機械通氣的監(jiān)測及其管理課件

機械通氣的監(jiān)測及其管理

機械通氣的監(jiān)測及其管理機械通氣近些年發(fā)展非?？?，在危重病人的搶救中發(fā)揮了十分重要的作用。機械通氣的監(jiān)測和管理也越來越受到人們的重視，因為它對確保和提高機械通氣的療效，最大限度地預防并發(fā)癥有著積極的意義，是機械通氣合理應用不可缺少的措施。2024/5/292機械通氣的監(jiān)測及其管理體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預后。接受機械通氣的病人病情往往比較嚴重、機體抵抗力低下，加之人工氣道的建立、分泌物增多、不斷吸痰及肺不張等易感因素的存在，常導致機械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）及其他感染的發(fā)生，表現(xiàn)為體溫增高。體溫監(jiān)測2024/5/293機械通氣的監(jiān)測及其管理體溫增高可以使呼吸加深加快，由此容易造成人機對抗。監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，也有助于尋找呼吸機不協(xié)調(diào)的原因。體溫監(jiān)測2024/5/294機械通氣的監(jiān)測及其管理體溫監(jiān)測目前最常用的方法是應用體溫計做腋溫的間斷測試。腋溫監(jiān)測實施較為方便，但容易受外界因素的干擾，準確性較差。另外一種方法，是用溫度傳感器持續(xù)監(jiān)測體溫的變化，主要包括皮溫和內(nèi)臟溫（肛溫、食管溫）兩種。內(nèi)臟溫能較好地反映體內(nèi)真實溫度，準確性也較皮溫要高，有條件時應盡量采用這種方法，尤其是對危重和接受低溫療法的病人。體溫監(jiān)測2024/5/295機械通氣的監(jiān)測及其管理患者，男，17歲，因溺水窒息致呼吸心跳停止20min入院。診斷:深昏迷(缺氧性腦病)、吸入性肺炎(ARDS)、脊柱骨折、皮下氣腫。2024/5/296機械通氣的監(jiān)測及其管理2024/5/297機械通氣的監(jiān)測及其管理治療：氣管插管、呼吸機輔助呼吸；冰毯冰帽物理降溫(鼻咽溫度32℃)；持續(xù)鎮(zhèn)靜；藥物治療；80h清醒，停止物理降溫，5d后行脊柱固定術(shù)。體溫監(jiān)測2024/5/298機械通氣的監(jiān)測及其管理2月痊愈出院2024/5/299機械通氣的監(jiān)測及其管理尿量

尿量能較好地反映腎臟的血流灌注情況，因而可間接反映心排血量的變化。機械通氣病人多采用尿管排尿法，在監(jiān)測尿量的同時應該注意顏色的變化。尿比重及滲透壓

尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化。腎功能正常時，血容量不足的早期征象表現(xiàn)為尿比重和滲透壓的升高。腎功能監(jiān)測2024/5/2910機械通氣的監(jiān)測及其管理尿液病原學檢查

大劑量抗生素的應用，極易并發(fā)菌群失調(diào)，引起泌尿系真菌感染。因此，應定期進行尿液的病原學檢查尿常規(guī)

有助于對尿路感染或腎功能損害情況的了解和掌握血肌酐、尿素氮

機械通氣對病人的腎功能可能有一定影響，加之原發(fā)病的打擊，病人容易發(fā)生腎功能異常，通過對血液生化指標監(jiān)測，及時了解腎臟情況，對于指導病人的治療非常有幫助腎功能監(jiān)測2024/5/2911機械通氣的監(jiān)測及其管理心率(律)

是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。正常心率應該在60～100次/min，節(jié)律規(guī)整、心電示搏大小一致，各種波形形態(tài)正常。如果心電活動發(fā)生異常，首先表現(xiàn)為心率(律)波形紊亂，據(jù)此可以判斷病人心臟的情況。循環(huán)監(jiān)測2024/5/2912機械通氣的監(jiān)測及其管理一般心率加快

發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓(CVP)的變化。因此，有人認為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。機械通氣病人容易發(fā)生心律失常，常規(guī)心電監(jiān)測是觀察機械通氣病人病情變化的重要指標。循環(huán)監(jiān)測2024/5/2913機械通氣的監(jiān)測及其管理血壓

動脈血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機治療的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動更加明顯，這些均決定著監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導致病人死亡。循環(huán)監(jiān)測2024/5/2914機械通氣的監(jiān)測及其管理◆無創(chuàng)性壓力監(jiān)測

由袖袋及監(jiān)護儀內(nèi)的加壓組件構(gòu)成。加壓組件可按預設時間間隔定期向袖袋送氣。所測的數(shù)值會自動顯示于示波器上。監(jiān)護儀設有報警系統(tǒng)，該系統(tǒng)設有報警上限及下限，當血壓超過預設限制時，報警系統(tǒng)被啟動并會自動發(fā)聲和閃爍。它操作簡單、不增加病人任何痛苦，是臨床最常用的血壓監(jiān)測方法。動脈血壓的監(jiān)測分為無創(chuàng)及有創(chuàng)兩類循環(huán)監(jiān)測2024/5/2915機械通氣的監(jiān)測及其管理◆創(chuàng)傷性壓力監(jiān)測

是將動脈導管插入動脈內(nèi)，直接測定病人的血壓。這種動脈壓的直接測量法比袖帶測量法所得結(jié)果要精確。當心搏出量明顯下降且有血管收縮時，袖帶血壓計誤差明顯增大，此時只有行有創(chuàng)壓力監(jiān)測才能得出可靠結(jié)果。有創(chuàng)血壓監(jiān)測雖然較無創(chuàng)準確，但對病人的損傷較大，并發(fā)癥也明顯增多，因此臨床應用應該慎重。原則上，無創(chuàng)可以解決問題的不一定采用有創(chuàng)。循環(huán)監(jiān)測2024/5/2916機械通氣的監(jiān)測及其管理◆末梢循環(huán)

是反映組織血液灌注的重要臨床指標。一般通過觀查和觸摸末梢皮膚顏色、溫度等，來間接判斷末梢循環(huán)情況。末梢循環(huán)狀況往往與疾病的嚴重程度密切相關(guān)，是判斷預后和轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)?！鬋VP

在大靜脈中置管作血液動力學的監(jiān)測，通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟前負荷的情況，正常值6～12H2O，通過CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導液體的補充和相關(guān)藥物的應用。循環(huán)監(jiān)測2024/5/2917機械通氣的監(jiān)測及其管理意識狀況

分正常與障礙兩種。意識障礙依程度不同分多種類型，如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等。意識障礙大多為大腦器質(zhì)性病變所致，也可能為其他臟器功能障礙所致，如肺性腦病、肝性腦病、胰性腦病等。但判斷病人意識狀態(tài)時，應除外鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮等藥物的作用。對于腦外傷、顱腦手術(shù)后病人，若有條件可行顱內(nèi)壓監(jiān)測。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測2024/5/2918機械通氣的監(jiān)測及其管理精神狀態(tài)

精神狀態(tài)異常的病人可有多樣表現(xiàn)，有的甚至因拒絕治療而引發(fā)危險。精神狀態(tài)監(jiān)測較意識狀況監(jiān)測困難，需要較細致的觀察和分析。瞳孔包括瞳孔大小，雙側(cè)是否等大、等圓及對光反射靈敏程度等。尤其對有意識障礙的病人，常規(guī)監(jiān)測瞳孔變化十分重要。在監(jiān)測瞳孔變化時，也要注意藥物的影響。眼底有條件時，對意識障礙的病人還可進行眼底的監(jiān)測，主要通過觀察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底的出血等情況，間接監(jiān)測顱內(nèi)高壓的情況。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測2024/5/2919機械通氣的監(jiān)測及其管理●消化道出血

機械通氣病人應激性潰瘍的發(fā)生率較高，應注意胃液引流情況，并定期送胃液和糞便作隱血試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理消化道出血。●排泄功能機械通氣對病人胃腸功能有一定影響，表現(xiàn)為容易發(fā)生胃腸功能紊亂，使消化道的正常排泄功能減弱甚至喪失，許多病人出現(xiàn)腹瀉或便秘，尤其在機械通氣的早期這種情況更為嚴重。因此，應注意消化道排泄情況，有異常隨時處理。消化道監(jiān)測2024/5/2920機械通氣的監(jiān)測及其管理●胃內(nèi)壓

由于氣管插管和疾病等因素的影響，機械通氣病人在早期時，胃內(nèi)壓往往比較高，這樣一方面影響病人的呼吸，另一方面胃內(nèi)容物容易反流，誤吸而導致吸入性肺炎的發(fā)生。因此，對機械通氣病人原則上應早期放置胃管，在進行胃腸減壓的同時監(jiān)測消化道有否出血。置入胃管，還有利于早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)。消化道監(jiān)測2024/5/2921機械通氣的監(jiān)測及其管理根據(jù)血色素和血球壓積的變化，可以判斷有無血液濃縮或消化道出血電解質(zhì)的檢查對于反映機體內(nèi)環(huán)境情況及綜合治療效果很有幫助尿素氮對判斷腎功能及代謝狀況有一定價值長期用呼吸機者應定期檢查肝腎功能血液生化監(jiān)測2024/5/2922機械通氣的監(jiān)測及其管理呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。應用機械通氣的主要目的，就是為了糾正病人的呼吸異常。如果應用機械通氣后，呼吸頻率仍未恢復正常，應引起足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相應措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復正常。

呼吸頻率呼吸功能的監(jiān)測2024/5/2923機械通氣的監(jiān)測及其管理呼吸機一般均有呼吸頻率監(jiān)測裝置，現(xiàn)代呼吸機還可直觀顯示呼吸曲線圖，有的甚至可以記錄24～48h呼吸趨勢圖，包括呼吸頻率、呼吸力度和胸肺順應性等，使醫(yī)生對病人呼吸情況有一個完整的了解。呼吸頻率呼吸功能的監(jiān)測2024/5/2924機械通氣的監(jiān)測及其管理依靠視覺觀察胸廓動度，可以了解病人的通氣量人工氣道建立得是否妥當自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)的情況有無病理性呼吸動作呼吸幅度呼吸功能的監(jiān)測2024/5/2925機械通氣的監(jiān)測及其管理通過肺部聽診，可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等判斷人工氣道位置

人工氣道建立后，應立即采用聽診的方式明確人工氣道是否在氣管內(nèi)。如果人工氣道誤插入食管內(nèi)，表現(xiàn)為肺部聽診時呼吸音不清或減弱，同時由于氣體進入消化道，導致腹部膨隆。通過了解兩側(cè)肺呼吸音是否對稱，來判斷人工氣道是否進入單側(cè)肺。即使是在應用呼吸機治療的過程中，也應經(jīng)常進行肺部聽診，以了解或判斷人工氣道的位置。呼吸音呼吸功能的監(jiān)測2024/5/2926機械通氣的監(jiān)測及其管理判斷氣道通暢與否

發(fā)生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結(jié)痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診可以幫助判斷氣道的通暢情況。呼吸音呼吸功能的監(jiān)測2024/5/2927機械通氣的監(jiān)測及其管理了解肺部病變程度

肺不張和氣胸是機械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。呼吸音呼吸功能的監(jiān)測2024/5/2928機械通氣的監(jiān)測及其管理協(xié)助肺部病變的鑒別診斷

對呼吸音和異常呼吸音的觀察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現(xiàn)快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。這些對判斷呼吸機療效、選擇通氣的模式、設置呼吸機參數(shù)，均有相當?shù)呐R床價值。

呼吸音呼吸功能的監(jiān)測2024/5/2929機械通氣的監(jiān)測及其管理明確人工氣道的位置

在建立人工氣道前，有條件應做胸部X攝片，以詳細了解胸部情況，這一點對胸外傷病人尤為重要。人工氣道建立后應立即進行胸部X攝片，以了解和明確人工氣道的位置。機械通氣期間，也應定期做胸部X攝片。胸部X線檢查2024/5/2930機械通氣的監(jiān)測及其管理了解肺部感染情況

常規(guī)間斷胸部X線攝片有助于了解和判斷有否肺部感染及其程度，了解治療的效果。并發(fā)癥的診斷

及時發(fā)現(xiàn)肺不張、氣胸等。胸部X線檢查2024/5/2931機械通氣的監(jiān)測及其管理機械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)機械通氣應注意的問題VILI約占機械通氣病人的4%～15%。臨床表現(xiàn)多種多樣，如果病變較輕，臨床癥狀不明顯可被遺漏，如果病變較重則臨床表現(xiàn)突出。2024/5/2932機械通氣的監(jiān)測及其管理VILI所具有的共同的臨床特征為：突發(fā)煩躁、呼吸困難、氧合情況迅速惡化、血壓下降、氣道壓升高、肺順應性進行性下降等。全身性氣體栓塞時可以依被栓塞的臟器而出現(xiàn)相應癥狀，嚴重者甚至會發(fā)生猝死。機械通氣應注意的問題2024/5/2933機械通氣的監(jiān)測及其管理2024/5/2934機械通氣的監(jiān)測及其管理2024/5/2935機械通氣的監(jiān)測及其管理2024/5/2936機械通氣的監(jiān)測及其管理2024/5/2937機械通氣的監(jiān)測及其管理2024/5/2938機械通氣的監(jiān)測及其管理機械通氣的監(jiān)測及其管理VILI發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：▲壓力-容量損傷

超過一定水平的氣道壓力或較大VT，會造成肺泡的損傷甚至破裂。國外報告一組ARDS病人，如果PIP>40cmH2O、連續(xù)通氣30h，88％發(fā)生肺間質(zhì)氣腫；PIP>68cmH2O時，77％發(fā)生氣胸。機械通氣應注意的問題2024/5/2940機械通氣的監(jiān)測及其管理機械通氣應注意的問題▲生物化學性損傷

系由不當機械通氣所引起，以炎性細胞和炎性介質(zhì)過度釋放為基礎，發(fā)生類似ARDS的病理改變。2024/5/2941機械通氣的監(jiān)測及其管理Endothelialandepithelialinjury

2024/5/2942機械通氣的監(jiān)測及其管理BabyLungGattinoni:ARDSlungsconsistingof3zones:collapsedlungregionsunresponsivetopressurechange,recruitableregionsover-distendedregions

OnlyafractionoflunginARDSparticipateintidalventilation,asfewas20%to30%oftotalunits2024/5/2943機械通氣的監(jiān)測及其管理VILI如果處理不及時，將會造成嚴重的后果，因為正壓通氣能使氣胸迅速轉(zhuǎn)變成為張力性氣胸，病人常因此而在短期內(nèi)死亡。張力性氣胸的死亡率高達80％以上。機械通氣應注意的問題2024/5/2944機械通氣的監(jiān)測及其管理★及時做胸腔閉式引流，排氣減壓★在保證基本通氣量和氧合的前提下，盡量降低VT和PEEP★如果病人焦慮、緊張，或呼吸頻率過快、通氣量過大，可以適當應用鎮(zhèn)靜和肌松藥物以防止肺的破裂口進一步擴大◆氣胸的處理機械通氣應注意的問題2024/5/2945機械通氣的監(jiān)測及其管理◆彌漫性肺損傷

應遵循ARDS的治療原則。但此類病人肺順應性明顯下降，非常容易發(fā)生肺泡破裂，因此應當適當減小VT，控制PEEP、PIP和Pplat。必要時應用鎮(zhèn)靜、肌松藥，以防止損傷的進一步加重。機械通氣應注意的問題2024/5/2946機械通氣的監(jiān)測及其管理針對VILI的發(fā)生機制，保護性肺通氣策略主要包括以下內(nèi)容選擇合適的PEEP和VT維持呼氣末肺容積降低吸氣末肺容積正確使用呼吸機選擇合適的通氣模式和參數(shù)加強肺部的護理消除人機對抗積極的全身治療2024/5/2947機械通氣的監(jiān)測及其管理2024/5/2948機械通氣的監(jiān)測及其管理動脈血氣分析是監(jiān)測機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，指導呼吸機參數(shù)的設置和調(diào)節(jié)確定應用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療的指征動脈血氣的監(jiān)測2024/5/2949機械通氣的監(jiān)測及其管理動脈血氧分壓（PaO2）是評價肺功能的最基本指標，從對缺氧的敏感性來看，PaO2遠較血動脈氧飽和度監(jiān)測（SaO2）敏感，因為只有在PaO2降低比較明顯的情況下SaO2才會發(fā)生改變。但PaO2的測定需要抽取病人的動脈血，操作比較麻煩，且無法作連續(xù)監(jiān)測，臨床應用比較困難。脈搏血氧飽和度監(jiān)測2024/5/2950機械通氣的監(jiān)測及其管理采用紅外線或質(zhì)譜分析技術(shù)可快速測定CO2濃度，可用于連續(xù)監(jiān)測呼出氣CO2濃度。CO2與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）有著穩(wěn)定的關(guān)系，兩者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通過監(jiān)測呼出氣CO2可以了解PaCO的2情況。呼出氣二氧化碳監(jiān)測2024/5/2951機械通氣的監(jiān)測及其管理呼出氣CO2連續(xù)監(jiān)測有以下幾個用途可迅速發(fā)現(xiàn)過度通氣、通氣不足、呼吸停止等確保PaCO2維護在所需水平，不致下降過速CO2的突然改變提示呼吸機松脫、泄漏、阻塞或機械障礙在脫機過程中CO2穩(wěn)定提示病情好轉(zhuǎn)，而進行性上升或下降提示脫機困難，或呼衰再發(fā)CO2可代表肺泡PCO2，增高常是肺栓塞最敏感的指標之一呼出氣二氧化碳監(jiān)測2024/5/2952機械通氣的監(jiān)測及其管理呼吸機的監(jiān)測系統(tǒng)主要對通氣壓力、流量、吸入氧濃度、呼出氣CO2濃度等進行監(jiān)測。實際就是對病人呼吸狀況和呼吸機功能狀況的監(jiān)測，這對增加呼吸機應用的安全性，具有相當重要的作用。呼吸機的監(jiān)測2024/5/2953機械通氣的監(jiān)測及其管理美國萬靈科公司

NPB7200ae全電腦呼吸機機械通氣的監(jiān)測及其管理美國萬靈科公司

NellcorPuritanBennett呼吸機PB840-ColorScreen機械通氣的監(jiān)測及其管理E500:用戶界面

獨立的控制按鈕清晰的面板功能分區(qū)機械通氣的監(jiān)測及其管理

BiPAPVision

主要特點： 完善的監(jiān)測及報警系統(tǒng)報警內(nèi)容顯示監(jiān)測機器工作狀況監(jiān)測病人狀況超大液晶顯示屏， 各種數(shù)據(jù)一目了然呼吸指標實時曲線機械通氣的監(jiān)測及其管理壓力監(jiān)測

呼吸機壓力監(jiān)測裝置，是較重要的監(jiān)測系統(tǒng)。多以壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測病人氣道壓力的變化來實現(xiàn)。壓力監(jiān)測分高壓和低壓兩種，當實際壓力超過或低于所設置的壓力水平時，呼吸機將以報警的形式提示操作者注意，報警的形式為燈光閃爍和蜂鳴聲。呼吸機的監(jiān)測2024/5/2958機械通氣的監(jiān)測及其管理高壓報警

致使氣道壓力升高的原因很多，如咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、呼吸機與病人的自主呼吸不協(xié)調(diào)以及張力性氣胸等。遇此情景，應立即尋找原因，并及時去除，切不可大意。呼吸機的監(jiān)測2024/5/2959機械通氣的監(jiān)測及其管理低壓報警

壓力下降主要為管道脫落或漏氣、病人與呼吸機脫離、高壓氣源工作壓力下降等。最為危險的是管道脫落和漏氣，尤其對自主呼吸消失和減弱的病人，呼吸功能主要依賴呼吸機的工作，一旦脫機或漏氣未能被及時發(fā)現(xiàn)和處理，病人將會因缺氧或通氣不足而危及生命。

呼吸機的監(jiān)測2024/5/2960機械通氣的監(jiān)測及其管理容量監(jiān)測

呼吸機的容量監(jiān)測裝置，主要為保障病人的通氣量或潮氣量而設置。容量傳感器多置于呼出氣管道口，監(jiān)測呼出氣的分鐘通氣量或潮氣量。當分鐘通氣量或潮氣量高或低于預設值時，呼吸機將自動報警。

呼吸機的監(jiān)測2024/5/2961機械通氣的監(jiān)測及其管理氧濃度監(jiān)測

主要指FiO2。FiO2監(jiān)測的目的，是保障病人能吸入所需要的FiO2氣體。FiO2過高會引起氧中毒，過低不能滿足病人的需要。呼吸機的監(jiān)測2024/5/2962機械通氣的監(jiān)測及其管理濕化器溫度監(jiān)測

濕化瓶溫度監(jiān)測，是防止?jié)窕績?nèi)溫度過高或過低的保險裝置。溫度過高可能引起呼吸道灼傷，溫度過低又妨礙對吸入氣體的加溫和濕化，理想的溫度監(jiān)測是保持濕化器溫度恒定在所需要的范圍，一般在30～40℃之間。

呼吸機的監(jiān)測2024/5/2963機械通氣的監(jiān)測及其