臨床醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué) 課件妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病

heartdiseaseinpregnancy北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科張麗江

1醫(yī)學(xué)課件園

一發(fā)生率及死亡率發(fā)生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕產(chǎn)婦死亡中的順位北京：79-80年,34-39所醫(yī)院調(diào)查占孕產(chǎn)婦死亡29.4%第一位;

全國(guó)：84年，21省市自治區(qū),第二位;91年，30省市自治區(qū),第三位;92年，第二位.97年，第一位：內(nèi)科合并癥占21.12%2醫(yī)學(xué)課件園

心臟病構(gòu)成比:

風(fēng)心病:70%,先心:18%

妊高征心臟病5%

圍產(chǎn)心肌病,甲亢性心臟病貧血心臟病,肺心,冠心少見(jiàn)風(fēng)心:先心20:1-->3:1-->1:1-33醫(yī)學(xué)課件園二妊娠、分娩、產(chǎn)褥與心臟病的相互影響

(一)妊娠期duringpregnancy

血容量增加(plasmavolume):

平均增加1500ml,30-45%;6周開(kāi)始,20周后加速,

32-34周高峰!4醫(yī)學(xué)課件園2血液動(dòng)力學(xué)改變:

血液稀釋、心率加快、心排出量(cardiacoutput)

增加20-40%；下腔靜脈壓增加

->仰臥綜合征;5醫(yī)學(xué)課件園3機(jī)械性增加心臟負(fù)擔(dān)心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心臟位置改變

(向左上移位);6醫(yī)學(xué)課件園

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:陣發(fā)性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循環(huán)↑，外周阻力↑，腹壓上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周圍循環(huán)衰竭；7醫(yī)學(xué)課件園(三)產(chǎn)褥期puerperium

產(chǎn)后3天：血容量↑（子宮血流,下腔靜脈,組織水分）心臟病死亡原因：心衰Heartfailure

感染Infection心臟病孕產(chǎn)婦三關(guān)：

①32—34周;②產(chǎn)時(shí);③產(chǎn)后24小時(shí)-3天。8醫(yī)學(xué)課件園(四)心臟病對(duì)妊娠的影響：心衰→缺氧→

→FGR(10—20%低體重兒）→窘迫f(wàn)etaldistress

→早產(chǎn)

pretermbirth（15—25%）

→圍產(chǎn)兒死亡Perinatalmortality

（3—10%）9醫(yī)學(xué)課件園

三診斷diagnosis：

(一)妊娠期生理性變化癥狀：心慌氣短:孕6個(gè)月勞累后可出現(xiàn);

咯血發(fā)紺：無(wú)體癥：脈搏：↑10次/分，≯100次/分;

休息后可恢復(fù)。肝脾大：無(wú)10醫(yī)學(xué)課件園

肺底羅音:深吸氣后可消失雜音:Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣

X線檢查:心臟呈橫位心電圖:電軸左傾偶見(jiàn)功能性心率紊亂超聲心動(dòng):未見(jiàn)異常11醫(yī)學(xué)課件園(二)妊娠期病理性變化癥狀：心慌氣短:

孕前、或孕早期出現(xiàn)咯血發(fā)紺:可有

體癥：脈搏:>100次/分休息后不恢復(fù)肝脾大:可有肺底羅音:持續(xù)存在12醫(yī)學(xué)課件園

雜音:*收縮期III-IV級(jí)粗糙雜音舒張期雜音或有震顫

X線檢查:*心界擴(kuò)大,

個(gè)別心室或心房擴(kuò)大心電圖:*嚴(yán)重心律失常,

心肌障礙改變超聲心動(dòng):有改變13醫(yī)學(xué)課件園心臟功能的分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起不適。

Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)引起不適并稍感不能勝任。

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)大受限制，輕微活動(dòng)即感不適，或不能勝任，休息后好轉(zhuǎn)，尚有代償功能。以往有過(guò)心衰史，不管目前疾病有無(wú)癥狀，均屬Ⅲ級(jí)。

Ⅳ級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)；患者的代償功能失調(diào)

14醫(yī)學(xué)課件園(二)心衰先兆：（早期心衰）休息時(shí)心率>110次/分，呼吸

>20次/分;稍活動(dòng)即感胸悶、氣短、心悸;夜間憋醒、端坐呼吸;肺底持續(xù)羅音,咳嗽后不消失。15醫(yī)學(xué)課件園四心臟病的種類及預(yù)后：(一)風(fēng)心?。?/p>

1二尖瓣狹窄：

易發(fā)生肺水腫及心衰；預(yù)后與二尖瓣狹窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈時(shí)間縮短,左房壓↑→肺毛細(xì)血管壓力↑→肺淤血16醫(yī)學(xué)課件園

2二尖瓣關(guān)閉不全：

可勝任妊娠左心室返流左心房->心房擴(kuò)張,->左心室擴(kuò)張,

左心房,肺靜脈毛細(xì)血管壓力增加;孕期心率↑,舒張末期時(shí)間短，使返流↓,緩解左房壓的增加,心衰少見(jiàn)。17醫(yī)學(xué)課件園3二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全:

易誘發(fā)肺水腫,心衰。4主動(dòng)脈瓣狹窄：?jiǎn)为?dú)少見(jiàn)輕度：可妊娠

嚴(yán)重狹窄：易發(fā)生充血性心衰

死亡5主動(dòng)脈關(guān)閉不全：妊期心率快，舒張期時(shí)間短，返流↓，可耐受妊娠。18醫(yī)學(xué)課件園

(二)先心病：1左→右分流：無(wú)紫紺型房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

大部分可以渡過(guò)妊娠,

潛在危險(xiǎn),有時(shí)可出現(xiàn)右→左分流而誘發(fā)心率19醫(yī)學(xué)課件園

2右→左分流：紫紺型不宜妊娠!

孕母死亡率5-10%，圍產(chǎn)兒死亡率30-40%Fallot

四聯(lián)癥最常見(jiàn)（室缺、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨）艾森曼格綜合征20醫(yī)學(xué)課件園

（三）妊高心臟病

(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕婦,孕前無(wú)心臟病史及體征，突發(fā)以左心衰為主的全心衰竭.21醫(yī)學(xué)課件園1妊高征基本病理變化:

冠狀動(dòng)脈痙攣,外周阻力增加,

血壓升高;

血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,

血液凝固性增強(qiáng),

紅細(xì)胞壓積和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增強(qiáng),

血液濃縮,流變性障礙。22醫(yī)學(xué)課件園2妊高心臟病發(fā)病原因：高阻低排

急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌損害,收縮力減弱全身小動(dòng)脈痙攣-->

心臟后負(fù)荷增加,外周阻力增加肺毛細(xì)血管透性增加附加因素:貧血和低蛋白血癥誘發(fā)因素:不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容23醫(yī)學(xué)課件園

3妊高心臟病癥狀:1嚴(yán)重水腫，或隱性水腫；

2輕咳、夜間嗆咳；

3心電圖ST段、T波改變；

4左心衰癥狀。24醫(yī)學(xué)課件園(四)圍生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述過(guò)去無(wú)心臟病史；此次妊娠無(wú)任何原因引起心衰，以左心衰為主；心衰發(fā)生在妊28周->

產(chǎn)后5-6個(gè)月內(nèi)25醫(yī)學(xué)課件園2圍生期心肌病病因不清可能與妊高征、病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫有關(guān)；一旦發(fā)病，病死率極高60%；再次妊娠，心衰發(fā)生機(jī)會(huì)仍多

（50-88%）；26醫(yī)學(xué)課件園病變?cè)谛募?心肌收縮力下降，左室射血分?jǐn)?shù)下降;

心臟擴(kuò)大，在臨床特征,發(fā)病過(guò)程及預(yù)后，似擴(kuò)張性心肌病

DCCMDilated

Congestive

Cardiomyopathy

27醫(yī)學(xué)課件園

五防治

(一)妊娠前期根據(jù)年齡、心臟病種類、

心功能情況、病程長(zhǎng)短、能否手術(shù)，決定能否妊娠。28醫(yī)學(xué)課件園不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ級(jí)；2嚴(yán)重Ⅱ尖瓣狹窄伴存在肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)心病，嚴(yán)重心臟畸形,伴肺動(dòng)脈高壓，紫紺型先心病,

不愿或不能手術(shù)者；29醫(yī)學(xué)課件園3心臟明顯擴(kuò)大，心房纖顫，風(fēng)濕活動(dòng)，有心衰史，高度房室傳導(dǎo)阻滯,近期有心內(nèi)膜炎,有栓塞而恢復(fù)不全；4有嚴(yán)重合并征：貧血、高血壓、腎炎、肺結(jié)核。30醫(yī)學(xué)課件園5已有子女者。6先心術(shù)后不滿兩年，或心功Ⅲ、Ⅳ級(jí),

或有房顫。7先心病的遺傳傾向性

(10倍于正常人)。31醫(yī)學(xué)課件園8艾森曼格綜合征、主動(dòng)脈狹窄無(wú)論是否通過(guò)手術(shù)糾正，

均不宜妊娠。法樂(lè)四聯(lián)癥Fallot，stetrad

手術(shù)后心功能良好，妊娠仍可發(fā)生意外，

妊娠應(yīng)慎重考慮！

32醫(yī)學(xué)課件園(二)妊娠期1終止妊娠：<12周人工流產(chǎn)

>6個(gè)月,不宜引產(chǎn)-剖宮＋絕育;2加強(qiáng)孕期保健(1)一般保健:足夠休息睡眠10。;

營(yíng)養(yǎng):高蛋白,高維生素,低脂肪;

防呼吸道感染,防便秘;

限體力活動(dòng);限體重增加;限鹽.33醫(yī)學(xué)課件園(2)定期產(chǎn)前檢查:

與內(nèi)科大夫共管;(3)積極防治心衰誘發(fā)因素:

貧血、妊高征、上感、過(guò)勞、緊張等。(4)提前1-2周住院;(5)強(qiáng)心藥應(yīng)用:不予飽和量;34醫(yī)學(xué)課件園(三)分娩期

1分娩方式選擇:(1)陰道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ級(jí),

無(wú)明顯頭盆不稱;(2)剖宮產(chǎn):

心功Ⅲ、Ⅳ；肺動(dòng)脈高壓，肺淤血；妊高心臟病，短時(shí)間不能結(jié)束分娩者；35醫(yī)學(xué)課件園

2產(chǎn)程中:Ⅰ程:(1)臨產(chǎn)后應(yīng)用抗菌素

產(chǎn)后一周;(2）左側(cè)臥位,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥,吸氧;(3)監(jiān)測(cè)心率

>110次/分,給強(qiáng)心藥;36醫(yī)學(xué)課件園Ⅱ程:常規(guī)助產(chǎn);Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;