高滲性非酮癥糖尿病昏迷

關于高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病概述高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病的另一急癥。高滲性昏迷多見于老年患者，約2/3病例發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴重腎臟疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)、誤診輸入葡萄糖或口服大量橘子糖水等誘發(fā)或促使病情惡化。第2頁,共27頁，星期六，2024年，5月老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮癥和意識進行性喪失四大特點。第3頁,共27頁，星期六，2024年，5月臨床癥狀及體征

前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。第4頁,共27頁，星期六，2024年，5月典型期

如前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。

(1)脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。

第5頁,共27頁，星期六，2024年，5月

(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。第6頁,共27頁，星期六，2024年，5月

反射?？哼M或消失，前庭功能障礙。有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時體溫可上升達到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率第7頁,共27頁，星期六，2024年，5月診斷

實驗室檢查

1.血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L

2.電解質(zhì)紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档?，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

第8頁,共27頁，星期六，2024年，5月3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍：280～300mmol/L。

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4血尿素氮常中度升高，可達

28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達

442～530.4μmol/L。

5.白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

6.尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。

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7.血二氧化碳結(jié)合力血pH值大多正?；蛏韵陆?。當合并酮癥酸中毒或腎功能不全時，血pH值降低。

8.血酮體大多數(shù)正常或輕度升高，伴酮癥酸中毒則較高。

9.其他血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。

第11頁,共27頁，星期六，2024年，5月治療原則1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補充胰島素。3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。第12頁,共27頁，星期六，2024年，5月

用藥原則

確診后應積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復的重點，必須引起重視。第13頁,共27頁，星期六，2024年，5月常規(guī)治療

(1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關鍵。①補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應；有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：第14頁,共27頁，星期六，2024年，5月A.有低血容量休克者：應先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復腎臟功能，在血容量恢復、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉液。B.血壓正常而血鈉＞150mmol/L者：開始即用低滲液。當血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時，應改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L時，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。C.休克患者或收縮壓持續(xù)＜80mmHg者，開始除補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。第15頁,共27頁，星期六，2024年，5月②補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重2%-4%,4%-6%,>6%③補液速度按先快后慢的原則：第1小時可補充1～1.5L，前4h補充1.5～3L，以后漸減慢速度，一般第1天可補充估計失水量的一半左右。若補液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護。④補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。第16頁,共27頁，星期六，2024年，5月(2)小劑量應用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當血糖降13.9mmol/L時應改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。第17頁,共27頁，星期六，2024年，5月(3)補鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應補鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。不主張常規(guī)補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內(nèi)輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。第18頁,共27頁，星期六，2024年，5月(4)糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。第19頁,共27頁，星期六，2024年，5月(5)治療誘因及并發(fā)癥：

A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關鍵。

B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應隨訪血鉀和心電圖。應保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應加強呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。第20頁,共27頁，星期六，2024年，5月老年糖尿病人并發(fā)高滲性昏迷者病死率為50.0%～69.2%

降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：

1.減少誤診率在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應警惕高滲性昏迷的可能性。必須進行相應的實驗室檢查，以免延誤診斷和救治。

2.用有效抗生素控制感染據(jù)統(tǒng)計，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。

3.低滲溶液的合理應用必要時應用0.6%低滲鹽水。

4.小劑量胰島素應用可避免低血糖和腦水腫。

5.積極處理合并的各器官功能衰竭。第21頁,共27頁，星期六，2024年，5月病歷摘要：患者，女性，53歲，因“惡心，嘔吐5天，昏迷4天”入院，于5天前出現(xiàn)腹瀉與發(fā)熱，繼而出現(xiàn)惡心和頻繁嘔吐與呼吸困難，到當?shù)卦\所病情無好轉(zhuǎn)，以后出現(xiàn)昏迷表現(xiàn)后送至上級醫(yī)院就診。給予胰島素等治療神志恢復數(shù)小時再度出現(xiàn)深昏迷，因懷疑腦血管病變給予相應治療，無好轉(zhuǎn)而來我院治療。糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒病例一例第22頁,共27頁，星期六，2024年，5月入院查體：T38.5。C,P114次/分，R20次/分，BP120/70mmHg.呈深昏迷狀態(tài)，呼吸深大，壓眶發(fā)射消失，雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射消失，舌質(zhì)干燥，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，雙下肢浮腫，雙側(cè)巴氏征陽性。第23頁,共27頁，星期六，2024年，5月實驗室檢查血WBC11.8x109,Hb135g/L,尿糖500mg/dl,尿酮體≥80mg/dl，大便呈褐色稀便，潛血（+++）,血鉀3.12mmol/L,血糖35.83mmol/L，尿素氮8.57mmol/L，肌酐161.4μmmol/L，血氣分析，PH7.210,HCO3-4mmol/L,BE-24mmol/L第24頁,共27頁，星期六，2024年，5月診斷1糖尿病糖尿病高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒2.消化道出血（應激性潰瘍）3.肺部感染給予補液，降糖等處理，3日后患者神志清晰，出院。第25頁,共27頁，星期六，2024年，5月糖尿病高滲性昏迷合并酮癥酸中毒臨床上比較少見，但應引起高度重視