頸髓損傷伴不全癱

關(guān)于頸髓損傷伴不全癱查房目的1、復(fù)習(xí)“頸髓損傷伴不完全截癱”相關(guān)知識(shí)；2、督檢該患者護(hù)理措施落實(shí)情況及效果評(píng)價(jià)；3、請(qǐng)各位專家、領(lǐng)導(dǎo)給予指導(dǎo)、幫助。第2頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月基本資料

床號(hào)：24床姓名：金已然

性別：男年齡：59歲

診斷：頸3、4節(jié)段頸髓損傷伴不完全截癱

病史簡(jiǎn)介：患者因“騎自行車跌倒頭頸部外傷伴四肢無(wú)力”1天入院.體檢：四肢感覺(jué)正常、雙上肢肌力0級(jí)、左下肢肌力0級(jí)、右下肢肌力1級(jí)，四肢肌張力高。

MRI示：頸3、4節(jié)段脊髓水腫，頸3、4、頸4、5、頸5、6椎間盤(pán)突出第3頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理問(wèn)題1、自理能力喪失2、排尿異常3、疼痛4、焦慮5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6、潛在并發(fā)癥7、便秘8、知識(shí)缺乏9、有體液不足的危險(xiǎn)10、有感染的危險(xiǎn)第4頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月學(xué)習(xí)內(nèi)容1、解剖復(fù)習(xí)2、概念及病因3、臨床表現(xiàn)4、特殊檢查5、治療6、術(shù)前護(hù)理7、手術(shù)方式?8、術(shù)后護(hù)理?

9、功能鍛煉10、出院指導(dǎo)第5頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月解剖復(fù)習(xí)

脊柱椎骨第6頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長(zhǎng)40~45cm兩個(gè)膨大一個(gè)圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個(gè)節(jié)段脊髓的位置和形態(tài)第7頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)白質(zhì)由運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元組成第8頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序數(shù)-0C1~4與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系尾節(jié)第9頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤(pán)突出圖片第10頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月頸脊髓損傷：是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺(jué)等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。概念第11頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無(wú)實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期，可做肛門(mén)反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。第12頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤(pán)的變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別：男性多見(jiàn)[男：女=5：1（國(guó)外）,2.4-4：1（國(guó)內(nèi)）]年齡：年輕人多見(jiàn)，16-30歲（50%以上）第13頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月外傷性比例圖第14頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺(jué)和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。臨床表現(xiàn)第16頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,

損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失

不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以

下運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存第17頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))

級(jí)別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)或以上E正常 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常第18頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如第19頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月感覺(jué)障礙

1、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)

2、深感覺(jué)：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué)

3、大腦皮質(zhì)感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)第20頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月神經(jīng)根

主要支配的肌肉頸4膈

肌頸5三角?。–5-6）屈肘肌頸6肱二頭?。–5-7）頸7肱三頭?。–7-8）頸8指伸（中指）需要檢查的關(guān)鍵肌肉(雙側(cè)）第21頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月特殊體格檢查腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動(dòng)，會(huì)看到局部腹肌收縮。第22頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月提睪反射：用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，這叫提睪反射。第23頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱巴彬斯基征陽(yáng)性。第24頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查X線：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤(pán)MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化第25頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

急救(6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間

,掌握搬運(yùn)的正確方法，以免加重頸髓損傷)復(fù)位固定功能鍛煉盡早減壓、穩(wěn)定脊柱治療原則

第26頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月如何搬運(yùn)病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。第27頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月第28頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方式非手術(shù)治療手術(shù)治療第29頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法：

1、緊急救治

2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷

(甲潑尼龍沖擊療法者)3、固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引

4、其他:低溫療法、高壓氧治療

第30頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月第31頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性

第32頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定

因素存在者

2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫

脊髓

3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性

出血者

4）

伴有椎間盤(pán)突出或血腫壓迫脊髓

手術(shù)指征第33頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理

2.牽引護(hù)理

3.病人術(shù)前準(zhǔn)備1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。

2）頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：2-4指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3d～5d開(kāi)始，開(kāi)始10min～20min，逐漸達(dá)到30min～60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過(guò)中線。牽拉不合要求，術(shù)中氣管和食管會(huì)損傷。

第34頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

3）俯臥位臥床訓(xùn)練，后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開(kāi)始每次10-30min，逐漸加至2-4小時(shí)，每日2-3次。4)備血、備皮

（上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左右過(guò)腋中線。取骨植骨者備會(huì)陰及雙髂部,上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過(guò)正中線）。5)術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。

6）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開(kāi)包等裝置。

第35頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)方式頸前路手術(shù)：由頸椎前方入路頸后路手術(shù)：由頸椎后方入路第36頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月頸前路手術(shù)

c4椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定，c5-6椎間盤(pán)切除cage融合術(shù)第37頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月第38頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理

1、體位搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸過(guò)屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。

2、病情觀察

1）生命體征的觀察給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。

2）觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。第39頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)24-48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。3、飲食護(hù)理頸前路術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。第40頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開(kāi)放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1~3個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）第41頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月

4、預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴(yán)重）

1）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)多飲水。2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。4）注意病人口腔清潔，禁止吸煙。5）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開(kāi)，減少肺部并發(fā)癥，定時(shí)消毒內(nèi)套管。

5、傷口感染

術(shù)后切口細(xì)菌繁殖，及時(shí)換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時(shí)的切開(kāi)縫線引流，大劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。第42頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月6、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對(duì)癥治療，可望逐漸好轉(zhuǎn)。

7、.下肢靜脈血栓：一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動(dòng)，肢體按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人多飲水。

8、褥瘡：

一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”。

9、、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）。10、便秘（合理安排飲食，定時(shí)排便）。

第43頁(yè),共53頁(yè)，星期六，2024年，5月功能鍛煉原則：早期開(kāi)始，循序漸進(jìn)，根據(jù)需要，力量和耐力。1、0-2周每日定時(shí)按摩四肢，協(xié)助患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)10-30度的活動(dòng)，活動(dòng)中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴頸圍坐起。2、2-4周被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全關(guān)節(jié)可達(dá)90度，開(kāi)始訓(xùn)練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能。3、4-8周，繼續(xù)全