急性乳腺炎課件

第十三章乳房疾病病人的護(hù)理急性乳腺炎(2)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：

1、乳腺腫瘤病人的護(hù)理要點(diǎn)。

2、乳腺惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑和臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理措施。熟悉：乳房檢查方法、乳腺炎的護(hù)理及乳腺疾病病人的健康教育。了解：乳房的解剖及病理生理。2急性乳腺炎(2)3急性乳腺炎(2)4急性乳腺炎(2)女性，27歲。初產(chǎn)后哺乳4周，右側(cè)乳房外上象限紅腫痛2天。體格檢查：體溫39℃，痛苦面容。哺乳期乳腺，右乳腫脹明顯，外上象限表面皮膚潮紅，輕度水腫；觸及4cm×4cm腫塊，壓痛明顯，邊界不清，無波動(dòng)感。血常規(guī):白細(xì)胞1.3×106/L，中性粒細(xì)胞0.9?？紤]為什么診斷？病史采集中應(yīng)補(bǔ)充哪些內(nèi)容？如何治療？5急性乳腺炎(2)第二節(jié)急性乳房炎急性乳房炎（acutemasitis）：是乳房急性化膿性炎癥。多為產(chǎn)后哺乳期婦女，產(chǎn)后3-4周，初產(chǎn)婦多見。6急性乳腺炎(2)病因*乳汁淤積：乳頭發(fā)育不良；授乳經(jīng)驗(yàn)不足，不能將乳汁充分排出；乳管不暢細(xì)菌入侵：乳頭破損或皸裂致病菌：多為金黃色葡萄球菌7急性乳腺炎(2)臨床表現(xiàn)局部：乳房紅、腫、熱、痛，捫及腫塊，腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛；淺部膿腫有波動(dòng)感全身：寒戰(zhàn)、高熱、脈率加快8急性乳腺炎(2)輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高穿刺：抽出膿液9急性乳腺炎(2)處理原則應(yīng)用抗生素：首選青霉素改善乳汁淤積：抽吸促進(jìn)乳汁排出或退乳乳房早期炎癥熱敷膿腫形成切開排膿（放射狀切口）10急性乳腺炎(2)手術(shù)切口的要求1、切口呈放射狀2、乳暈部膿腫沿乳暈邊作弧形切口3、乳房深部或乳房后膿腫在乳房下作弓形切口4、分離多房膿腫的房間隔膜5、引流條放有膿腔最低位，必要時(shí)另加切口作對口引流11急性乳腺炎(2)12急性乳腺炎(2)13急性乳腺炎(2)護(hù)理措施積乳的處理：暫停哺乳，吸乳器吸凈乳汁局部托起：減輕疼痛和腫脹控制感染：早期熱敷，應(yīng)用抗生素，高熱降溫膿腫引流的護(hù)理：保持通暢，觀察引流情況，浸濕及時(shí)更換14急性乳腺炎(2)15急性乳腺炎(2)16急性乳腺炎(2)健康教育保持乳頭和乳暈清潔，哺乳前后清洗乳頭糾正乳頭內(nèi)陷定時(shí)正確哺乳，每次哺乳吸空乳房預(yù)防和及時(shí)處理乳頭皸裂保持嬰兒口腔衛(wèi)生17急性乳腺炎(2)第三節(jié)乳腺囊性增生乳腺囊性增生?。喝橄俳M織的良性增生，也稱為慢性囊性乳腺病，多見于中年婦女。病因：與內(nèi)分泌障礙有關(guān)。1、女性激素代謝障礙2、乳腺組織中激素受體異常18急性乳腺炎(2)臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施乳房疼痛：周期性脹痛，經(jīng)前加重，經(jīng)期后減輕或消失乳房腫塊：一側(cè)或雙側(cè)乳腺有彌漫性增厚，腫塊呈結(jié)節(jié)狀可片狀，大小不一，輕觸痛

護(hù)理措施：

乳房自檢，定期復(fù)查19急性乳腺炎(2)第四節(jié)乳房良性腫瘤一、乳房纖維腺瘤乳腺小葉內(nèi)纖維細(xì)胞的良性增生，好發(fā)年齡20-25歲表現(xiàn)：多為乳房外上象限單個(gè)圓形或卵圓形腫塊，質(zhì)韌彈性感，光滑。處理：手術(shù)切除，常規(guī)病檢20急性乳腺炎(2)二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病情況

40-50歲人群可以惡變好發(fā)部位：乳管開口壺腹部臨床表現(xiàn)：乳頭血性溢液處理：手術(shù)+病檢21急性乳腺炎(2)患者，42歲。半年前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腺外上方有一豆粒劃、的腫物，無疼痛，乳頭無溢液，未引起注意。此后，腫物逐漸增大，生長速度較快，但仍無局部紅、腫、熱、痛，乳頭仍無溢液。自覺腫物增大至拇指頭大小，到醫(yī)院就診，門診以“左乳腺腫物”收外科住院治療。病人發(fā)病后無乳腺周期性疼痛，無明顯體重減輕，睡眠及飲食良好，二便正常。體格檢查：神志清楚，鞏膜無黃染，眼瞼無蒼白，無貧血貌，頸部及鎖骨上淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)乳頭不對稱，左側(cè)略抬高，左側(cè)乳房外上象限可見局限性凹陷，表面可見橘皮樣外觀；在乳房外上象限可觸及一直徑2．5cm腫物，質(zhì)地較硬，邊界欠清楚，表面不光滑，活動(dòng)度尚可，與胸肌無粘連。左側(cè)腋窩可觸及2個(gè)1．5cm×l．5cm腫大的淋巴結(jié)，活動(dòng)良好，無粘連，右側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。其余檢查未見異常。22急性乳腺炎(2)請問：(1)本病例的可能診斷是什么?(2)本病例應(yīng)如何治療?(3)列出主要護(hù)理診斷和心理護(hù)理重點(diǎn)。23急性乳腺炎(2)第五節(jié)乳房癌（Breastcancer）

女性最常見惡性腫瘤之一，男性少見。占全身各種惡性腫瘤7-10%，僅次于子宮頸癌。24急性乳腺炎(2)發(fā)病的高危險(xiǎn)因素：1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于12歲、絕經(jīng)年齡大于52歲2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)5、家族史：3－8倍于正常人群6、其他：肥胖與飲食，電離輻射，藥物等25急性乳腺炎(2)病理分型1、非浸潤性癌也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期26急性乳腺炎(2)3、浸潤性特殊癌：包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤）、乳頭濕疹樣癌等。分化高，預(yù)后較好4、浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、腺癌等。此性分化低，預(yù)后差。最多見，占70~80%。5、其他特殊類型癌：炎性乳房癌和乳頭濕疹樣乳房癌27急性乳腺炎(2)轉(zhuǎn)移途徑1.局部浸潤:可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.血道轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑或直接進(jìn)入血液循環(huán)，肺>骨>肝>胸膜28急性乳腺炎(2)29急性乳腺炎(2)常見乳癌臨床表現(xiàn)

1、腫塊

1）早期：多為無意中發(fā)現(xiàn)的患側(cè)乳房無痛性腫塊常位于外上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清。30急性乳腺炎(2)

2）晚期：

①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”

②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。③皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。

31急性乳腺炎(2)癌腫潰破呈“菜花狀”32急性乳腺炎(2)酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。桔皮癥：腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣。局部突起皮膚紅腫2、乳房外型改變33急性乳腺炎(2)局部突起34急性乳腺炎(2)35急性乳腺炎(2)1）淋巴轉(zhuǎn)移：多見同側(cè)腋下。早期淋巴結(jié)先是散在、活動(dòng)好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。2）血運(yùn)轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)相應(yīng)受累器癥狀。3、轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)征象36急性乳腺炎(2)術(shù)后三周術(shù)后一年復(fù)發(fā)37急性乳腺炎(2)特殊乳癌的臨床表現(xiàn)①炎性乳癌

多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。38急性乳腺炎(2)②乳頭濕疹樣乳房癌（Paget’scarcinomaofthebreast）

paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進(jìn)行。局部有或無腫塊。預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。39急性乳腺炎(2)輔助檢查1、影像學(xué)檢查：鉬靶拍片（普查方法）B超：顯示>0.5cm腫物近紅外線掃描2、B超：年輕女性首選3、病理學(xué)檢查TNM分期：T：原發(fā)癌腫N：區(qū)域淋巴結(jié)M：遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移臨床分期40急性乳腺炎(2)41急性乳腺炎(2)42急性乳腺炎(2)臨床分期T

指原發(fā)腫瘤

Tx：原發(fā)腫瘤不詳細(xì)

T0：原發(fā)腫瘤未捫及

Tis:原位癌

T1:癌瘤長徑≦2cmT2:癌瘤長徑>2,≦5cmT3:癌瘤長徑>5cmT4:癌瘤大小不計(jì),但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列43急性乳腺炎(2)N

區(qū)域淋巴結(jié)

Nx：局部淋巴結(jié)情況不詳

N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無捫及

N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動(dòng)

N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連

N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移44急性乳腺炎(2)M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx：不能確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)多的存在

M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移45急性乳腺炎(2)

0期:TisN0M0

Ⅰ期:T1N0M0

Ⅱ期:T0~1N1M0,T2N0~1M0,

T3N0M0

Ⅲ期:T0~2N2M0,T3N1~2M0

T4任何NM0任何TN3M0

Ⅳ期:包括M1下的任何TN46急性乳腺炎(2)治療原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。47急性乳腺炎(2)手術(shù)方式1、乳房癌改良根治：Ⅰ期、Ⅱ期

1）保留胸大肌，切除胸小肌

2）保留胸大、小肌2、保乳手術(shù)：Ⅰ期、Ⅱ期，術(shù)后必須輔以放、化療3、乳房癌根治術(shù)：切除乳房、胸大小肌、腋窩及及鎖骨下淋巴結(jié)4、單純?nèi)榉壳谐g(shù)：微小癌、原位癌48急性乳腺炎(2)49急性乳腺炎(2)50急性乳腺炎(2)51急性乳腺炎(2)52急性乳腺炎(2)53急性乳腺炎(2)54急性乳腺炎(2)55急性乳腺炎(2)56急性乳腺炎(2)

57急性乳腺炎(2)化學(xué)藥物治療：常用藥物：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、表柔比星、紫杉醇等內(nèi)分泌治療：目的：降低乳房癌的術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移適用：ER、PgR陽性的絕經(jīng)婦女常用藥物：他莫昔芬、來曲唑放射治療：降低Ⅱ期以上病人的局部復(fù)發(fā)率58急性乳腺炎(2)乳癌病人的護(hù)理

--術(shù)前評估1、健康史及相關(guān)因素：月經(jīng)史、孕育史、哺乳、飲食習(xí)慣、家族史等2、身體狀況局部：乳房的外形和外表、乳房腫塊全身：有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象；重要器官的功能狀態(tài)輔助檢查：特殊檢查及手術(shù)耐受性情況3、心理和社會(huì)支持狀況59急性乳腺炎(2)1、一般資料：麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、引流情況等2、?？魄闆r：皮瓣、切口愈合情況患側(cè)肢端的血循環(huán)肢體功能鍛煉實(shí)施及恢復(fù)程度對疾病相關(guān)知識(shí)知曉度乳癌病人的護(hù)理

--術(shù)后評估60急性乳腺炎(2)1、病人能主動(dòng)應(yīng)對形象的變化2、手術(shù)創(chuàng)面愈合好，無并發(fā)癥發(fā)生3、病人能正確進(jìn)行功能鍛煉乳癌病人的護(hù)理

--護(hù)理目標(biāo)61急性乳腺炎(2)（一）術(shù)前護(hù)理1.皮膚準(zhǔn)備：切除范圍大、考慮植皮者需做好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備：取患側(cè)乳房上的皮膚，應(yīng)注意乳頭及乳暈部的清潔，取患乳對側(cè)大腿皮膚，備皮范圍應(yīng)包括會(huì)陰部陰毛、膝關(guān)節(jié)，尤其是腋毛；有乳頭凹陷或潰瘍者，應(yīng)在手術(shù)前每天換藥，使局部創(chuàng)面得到控制或好轉(zhuǎn)，乳頭凹陷者應(yīng)用松節(jié)油擦凈為宜。乳癌病人的護(hù)理

--護(hù)理措施62急性乳腺炎(2)2.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天少食或半流食，即手術(shù)日晨避免進(jìn)餐和飲水。3.術(shù)前應(yīng)囑病人床上大小便和咳嗽訓(xùn)練。4.術(shù)前藥物應(yīng)用：術(shù)前可用鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，如苯巴比妥鈉、安定等，術(shù)前阿托品可減少呼吸道的分泌作用和控制高血壓。5.心理護(hù)理63急性乳腺炎(2)（二）術(shù)后護(hù)理1.護(hù)理常規(guī)：體位：麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)，即于術(shù)后6h改為半坐位，以利呼吸和引流。尿量：術(shù)后記錄尿量，注意導(dǎo)尿管勿脫出，囑病人避免病人用力。生命體征：術(shù)后應(yīng)注意觀察生命體征，血壓、脈搏應(yīng)0.5-1h測量一次。保持呼吸道通暢，尤其施行擴(kuò)大乳癌根治術(shù)患者治療后，要注意有無氣胸。64急性乳腺炎(2)傷口護(hù)理①皮瓣：觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄。手術(shù)部位用胸帶加壓包扎；觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，若皮膚呈青紫色伴皮膚溫度降低、脈搏不能捫及，提示腋部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度。65急性乳腺炎(2)②引流管：及時(shí)引流皮瓣下的滲液和積氣，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，避免壞死、感染，促進(jìn)愈合。妥善固定保證有效的負(fù)壓吸引：注意負(fù)壓管或吸引球是否漏氣或阻塞，若有應(yīng)修整引流裝置。每小時(shí)逆向擠壓引流管或負(fù)壓吸引器。觀察引流液色、質(zhì)、量并記錄。一般開始時(shí)為血性，術(shù)后1-2天，每日引流血性液體約50-100ml，術(shù)后4—5天，皮瓣下無積液、創(chuàng)面與皮膚緊貼即可拔管。。引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動(dòng)感，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。66急性乳腺炎(2)(5)注意敷料是否浸透(6)活動(dòng)：雙下肢先在床上活動(dòng)，兩天后可下床。早期活動(dòng)上肢。(7)飲食：術(shù)后6小時(shí)無惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)者，可正常飲食，并保證足夠熱量和維生素，以利康復(fù)。(9)拆線：太緊者可間斷拆除縫線，一般在5-6d后拆除；若傷口縫合無張力，可在7—8d后時(shí)間斷拆線，9-lOd后時(shí)可全部拆除縫線。67急性乳腺炎(2)2.對乳腺癌手術(shù)后常見并發(fā)癥的防治及護(hù)理（1）皮下積液、積血①保持所留置的引流管通暢②保持加壓繃帶包扎的效果及時(shí)矯正68急性乳腺炎(2)（2）皮瓣壞死皮瓣壞死一般術(shù)后24小時(shí)即見缺血的皮膚變蒼白，逐步呈青紫色水腫，表面有小水泡，3～7日后壞死區(qū)域的界限逐步清楚，皮膚逐漸呈黑色硬痂狀。注意密切觀察皮瓣生長情況。69急性乳腺炎(2)（3）患側(cè)上肢腫脹（重點(diǎn)）大多發(fā)生于乳房根除術(shù)之后，較少發(fā)生。原因：因徹底清除腋窩淋巴結(jié)，可致同側(cè)上肢淋巴回流不暢，形成淋巴水腫。其次是因處理腋部靜脈不當(dāng)，有的將頭靜脈結(jié)扎，造成上肢靜脈血回流不暢?？稍谑中g(shù)后立刻發(fā)發(fā)生，或術(shù)后幾個(gè)月甚至幾年后發(fā)生。70急性乳腺炎(2)護(hù)理臥床時(shí)患側(cè)肘部墊軟枕，使其高過肩部，可減輕腫脹感?；紓?cè)的手臂避免內(nèi)收，以防造成腋下窄縮，引起不適。觀察患側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)情況，如包扎太緊、脈搏捫不清，皮膚呈紫紺色，伴皮溫低于健側(cè)，提示腋部血管受壓，應(yīng)調(diào)整繃帶松緊度；指導(dǎo)病人自我保護(hù)患側(cè)上肢：病人下床活動(dòng)后，將腫脹的患肢用三角巾或?qū)捊淼跤谛厍埃凰朔龀纸?cè)，以防腋窩皮瓣滑動(dòng)而影響愈合；加強(qiáng)患肢的功能鍛煉，抬高手臂、做手臂運(yùn)動(dòng)或是綁上彈性繃帶，以促進(jìn)上肢血液循環(huán)，上肢水腫；71急性乳腺炎(2)術(shù)后忌經(jīng)患側(cè)上肢測血壓、抽血、靜脈或皮下注射等，以防引起循環(huán)受損及感染；日常生活中要小心保護(hù)患側(cè)的手臂，防止各種皮膚的損傷，避免引起感染誘發(fā)手臂腫脹加重。肢體腫脹嚴(yán)重者，可戴彈力袖促進(jìn)淋巴回流；可進(jìn)行熱敷或腋窩部進(jìn)行熱敷，今后的生活中盡量避免使用患側(cè)的手。72急性乳腺炎(2)(4)氣胸：乳房癌擴(kuò)大根治術(shù)有損傷胸膜可能，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察。病人若感胸悶、呼吸困難，應(yīng)作肺部聽診、叩診和X線檢查，以早期發(fā)現(xiàn)和處理氣胸。73急性乳腺炎(2)3.功能鍛煉方法：可分為三個(gè)階段，即臥床期、下床活動(dòng)期及出院后。①臥床期的功能鍛煉術(shù)后1-3天患側(cè)上肢制動(dòng)，避免外展上臂；此期主要應(yīng)鍛煉手、腕部