產(chǎn)科子癇的護理查房課件

護理查房

——子癇前期（重度）主講人：楊慧產(chǎn)科子癇的護理查房.一、病史匯報二、輔助檢查三、疾病介紹四、護理診斷五、護理措施CONTENTS2產(chǎn)科子癇的護理查房.基本資料吳衛(wèi)瑜，女，27歲。因“停經(jīng)34+6周，產(chǎn)檢發(fā)生血壓升高伴頭暈2小時”入院。查體：T36℃P85次/分，R18次/分，BP160/110mmHg。神志清，中度貧血貌。擬診斷：1.孕2產(chǎn)0孕34+6周RSA未臨產(chǎn)，2.重度子癇前期，3.胎位異常-臀位，4.妊娠期輕度貧血，5.葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥。病史匯報3產(chǎn)科子癇的護理查房.現(xiàn)病史該孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，7/30天，量中，LMP：2014-09-23，EDC：2015-6-30，2014-11-6我院B超檢查示不完全縱隔子宮，右側(cè)宮腔妊娠5+周，因“先兆流產(chǎn)”門診安排安胎治療，具體不詳。孕22+周定期產(chǎn)檢，基礎(chǔ)血壓130/76mmHg，蛋白尿（-），葡萄糖6磷酸脫氫酶735U（↓）。孕30周發(fā)現(xiàn)臀位。2個月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，進行性加重，無伴頭暈、眼花、無心悸、氣促等不適，2015-5-11（孕32+6周）產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿1+，血壓136/86mmHg。無不適，患者不同意住院。今34+6周，出現(xiàn)頭暈非旋轉(zhuǎn)性，伴視物模糊，無頭痛、無心悸、氣促。無抽搐。來我院產(chǎn)檢，血壓167/105mmHg，尿液分析：蛋白尿4+，無腹痛、腹脹，無伴陰道流血、流液，無肛門墜脹感，自覺胎動正常，擬“重度子癇前期”收入院。今日自覺咽干、輕微咽痛，精神、胃口好，睡眠較差，無外陰瘙癢，大小便正常。病史匯報4產(chǎn)科子癇的護理查房.25/5我院急查超聲（1301922）示“BPD83mm，F(xiàn)L64mm,AFI7.6mm，羊水量正常，胎盤Ⅱa級。臀位”25/5尿液分析：蛋白尿4+，27/4HGB：90g/L。輔助檢查5產(chǎn)科子癇的護理查房.疾病介紹

概念妊娠高血壓疾?。菏侨焉锲谔赜械募膊?，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠期合并慢性高血壓。其中子癇前期（重度）有BP≥160/110mmHg；蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥2+，血清ALT或肌酐＞106umol/L,血小板＜100×10⑨/L,出現(xiàn)微血管溶血，持續(xù)頭痛或視物模糊；持續(xù)上腹不適等癥狀。好發(fā)因素：初產(chǎn)婦;年輕孕婦或高齡孕婦;精神過度緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂者;寒冷季節(jié)或氣溫變化過大;有慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病;營養(yǎng)不良，如貧血等；子宮張力過高。6產(chǎn)科子癇的護理查房.疾病介紹臨床表現(xiàn)：高血壓、水腫、蛋白尿是妊高征的三大臨床表現(xiàn)分類及臨床表現(xiàn)血壓/mmHg蛋白尿/g水腫（見附表）輕度≥140/90,<150/100或超過原基礎(chǔ)血壓30/15<0.5g/24h,開始時可無隱形水腫，每周>0.5g或出現(xiàn)凹陷性水腫中度≥150/100但<160/110+,即24h≥0.5但<5g或伴有水腫，無自覺癥狀重度≥160/110++-++++,即24h≥5g不同程度的水腫先兆子癇除有上述癥狀外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，可能隨時發(fā)生抽搐子癇在先兆子癇的基礎(chǔ)上進而出現(xiàn)抽搐大作，或伴昏迷。其分為產(chǎn)前子癇（妊娠晚期或臨產(chǎn)前）、產(chǎn)時子癇（分娩中）、產(chǎn)后子癇（產(chǎn)后24h內(nèi)）。典型表現(xiàn)：眼球固定、瞳孔放大、瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，口角或面部肌肉顫動，肌肉僵直等7產(chǎn)科子癇的護理查房.疾病介紹處理原則：對于輕度妊高征患者，應(yīng)加強孕期檢查，密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥。治療原則：解痙硫酸鎂鎮(zhèn)靜安定、冬眠合劑降壓舒張壓大等于110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg合理擴容在解痙的基礎(chǔ)上進行（注意生命體征和尿

量，防止肺水腫和心衰）

利尿僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者必要時終止妊娠8產(chǎn)科子癇的護理查房.護理診斷一、焦慮二、體液過多三、潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離、急性腎臟衰竭、心力衰竭、腦出血等四、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)的知識9產(chǎn)科子癇的護理查房.護理措施一、焦慮與擔(dān)心自身與胎兒安危有關(guān)護理目標(biāo)：患者焦慮減程度減輕護理措施：（1）向患者及家屬解釋病情，提供相關(guān)信息，說明該病的可逆性，鼓勵積極配合治療及護理，增強信心。（2）遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓變化，每4h測一次血壓，并隨時觀察和詢問患者有無頭暈、頭痛、惡心等自覺癥狀。（3）囑患者多臥床休息，保證充分的睡眠，左側(cè)臥位。（4）囑患者避免過分激動，保持心情愉快，精神放松，可以通過聽輕音樂、與人交流等方式幫助其減輕緊張焦慮的情緒。效果評價：7.15-7.21患者焦慮程度明顯減輕10產(chǎn)科子癇的護理查房.護理措施二、體液過多與水腫有關(guān)護理目標(biāo)：患者水腫減輕或者消失護理措施：（1）囑患者多臥床休息，左側(cè)臥位，抬高下肢，減輕水腫。（2）遵醫(yī)囑用藥，靜滴25%硫酸鎂預(yù)防子癇，降低血壓，同時需明確硫酸鎂的用法及不良反應(yīng)，并準(zhǔn)備葡萄糖酸鈣。（3）加強巡視，觀察用藥前后孕婦的反應(yīng)，防止硫酸鎂中毒，滴注速度1g/h，不超過2g/h,每日維持用量15~20g效果評價：7.21患者水腫消失正常孕婦血鎂0.75~1mmol/L治療有效血鎂1.7~3mmol/L中毒濃度＞3mmol/L中毒表現(xiàn)：膝反射消失、全身肌張力減退及呼吸抑制、心跳停止11產(chǎn)科子癇的護理查房.護理措施三、潛在并發(fā)癥：胎盤早期剝離、急性腎臟衰竭、心力衰竭、腦出血等護理目標(biāo)：避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生或者發(fā)生時及時被發(fā)現(xiàn)并被處理護理措施：（1）加強巡視，詢問孕婦有無頭昏、頭痛、惡心等自覺癥狀。（2）注意胎心變化，以及胎動、子宮敏感性（肌張力）有無改變。（3）囑孕婦調(diào)整飲食，補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素等食物，適當(dāng)限制食鹽量，每日或隔日稱體重，記錄液體出入量、測尿蛋白，必要時測24h尿蛋白量。（4）保持衛(wèi)生，防止感染，做好皮膚、口腔、外陰的護理。效果評價：7.15-7.21患者沒有發(fā)生并發(fā)癥12產(chǎn)科子癇的護理查房.護理措施四、知識缺乏缺乏疾病相關(guān)的知識護理目標(biāo)：患者了解妊高征的相關(guān)知識及注意事項護理措施：（1）告知患者病情可逆，鼓勵患者積極配合治療。（2）對患者解釋說明妊娠高血壓的臨床表現(xiàn)、處理方法、疾病轉(zhuǎn)歸等知識（3）指導(dǎo)患者監(jiān)測胎動、自我監(jiān)測身體變化，一旦有不適應(yīng)立即告知醫(yī)生（4）根據(jù)病人情況給予健康教育，指導(dǎo)病人飲食活動效果評價：7.21患者已了解疾病相關(guān)知識及其注意事項13產(chǎn)科子癇的護理查房.護理措施五、妊娠期高血壓孕婦的產(chǎn)時和產(chǎn)后護理妊娠期高血壓孕婦的分娩方式應(yīng)根據(jù)母兒的情形而定1.若經(jīng)陰道分娩，需加強各產(chǎn)程護理。第一產(chǎn)程應(yīng)加強監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，尿量，胎心級子宮收縮情況以及有無自覺癥狀；第二產(chǎn)程應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力；第三產(chǎn)程必須預(yù)防產(chǎn)后出血。2.開放靜脈，測量血壓。分娩開始需