mmol/L，血鉀3.40mmol/L，血鈉154.60mmol/L，血氯124.70mmol/L，BUN13.57mmol/L，肌酐60.60μmol/L,計(jì)算有效血漿滲透壓為326.3mmol/L。隔日復(fù)查異常指標(biāo)均恢復(fù)正常，血糖控制理想?；颊呖蛇M(jìn)餐后降糖藥調(diào)整為門冬胰島素及甘精胰島素皮下注射，繼續(xù)改善循環(huán)及降糖治療。從這個(gè)病例，我們有怎樣的思考？如何認(rèn)識(shí)HHS?HHS的常見(jiàn)誘因1、應(yīng)激：如感染、心腦血管意外、外傷、手術(shù)等；其中最常見(jiàn)的誘因?yàn)榉窝缀兔谀虻栏腥尽?、水?dāng)z入不足或失水：某些疾病限制水?dāng)z入及臥床，且老年患者渴感反應(yīng)的減弱等原因?qū)е滤當(dāng)z入不足。嘔吐、腹瀉、使用某些藥物如利尿劑或甘露醇等可以導(dǎo)致機(jī)體失水。3、糖負(fù)荷過(guò)度：30%～40%患者就診前未診斷糖尿病，HHS是其糖尿病的初期表現(xiàn)，因此未注意控制糖的攝入。4、升糖作用藥物的使用：如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑，以及最近的非典型抗精神病藥物等抑制胰島素分泌或拮抗胰島素作用的藥物。發(fā)病機(jī)制HHS的發(fā)病機(jī)制為循環(huán)中有效胰島素不足及胰島素拮抗激素(兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素)的增高，進(jìn)而使肝腎的糖異生增加，同時(shí)外周組織的糖利用減少，導(dǎo)致細(xì)胞外液的血糖水平及滲透壓均增高。如高皮質(zhì)醇血癥增加蛋白水解，使糖異生的底物氨基酸前體產(chǎn)生增多。胰高血糖素誘導(dǎo)糖原分解為葡萄糖。腎小球?yàn)V過(guò)率最初增加，導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿。最初的糖尿可以起到預(yù)防重度高血糖的作用。血清葡萄糖濃度超過(guò)10mmol/L時(shí)，超過(guò)腎臟重吸收葡萄糖的能力，尿液中的葡萄糖可以損害腎臟的濃縮能力，因此加劇了水的損失。且持續(xù)的滲透性利尿，導(dǎo)致了血容量不足，使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重高滲高血糖。所以HHS的葡萄糖水平比糖尿病酮癥酸中毒高出許多，導(dǎo)致嚴(yán)重的高滲，細(xì)胞內(nèi)脫水。意識(shí)的改變是因?yàn)榕c大腦相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)脫水、神經(jīng)遞質(zhì)水平變化，進(jìn)而導(dǎo)致缺血所致。HHS與糖尿病酮癥酸中毒患者相比，肝和血循環(huán)中的胰高血糖素含量更低，而胰島素濃度含量更高。并且抑制脂肪分解的胰島素遠(yuǎn)比糖代謝所需要的胰島素量少，僅為1/4，這就是HHS患者表現(xiàn)血糖高而血酮不高的原因。此外，高血糖和高滲狀態(tài)本身也可以抑制酮體的生成。臨床表現(xiàn)HHS以老年人多見(jiàn)，30%～40%的患者就診前未診斷糖尿病。臨床表現(xiàn)為高血糖引起的癥狀(如多尿、煩渴、疲勞、視力障礙)和體征(肥胖、黑棘皮病、糖尿病性皮膚病)，以及隨后的高滲脫水(包括虛弱、厭食、體重減輕、腿抽筋、眩暈、混亂、嗜睡、皮膚黏膜干燥，皮膚彈性差，四肢發(fā)涼，低血壓和心動(dòng)過(guò)速、休克等)。癥狀持續(xù)時(shí)間平均12d。通常胃腸道癥狀是缺如的，惡心嘔吐可能不存在。所以當(dāng)腹痛為突出癥狀時(shí)，應(yīng)該查找誘發(fā)因素或并發(fā)癥(如腸系膜缺血的HHS)。HHS可有不同程度的神經(jīng)精神系統(tǒng)異常變化，如單側(cè)或雙側(cè)局灶性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺失、失語(yǔ)、肌陣攣、舞蹈病、震顫和Babinski征陽(yáng)性。15%患者發(fā)生癲癇，大多數(shù)是局灶性癲癇，為間歇或連續(xù)的(部分性癲癇連續(xù))。有10%患者發(fā)生昏迷。相關(guān)并發(fā)癥有腦水腫、血栓形成、血管栓塞等。診斷早期是否能夠明確診斷直接關(guān)系到患者的治療及預(yù)后，所以急診患者即使無(wú)糖尿病病史，但出現(xiàn)原因不明的失水、休克、昏迷、血壓低而尿量多等情況，也應(yīng)考慮到此病。對(duì)可疑者應(yīng)立即查末梢血糖、電解質(zhì)、血酮、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力、肌酐或BUN、尿糖和酮體等以肯定或排除本病。根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》，HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)血糖≥33mmol/L；(2)血漿有效滲透壓≥320mmol/L[血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：2×([Na＋]＋[K＋])(mmoL/L)＋血糖(mmol/L)]。鑒別診斷包括：(1)糖尿病酮癥酸中毒；(2)其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、乳酸性酸中毒；(3)其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。治療1、積極補(bǔ)液：補(bǔ)液是為了防止心血管性休克，維持血管內(nèi)和血管外及腎灌注的穩(wěn)定，包括經(jīng)口服或鼻飼補(bǔ)液。因脫水、高滲的腸黏膜可迅速吸收水分，所以胃腸道補(bǔ)液可以減輕單純靜脈補(bǔ)液對(duì)HHS患者呼吸和循環(huán)的影響。24h總的補(bǔ)液量應(yīng)為100～200ml/kg。2013版《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》建議初始補(bǔ)液速度(在沒(méi)有心力衰竭的情況下)：第1小時(shí)1000～1500ml(視脫水程度可酌情增加至2000ml)；第2小時(shí)1000ml；第3～5小時(shí)500～1000ml/h；第6～12小時(shí)250～500ml/h。當(dāng)血清葡萄糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，液體可以由生理鹽水改為5%葡萄糖溶液，直至血糖得到控制。2、小劑量胰島素的使用：胰島素應(yīng)按每公斤體重每小時(shí)0.1U連續(xù)靜脈輸注。若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%，則以0.14U/kg靜脈輸注后繼續(xù)以先前速度輸注。當(dāng)血漿葡萄糖水平達(dá)到16.7mmol/L，胰島素輸注可減少至每小時(shí)0.02～0.05U/kg，以保持血糖維持在13.9～16.7mmol/L，直至糾正了患者的高滲狀態(tài)。當(dāng)血漿滲透壓<315mmol/L，患者能夠進(jìn)餐，可給予皮下胰島素治療。3、補(bǔ)鉀治療：無(wú)腎衰竭、高血鉀者且尿量充足，治療開(kāi)始時(shí)即可補(bǔ)鉀。4、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道使用CRRT治療HHS。研究認(rèn)為早期給予CRRT治療，能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少住院時(shí)間，降低患者病死率。原因如下：(1)CRRT可以有效、平穩(wěn)地補(bǔ)充水分、降低血漿滲透壓。(2)CRRT可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、循環(huán)中的炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但CRRT治療HHS仍是相對(duì)較新的治療方案，還需要更多的研究以明確CRRT的治療預(yù)后。5、嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)：HHS病死率高，治療復(fù)雜，需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。血糖應(yīng)每隔1小時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素的輸注。每2～4小時(shí)檢查電解質(zhì)、BUN、肌酐和血漿葡萄糖，直到患者癥狀穩(wěn)定。并且監(jiān)視治療可能引起的相關(guān)并發(fā)癥，防止發(fā)生低血糖和低血鉀。2015年英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的《成人高血糖高滲狀態(tài)管理指南》認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，需要進(jìn)入重癥護(hù)理，并進(jìn)行中央靜脈插管：(1)滲透壓>350mmol/L；(2)血鈉>160mmol/L；(3)血?dú)夥治鰌H<7.1；(4)入院時(shí)，低鉀血癥(<3.5mmol/L)，或高血鉀(>6.0mmol/L)；(5)格拉斯哥昏迷評(píng)分<12分或異常警報(bào)、噪音、疼痛、反應(yīng)遲鈍等；(6)動(dòng)脈氧飽和度<92%(假設(shè)基線