第2章 體液失衡患者的護(hù)理培訓(xùn)課件

第二章體液失衡病人護(hù)理1主要內(nèi)容第一節(jié)正常體液平衡第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理2第一節(jié)正常體液平衡一、體液組成及分布

二、水的平衡三、電解質(zhì)平衡四、酸堿平衡五、體液平衡的調(diào)節(jié)3第一節(jié)正常體液平衡體液是指機(jī)體內(nèi)的水與溶解在其中的物質(zhì)總稱。體液平衡包括:每日水的出入量平衡（含內(nèi)生、無形）體液中電解質(zhì)分布的平衡細(xì)胞內(nèi)外體液之間的滲透壓平衡酸與堿的平衡等四大平衡。彼此之間相互影響成年男性體液約占體重的60％(女性55%)其中細(xì)胞內(nèi)液占體重40％(女性35%)，細(xì)胞外液均為體重的20％4一、體液組成及分布

一、體液組成及分布

電解質(zhì)細(xì)胞外液：主要陽離子:Na+細(xì)胞內(nèi)液：主要陽離子:K+·滲透壓細(xì)胞內(nèi)、外液相等290～310mmol/L

體液細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液體液第一節(jié)正常體液平衡第一節(jié)正常體液平衡二、水的平衡人體每日攝入2000～2500ml的水，同時也排出相應(yīng)量的水。正常成人24小時水出入量的平衡6攝入量（ml）排出量（ml）飲水1000～1500尿量1000～1500食物含水700皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā)350

糞便150總?cè)肓?000～2500總出量2000～2500第一節(jié)正常體液平衡三、電解質(zhì)平衡血鈉濃度正常值：130～145mmol/L，小腸吸收、腎排出血鉀濃度正常值：3.5～5.5mmol/L、小腸吸收，腸、腎排出（其平衡還有跨膜）細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)分布及代謝特點(diǎn)7陽離子陰離子生理功能日需量及代謝特點(diǎn)細(xì)胞外液Na＋Cl—HCO3—維持容量、滲透壓；維持細(xì)胞電生理5g-9g/d入得多排的多、入得少排的少、不入不排細(xì)胞內(nèi)液K+Mg2+HPO42+

蛋白質(zhì)維持容量、滲透壓；維持細(xì)胞電生理；參與代謝活動3g-4g/d入得多排的多、入得少排的少、不入也排第一節(jié)正常體液平衡四、酸堿平衡正常人血液的酸堿度（pH）維持在7.35～7.45,略偏堿性。pH低于7.35為酸中毒，高于7.45為堿中毒。pH在6.80以下或7.80以上機(jī)體不能生存。機(jī)體主要通過血液緩沖系統(tǒng)、肺和腎3個途徑來維持體液的酸堿平衡。8五、體液平衡的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－醛固酮系統(tǒng)第一節(jié)正常體液平衡五、體液平衡的調(diào)節(jié)第一節(jié)正常體液平衡

滲透壓↑-下丘腦滲透壓感受器興奮血容量↓-左房胸腔大V容量感受器興奮動脈壓↓-頸A竇壓力感受器興奮腎遠(yuǎn)曲小管重吸收水分↑尿量↓尿比重↑ADH↑ADH的作用機(jī)理循環(huán)血量↓入球小A感受器興奮致密斑興奮交感N興奮近球細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)保Na+排K+↑血容量↑腎素↑肝臟

AT原

ATⅠATⅡATⅢ醛固酮↑腎素-AT-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制轉(zhuǎn)換酶第一節(jié)正常體液平衡五、體液平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié)正常pH7.35～7.45呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出

尿的酸化，排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的調(diào)節(jié):通過肺分子的調(diào)節(jié):通過腎第一節(jié)正常體液平衡五、體液平衡的調(diào)節(jié)第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理缺水病人的護(hù)理高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水水中毒病人的護(hù)理13第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、三種缺水病人評估與處理（一）高滲性缺水水、鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。細(xì)胞外失水不明顯。高滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞外失水不明顯，細(xì)胞內(nèi)脫水顯著血漿組織間液

細(xì)胞內(nèi)液第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（一）高滲性缺水1.護(hù)理評估病因（1）攝入水量不足長期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體（仍無形失水）（2）水分喪失過多①大量出汗；②超常失水（如氣管切開、大面積燒傷創(chuàng)面滲出與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）15第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（一）高滲性缺水1.護(hù)理評估身體情況16缺水程度臨床表現(xiàn)失水量（占體重%）輕度口渴、尿少2-4中度極度口渴、尿少、尿比重高；口舌干燥、皮膚黏膜干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、小兒前囟凹陷等組織缺水征4-6重度上述表現(xiàn)加重，并有躁狂、幻覺、譫妄、高熱、甚至昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)；脈搏細(xì)速、血壓下降甚至休克等循環(huán)系統(tǒng)功能異常表現(xiàn)＞6第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（一）高滲性缺水1.護(hù)理評估輔助檢查（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高（2）血清鈉＞150mmol/L（3）尿比重增高17第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（一）高滲性缺水2.處理原則盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵病人飲水無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水18第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（二）低滲性缺水水、鈉同時丟失，但失鈉多于失水，血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。細(xì)胞外失水明顯。低滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞外失水明顯，細(xì)胞水腫血漿組織間液

細(xì)胞內(nèi)液第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（二）低滲性缺水1.護(hù)理評估病因（1）胃腸道消化液持續(xù)丟失，如反復(fù)嘔吐或腹瀉、長期胃腸減壓、腸瘺（2）大面積燒傷創(chuàng)面慢性滲液等。（3）長期使用排鈉利尿藥，未注意適當(dāng)補(bǔ)鈉。（4）任何原因體液不足時補(bǔ)液因補(bǔ)水過多而補(bǔ)鈉不足。20第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（二）低滲性缺水1.護(hù)理評估身體情況21缺鈉程度血清鈉（mmol/L）臨床表現(xiàn)失NaCl量（g/Kg）輕度130-135頭暈、疲乏、惡心、手足麻木、表情淡漠等低鈉表現(xiàn)；尿量正?；蛟龆?、尿比重低0.5中度120-130除上述表現(xiàn)加重外，可出現(xiàn)血容量不足所致的循環(huán)功能異常征象（脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈倒、視覺模糊等）；尿量減少，尿比重低0.5-0.75重度＜120常發(fā)生休克；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（昏迷、肌肉抽搐、腱反射減弱或消失、木僵等）0.75-1.25第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（二）低滲性缺水1.護(hù)理評估輔助檢查（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高（2）血清鈉＜135mmol/L（3）尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明顯減少22第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（二）低滲性缺水2.處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，—般補(bǔ)充5％葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液23第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（三）等滲性缺水水、鈉成比例喪失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水。外科常見的缺水類型。等滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞外失水，細(xì)胞內(nèi)脫水血漿組織間液

細(xì)胞內(nèi)液第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（三）等滲性缺水1.護(hù)理評估病因（1）消化液的急性喪失，如急性腸梗阻、腸外瘺、急性嘔吐、腹瀉；（2）感染或軟組織引起的體液喪失，如急性腹膜炎、、大面積燒傷早期體液大量滲出；（3）血漿液體轉(zhuǎn)移至組織間隙，如大量腹腔積液、胸腔積液。25第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（三）等滲性缺水1.護(hù)理評估身體情況（1）缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力（2）缺水癥狀：口渴不明顯，眼窩凹陷，口唇干，皮膚彈性降低，尿少。（3）程度：體液喪失達(dá)體重5%血容量不足表現(xiàn)；體液喪失達(dá)體重6%~7%休克表現(xiàn)明顯26第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（三）等滲性缺水1.護(hù)理評估輔助檢查（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高（2）血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化（3）尿比重增高27第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理（三）等滲性缺水2.處理原則處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量

注意:大量補(bǔ)充等滲鹽水時易引起高氯性酸中毒28第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理二、三種缺水病人常見護(hù)理診斷/問題1.體液不足與體液丟失過多，水、鈉攝入不足有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn)與低血壓和意識障礙有關(guān)。3.知識缺乏缺乏有關(guān)治療疾病和預(yù)防的知識。4.潛在并發(fā)癥休克、酸堿平衡失調(diào)、低鉀血癥。29第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理三、三種缺水病人護(hù)理措施（一）控制病因：按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾?。ǘ┮话阕o(hù)理1.指導(dǎo)病人休息和活動2.避免意外受傷3.對禁食者加強(qiáng)口腔護(hù)理4.能進(jìn)食者加強(qiáng)營養(yǎng)5.維持皮膚粘膜的完整性30第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理三、三種缺水病人護(hù)理措施（三）實(shí)施液體療法1.補(bǔ)液總量（“補(bǔ)多少”）：生理需要量＋已喪失量（累積失衡量）＋繼續(xù)損失量（額外損失量）2.液體種類（“補(bǔ)什么”）生理需要量按機(jī)體對鹽糖日需量配置已喪失量按脫水性質(zhì)配置：高滲：先5%GS，后等滲鹽水，以2：1給等滲：等滲鹽水、糖各半（1：1）低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽已休克者：先平衡鹽液擴(kuò)容，入3000ml者予膠體液500ml（6：1）繼續(xù)損失量一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)葡萄糖溶液31第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理三、三種缺水病人護(hù)理措施（三）實(shí)施液體療法3.輸液方法（“怎么補(bǔ)”）（1）液體補(bǔ)充以口服最好、最安全（2）靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快(適度)后慢、液種交替、尿暢補(bǔ)鉀的原則4.療效觀察（“補(bǔ)得如何”）（1）了解輸液是否順利（2）觀察液體出入量（3）觀察治療反應(yīng)：包括①精神狀態(tài)；②脫水征象；③生命體征；④輸液反應(yīng)）；⑤輔助檢查等，以隨時調(diào)整護(hù)理方案，處理異常情況32第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理三、三種缺水病人護(hù)理措施（四）心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)對病人出現(xiàn)的焦慮、恐懼等各種情緒表示理解，幫助病人緩解壓力，減輕其恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）健康干預(yù)1.重在預(yù)防：急性胃腸炎頻繁嘔吐與腹瀉者應(yīng)盡早診治，防止體液失衡。（1）液體補(bǔ)充以口服最好、最安全2.高溫環(huán)境中勞動者或進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動者，出汗較多，要及時補(bǔ)充水分，以含鹽飲料為好。3.提倡平衡膳食，防止電解質(zhì)缺乏。33第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理四、水中毒病人護(hù)理定義：是指機(jī)體的攝取水總量超過了排出水量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多（一）護(hù)理評估病因腎功能不全，排尿能力下降各種原因引起ADH分泌過多機(jī)體攝水分過多或靜脈補(bǔ)液過多34第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理四、水中毒病人護(hù)理（一）護(hù)理評估身體情況（1）急性水中毒：主要因腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、躁動、驚厥、譫妄，甚至昏迷。有時可發(fā)生腦疝。（2）慢性水中毒：在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)體重增加、軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等表現(xiàn)；查體無凹陷性水腫。35第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理四、水中毒病人護(hù)理（一）護(hù)理評估輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均降低；尿比重低；血清鈉常低于120mmol/L。36第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理四、水中毒病人護(hù)理（二）處理原則嚴(yán)格限制日進(jìn)水量(＜1000ml),必要時靜脈滴注3%氯化鈉溶液200ml腎功能尚好者加用利尿劑酌情給予脫水劑腎衰竭者則以透析療法排出體內(nèi)過多水分。37第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理四、水中毒病人護(hù)理（三）常見護(hù)理診斷/問題1.體液過多與水分?jǐn)z入過多，排出減少有關(guān)。2.知識缺乏缺乏藥物治療和疾病預(yù)防的知識。3.潛在并發(fā)癥腦水腫、肺水腫。38第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理四、水中毒病人護(hù)理（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理防止皮膚破損和壓床的發(fā)生。2.治療護(hù)理（1）維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡：嚴(yán)格控制水的攝入量（2）水中毒嚴(yán)重者：糾正細(xì)胞外液低滲透壓狀態(tài)和減輕細(xì)胞水腫（3）急性腎衰竭者：必要時透析療法排出體內(nèi)過多水分3.病情觀察：嚴(yán)格記錄24小時出入量；監(jiān)測生命體征、體重、血清電解質(zhì)的變化；注意腦水腫、肺水腫的癥狀、體征。39第二節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理四、水中毒病人護(hù)理（五）健康干預(yù)告知患者和家屬發(fā)生水中毒的原因及預(yù)防措施，講明嚴(yán)格控制水?dāng)z入量的必要性，解釋治療方案，教會記錄出入量的方法。40第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理二、高鉀血癥患者的護(hù)理41鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細(xì)胞外液中鉀離子濃度的失常。體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一定的范圍，對鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大正常血清[K+]為3.5～5.5mmol／L。鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理血清鉀濃度低于3.5mmol/L，即為低鉀血癥。(一)護(hù)理評估1.病因鉀攝入不足：進(jìn)食困難、術(shù)后禁食鉀喪失過多：是低血鉀最主要的病因，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿、使用皮質(zhì)激素等。42第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理(一)護(hù)理評估1.病因體內(nèi)分布異常：①大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。②堿中毒時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時為了保存H+以緩解堿中毒，腎遠(yuǎn)曲小管分泌H+分泌減少，以Na+-K+交換占優(yōu)勢（而非H+-Na+交換），促腎排鉀增加。43第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理(一)護(hù)理評估2.身體情況（1）神經(jīng)-肌肉興奮性降低現(xiàn)象：無力、軟癱、腱反射減弱、重者呼吸困難（2）消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心悸、心動過速、心律不齊，甚至心室纖顫

44第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理(一)護(hù)理評估3.輔助檢查（1）心電圖異常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、U波出現(xiàn)（2）血清鉀低于3.5

45（二）護(hù)理診斷/問題第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理

(二)治療要點(diǎn)1.積極控制病因，治療造成低鉀血癥的疾病，在病情允許的情況下，盡快恢復(fù)正常飲食，減少或終止鉀的繼續(xù)丟失。2.及時、合理補(bǔ)鉀?？诜a(bǔ)鉀最安全，不能口服者和嚴(yán)重缺鉀病人需經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。常用制劑為10%氯化鉀溶液。46第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理

(三)主要護(hù)理診斷/問題1.活動無耐力與缺鉀引起肌無力有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn)與骨骼肌軟弱無力和意識改變有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥心律失常、心搏驟停。47第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理

(四)護(hù)理措施1.病因治療：積極治療原發(fā)病，防止繼續(xù)失鉀；手術(shù)后病人應(yīng)盡早恢復(fù)飲食。2.一般護(hù)理：加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷；病情允許時，多進(jìn)食肉類、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含鉀豐富的食物。48第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理

(四)護(hù)理措施3.補(bǔ)充鉀鹽：以口服最為安全;不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀時應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：尿少不補(bǔ)鉀濃度不過高滴速不過快總量不過大禁止靜推

4.病情觀察：嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、尿量，特別注意有無呼吸困難；心電監(jiān)護(hù)下了解心電圖變化，有無心律失常發(fā)生。49第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理

（五）健康干預(yù)長時間禁食、長期胃腸減壓或近期有嘔吐、腹瀉者應(yīng)定期監(jiān)測血清鉀濃度，注意及時補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。大50第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理二、高鉀血癥病人護(hù)理血清鉀濃度高于5.5mmol/L，即為高鉀血癥。(一)護(hù)理評估1.病因（1）鉀排出減少：如急、慢性腎衰竭少尿、無尿期，長期應(yīng)用保鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）、鹽皮質(zhì)激素分泌補(bǔ)足等。（2）鉀攝入過多：如靜脈補(bǔ)鉀濃度過高、速度過快或過量，輸入大量庫存血。（3）鉀分布異常：如嚴(yán)重組織損傷、溶血、酸中毒等情況下，細(xì)胞內(nèi)的鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。51第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理二、高鉀血癥病人護(hù)理(一)護(hù)理評估2.身體情況（1）神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變：患者出現(xiàn)神志淡漠、軟弱無力、呼吸困難、甚至軟癱；可有腹脹、腹瀉。（2）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀：血鉀過高可刺激血管，使微循環(huán)血管收縮，皮膚蒼白、發(fā)涼，血壓早期可升高、晚期下降；因高鉀導(dǎo)致心臟興奮性抑制，可有心動過緩和心律不齊，甚至舒張期心搏驟停。（3）中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)：可有煩躁、神志淡漠、或恍惚、昏迷。52第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理二、高鉀血癥病人護(hù)理(一)護(hù)理評估3.輔助檢查：血清鉀高于5.5mmol/L；心電圖出現(xiàn)T波高而尖，QT間期延長，QRS波群增寬，PR間期延長等。53第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理二、高鉀血癥病人護(hù)理

(二)治療要點(diǎn)控制病因基礎(chǔ)上1.禁鉀：立即停止輸入或口服含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀量高的食物，不輸庫存血。2.抗鉀：鈣與鉀有對抗作用，能緩解鉀對心臟的毒性作用，使用10%葡萄糖酸鈣溶液或5%氯化鈣溶液對抗心律失常。3.轉(zhuǎn)鉀：通過堿化細(xì)胞外液或促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)合成，使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。4.排鉀：使用陽離子交換樹脂或通過血液透析等方法促進(jìn)鉀排泄。54第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理二、高鉀血癥病人護(hù)理

(三)主要護(hù)理診斷/問題1.活動無耐力與高鉀血癥引起的四肢軟弱無力有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥心律失常、心搏驟停等。55第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理二、高鉀血癥病人護(hù)理

(四)護(hù)理措施1.恢復(fù)血清鉀水平2.并發(fā)癥的預(yù)防和急救3.健康教育

56第三節(jié)鉀代謝失調(diào)病人的護(hù)理57低鉀血癥高鉀血癥血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因長期禁食排鉀性利尿劑的應(yīng)用K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒攝入太多、庫血保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退K+由細(xì)胞內(nèi)移出：溶血、擠壓傷綜合征酸中毒臨表最早—肌無力四肢→軀干→呼吸肌腱反射↓無特殊。肢軟、神志改變心動過緩，心律不齊EKGT波降低變寬，雙相倒置ST下移，QT間期延長、U波早期T波高尖，QT間期延長后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿處理原則補(bǔ)鉀<40mmol(3g)/L<20mmol/h每天40~80mmol(3~6g)5%NaHCO360~100ml25%葡萄糖100~200ml+胰島素陽離子交換樹脂、透析第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒二、代謝性堿中毒三、呼吸性酸中毒四、呼吸性堿中毒

58第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理59代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑

[PaCO2]↓

pH變化一、代謝性酸中毒（臨床常見）

1.護(hù)理評估病因（1）酸性物質(zhì)生成過多；（2）堿性物質(zhì)丟失過多；（3）腎功能不全（H+排出減少）；

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒

1.護(hù)理評估身心狀況（1）呼吸系統(tǒng)代償表現(xiàn)：典型癥狀為患者呼吸加深加快，酮癥酸中毒時呼出的氣體帶有爛蘋果味。（2）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：H＋濃度增高，可刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，患者出現(xiàn)面部潮紅、口唇櫻紅色，心率增快、血壓偏低?？捎行穆墒С！⑿囊舻腿?、易發(fā)生休克。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：酸中毒時中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、疲乏、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，嚴(yán)重者神志不清甚至昏迷，伴對稱性肌張力減弱、腱反射減弱或消失。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒

1.護(hù)理評估輔助檢查：①血液pH低于7.35，[HCO-3]下降，因呼吸代償，PaCO2略下降；②血清[K+]常升高；③尿呈強(qiáng)酸性。；

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒

2.治療要點(diǎn)積極治療原發(fā)疾病適當(dāng)補(bǔ)液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒往往可隨之糾正重度代謝性酸中毒需補(bǔ)充堿性液。常用堿劑為5％碳酸氫鈉溶液。

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒

3.主要護(hù)理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)與呼吸代償或呼吸困難有關(guān)意識障礙與酸中毒抑制腦細(xì)胞功能有關(guān)。潛在并發(fā)癥高鉀血癥、休克等。

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒

4.護(hù)理措施一般護(hù)理：囑患者臥床休息，協(xié)助采取舒適體位；移去環(huán)境中的危險(xiǎn)品，加強(qiáng)防護(hù)，減少意外傷害的可能。治療護(hù)理：（1）消除或控制病因（2）及時補(bǔ)液（3）補(bǔ)充堿劑：根據(jù)病人的血液[HCO-3]，分次補(bǔ)堿，應(yīng)遵循“寧酸勿堿”補(bǔ)堿原則，量宜小不宜大，首次量100ml～250ml?！o脈輸注5%碳酸氫鈉溶要注意：①5%碳酸氫鈉溶不必稀釋，直接靜脈滴注，但滴速應(yīng)緩慢，以免導(dǎo)致高鈉血癥；②宜單獨(dú)滴入；③防止藥液外滲漏；④注意觀察血清鉀和鈣的變化。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒

4.護(hù)理措施病情觀察：注意觀察患者生命體征、意識變化，注意心血管功能及腦功能的改變；補(bǔ)充堿劑后應(yīng)注意觀察有無抽搐、肌無力等缺鈣、缺鉀癥狀發(fā)生；遵醫(yī)囑及時行血?dú)夥治鰴z查，動態(tài)監(jiān)測血清電解質(zhì)、酸堿平衡變化。心理護(hù)理護(hù)士須評估患者和家屬對疾病及其伴隨癥狀的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)和承受能力，理解、關(guān)心、體貼患者增強(qiáng)患者對護(hù)士的信賴和治愈疾病的信心。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理一、代謝性酸中毒

5.健康干預(yù)向患者及家屬宣教有關(guān)原發(fā)病和發(fā)生代謝性酸中毒的知識。定期監(jiān)測患者糾正酸中毒治療期間的血清電解質(zhì)濃度和動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，避免口腔黏膜干燥、損傷。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、代謝性堿中毒

1.護(hù)理評估病因（1）酸性物質(zhì)喪失過多（2）堿性物質(zhì)攝入過多（3）低鉀性堿中毒：

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、代謝性堿中毒

1.護(hù)理評估身體情況（1）呼吸系統(tǒng)：抑制呼吸中樞，病人呼吸淺而慢（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安、精神錯亂、譫妄，甚至昏迷（3）神經(jīng)、肌肉癥狀：肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)，手足抽搐等

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、代謝性堿中毒

1.護(hù)理評估輔助檢查（1）血液pH高于7.45、HCO3－值明顯增高、PaCO2正常。（2）低鉀性堿中毒時，可出現(xiàn)反常性酸性尿第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、代謝性堿中毒

2.治療要點(diǎn)積極控制原發(fā)病，保護(hù)腎功能；輕者經(jīng)補(bǔ)充生理鹽水后，病情多可改善；嚴(yán)重代謝性堿中毒需用稀鹽酸溶液糾正。

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、代謝性堿中毒

3.主要護(hù)理診斷/問題1.低效性呼吸型態(tài)與堿中毒抑制呼吸中樞有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥低鉀血癥、低鈣血癥等。

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二、代謝性堿中毒

4.護(hù)理措施一般護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)食含鉀和含鈣豐富的食物；對手足抽搐造成生活自理困難者，給予適當(dāng)協(xié)助；加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理。病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率和深度，動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)濃度的改變。治療護(hù)理：配制稀鹽酸，中心靜脈導(dǎo)管緩慢輸入。

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理三、呼吸性酸中毒

1.護(hù)理評估病因（1）呼吸中樞抑制：如顱腦外傷、麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量等。（2）呼吸道梗阻：如上呼吸道異物阻塞、喉頭水腫、支氣管痙攣等。（3）肺疾患：如急性肺水腫、慢性阻塞性肺病、肺炎等。（4