門診醫(yī)療記錄歸檔制度

門診醫(yī)療記錄歸檔制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的訂立目的是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員門診醫(yī)療記錄的歸檔管理工作，確保醫(yī)療記錄的完整性、準(zhǔn)確性和機(jī)密性，保護(hù)患者隱私。本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，包含《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部門診部門和醫(yī)務(wù)人員。本制度所稱門診醫(yī)療記錄，包含門診病歷、門診處方、門診檢查結(jié)果、門診化驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)文書。第二章歸檔第三條歸檔責(zé)任門診醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)門診醫(yī)療記錄的歸檔工作，并負(fù)責(zé)記錄歸檔過程中的相關(guān)信息。醫(yī)務(wù)人員須通過特地培訓(xùn)，了解歸檔的要求和操作步驟。第四條歸檔時(shí)間要求門診醫(yī)療記錄應(yīng)及時(shí)歸檔，原則上不得超出當(dāng)天。對于特殊情況下無法當(dāng)天歸檔的情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在后續(xù)工作日內(nèi)完成歸檔。第五條歸檔資料整理歸檔資料必需依照病歷號和患者姓名進(jìn)行整理，并使用歸檔標(biāo)簽進(jìn)行標(biāo)識。各門診科室須依照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行資料整理。歸檔資料應(yīng)妥當(dāng)保管，防止遺失、損毀和泄露。第六條歸檔質(zhì)量掌控歸檔的醫(yī)療記錄需確保完整、準(zhǔn)確、清楚。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，保證記錄中的信息真實(shí)可靠，不得竄改。歸檔質(zhì)量評估工作應(yīng)定期進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。第七條歸檔查詢和借閱各門診科室需與相關(guān)部門建立聯(lián)網(wǎng)查詢和借閱機(jī)制，方便門診醫(yī)療記錄的查詢和借閱。借閱門診醫(yī)療記錄需經(jīng)過身份確認(rèn)，并填寫借閱登記，記錄借閱目的和借閱情況。門診醫(yī)療記錄的查詢和借閱應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者隱私。第三章保存第八條保管周期門診醫(yī)療記錄的保管周期為5年。對于未成年人的門診醫(yī)療記錄，保管周期應(yīng)延長至18周歲后的5年。第九條保管形式門診醫(yī)療記錄的保管形式應(yīng)包含電子檔案和紙質(zhì)檔案。電子檔案應(yīng)儲存在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，確保數(shù)據(jù)安全和備份。紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在特地的存檔室內(nèi)，訂立防火、防潮、防蟲等安全措施。第十條檔案保密門診醫(yī)療記錄的檔案保密工作應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得將醫(yī)療記錄泄露給任何未經(jīng)授權(quán)的人員。涉及個(gè)人隱私的檔案借閱需依照嚴(yán)格的審批程序進(jìn)行，并記錄借閱目的和借閱人信息。第四章責(zé)任追究第十一條違紀(jì)處理對于有意竄改、銷毀門診醫(yī)療記錄的醫(yī)務(wù)人員，將依法予以嚴(yán)厲處理，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。對于其他違反醫(yī)院規(guī)定和本制度的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第十二條監(jiān)督和檢查醫(yī)院將建立歸檔工作的監(jiān)督和檢查機(jī)制，定期對門診醫(yī)療記錄的歸檔情況進(jìn)行檢查和評估。對于發(fā)現(xiàn)的問題和不完善的地方，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并通報(bào)相關(guān)責(zé)任人。第五章附則第十三條本制度自頒布之日起實(shí)施