胸部創(chuàng)傷患者麻醉管理

胸部創(chuàng)傷患者麻醉管理副標(biāo)題臨床病例討論患者，男性，27歲三樓墜落，頸根部刺傷入急診室時(shí)酒醉狀，清醒并易激惹血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定既往無殊呼吸急促、焦慮，自述呼吸窘迫少量咳血戴有頸托體檢有皮下氣腫問題一麻醉應(yīng)關(guān)注什么？插管前是否應(yīng)該進(jìn)一步影像學(xué)檢查？應(yīng)該放置什么氣道裝置？該用什么技術(shù)給病人插管？問題一考慮到創(chuàng)傷機(jī)制及皮下氣腫體征和咯血癥狀，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注氣道創(chuàng)傷；理想條件下，氣管鏡引導(dǎo)清醒插管是首選，但患者呼吸窘迫，無法配合氣管鏡輔助清醒插管；因需要緊急控制氣道，該患者無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查；問題一首選標(biāo)準(zhǔn)操作是：保持頸椎穩(wěn)定，并實(shí)施快速序貫誘導(dǎo)插管；插管后應(yīng)密切關(guān)注患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，如果術(shù)前存在潛在氣胸，插管正壓通氣后可轉(zhuǎn)化為張力性氣胸；氣管插管務(wù)必小心操作，以免造成氣管損傷進(jìn)一步擴(kuò)大問題一患者成功插管，由于右胸呼吸音降低，在右胸放置一根胸腔引流管。發(fā)現(xiàn)大量的空氣泄漏，隨后行CXR檢查問題二對這個(gè)病人的下一步評(píng)估是什么？麻醉醫(yī)生如何管理胸腔漏氣？病人被帶到手術(shù)室進(jìn)行外科修復(fù)，怎樣進(jìn)行肺隔離？問題二患者應(yīng)接受纖維支氣管鏡檢查，以確定氣管損傷，可能的情況下將氣管導(dǎo)管的套囊移到撕裂下方處；該患者還接受了胸部CT掃描，顯示氣管后部撕裂。CT掃描還顯示右側(cè)持續(xù)氣胸以及皮下氣腫。最后，CT顯示右側(cè)背部第五肋骨骨折；問題二這個(gè)患者肺隔離的第一選擇是通過原氣管導(dǎo)管放置支氣管封堵器，這樣可以避免交換成直徑更粗、材質(zhì)更硬的雙腔管時(shí)，導(dǎo)管穿越損傷部位造成氣管損傷進(jìn)一步加重；患者尚未排除頸椎的損傷，應(yīng)盡最大限度地減少頸部的活動(dòng)；該患者應(yīng)進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)修復(fù)損傷；問題三針對該患者，你考慮在手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除氣管導(dǎo)管嗎？如何控制該患者肋骨骨折的疼痛？問題三這兩個(gè)都是難題：一般來說，在氣管手術(shù)修復(fù)后，應(yīng)盡可能早期拔除氣管導(dǎo)管；控制肋骨骨折的疼痛有一定的困難，如果患者清醒，拔管后可配合，可以考慮硬膜外鎮(zhèn)痛。否則，椎旁神經(jīng)阻滯或椎旁放置導(dǎo)管可能是一種選擇，因?yàn)槔吖枪钦凼菃蝹?cè)的；相關(guān)知識(shí)1.氣道阻塞癥狀體征：呼吸暫停、紫紺、喘鳴、皮下氣腫以及呼吸窘迫病因：撕脫的牙齒、分泌物、擴(kuò)張的頸部血腫、喉部創(chuàng)傷或氣管撕裂或橫斷處理：需要立即插管相關(guān)知識(shí)2.張力性氣胸癥狀：呼吸窘迫、單側(cè)呼吸音、頸靜脈擴(kuò)張、氣管偏離(少見)和發(fā)紺(后期發(fā)現(xiàn))，如果發(fā)生在插管后，必須立刻警惕后果：導(dǎo)致縱隔移位，上下腔靜脈扭曲，心輸出量嚴(yán)重降低相關(guān)知識(shí)外科格言：患者永遠(yuǎn)不應(yīng)該有一張張力性氣胸的胸部CXR處理：一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即用針穿刺減壓處理(經(jīng)典穿刺部位在第二肋間隙，鎖骨中線插入一個(gè)14號(hào)導(dǎo)管)，隨后進(jìn)行插管胸腔引流；腋下入路穿刺減壓也可以接受；相關(guān)知識(shí)3.心包填塞心包液體快速積聚時(shí)，只需要75ml～100ml會(huì)引起心包填塞癥狀體征：典型的Beck三聯(lián)征(頸靜脈怒張、低血壓和心音低沉)可出現(xiàn)在1/3的病人身上收縮壓與舒張壓差小于30mmHg也可能提示心包填塞持續(xù)低血壓，而沒有明顯的失血相關(guān)知識(shí)特殊檢查：FAST(FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma,超聲聚焦創(chuàng)傷評(píng)估)檢查具有很高的準(zhǔn)確性處理：心包穿刺引流術(shù)對慢性心包積液患者有利，對創(chuàng)傷性心包積液患者具有挑戰(zhàn)性現(xiàn)實(shí)中，緊急情況下創(chuàng)傷患者應(yīng)采用開胸術(shù)進(jìn)行治療如果心肌發(fā)生穿透性損傷，可能需要非體外循環(huán)下緊急處理相關(guān)知識(shí)4.連枷胸名稱解釋：當(dāng)胸壁的一部分與胸壁的其余部分失去機(jī)械連續(xù)性時(shí)，就存在連枷節(jié)段，也叫連枷胸；至少有兩根肋骨必須在兩個(gè)地方(前部和后部)骨折病理生理：胸壁損傷處隨著吸氣向內(nèi)移動(dòng)，而不是向外移動(dòng)；呼氣時(shí)情況正好相反；出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)；聯(lián)合肺損傷可導(dǎo)致高達(dá)35%的死亡率相關(guān)知識(shí)處理：首先判斷治療是否應(yīng)該主要集中在連枷段本身(正壓通氣、手術(shù)固定)、疼痛引發(fā)的胸壁僵硬或潛在的生理學(xué)改變或三者的結(jié)合；治療與損傷本身一樣復(fù)雜相關(guān)知識(shí)氣管插管和正壓通氣；無創(chuàng)通氣；保護(hù)性肺通氣肋骨骨折手術(shù)固定非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)化也因插管和氣管造口閾值、鎮(zhèn)痛策略、肺排痰方案、液體管理等的不同而有很大差異良好的鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)5.大量血胸出現(xiàn)休克并且一側(cè)無呼吸音或呼吸音遙遠(yuǎn)，懷疑大量血胸(大于1500ml血液或超過200ml/h且持續(xù)4h)24小時(shí)內(nèi)出血量超過1500ml的患者都應(yīng)該接受外科探查術(shù)6.開放性氣胸容易辨認(rèn)創(chuàng)傷性氣道管理一項(xiàng)大型創(chuàng)傷中心的研究6000多名創(chuàng)傷患者到達(dá)中心后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行插管31名患者最初24小時(shí)內(nèi)需要外科開放氣道，27例存活至出院，4例死亡，死亡患者與氣道無關(guān)該研究不包括纖維氣管鏡輔助插管的患者該研究的方案要求保持頸部穩(wěn)定和環(huán)狀軟骨壓迫的兩個(gè)技術(shù)，但如果這兩個(gè)技術(shù)阻礙了插管的進(jìn)行，則明智地選擇放松其中一種甚至兩種技術(shù)創(chuàng)傷性氣道管理創(chuàng)傷性氣道管理清醒(或鎮(zhèn)靜)纖維氣管鏡插管在已知/疑似頸椎損傷的困難氣道患者中的作用傾向于在頸椎損傷、穩(wěn)定合作的困難氣道患者中使用也作為一種補(bǔ)充救援的技術(shù)，目前還沒有其它技術(shù)取代需要患者的配合，并且氣道中的血液可能導(dǎo)致插管困難創(chuàng)傷性氣道管理帶光源的成人支氣管鏡(直徑5.5mm或更大)可以克服纖維支氣管鏡插管的許多限制清醒、合作的患者在創(chuàng)傷人群中只占少數(shù)在一項(xiàng)為期7年的觀察研究中，83%的患者在就診時(shí)處于不合作狀態(tài)創(chuàng)傷性氣道管理肺隔離胸部損傷手術(shù)需肺隔離，其管理充滿挑戰(zhàn)，雙腔管是肺隔離的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)雙腔管本身較大直徑可能會(huì)導(dǎo)致氣道扭曲和損傷支氣管封堵器在肺隔離效果方面可與左側(cè)雙腔管媲美支氣管封堵器的設(shè)計(jì)還在發(fā)展，可能是胸部創(chuàng)傷患者的一個(gè)很好選擇主要胸部創(chuàng)傷氣管支氣管損傷（TBI）氣管支氣管損傷是高度致命的，81%的患者在到達(dá)醫(yī)院前就已死亡；典型癥狀:皮下或縱隔氣腫；需高度懷疑TBI的癥狀：咯血、氣胸(特別是大量漏氣或經(jīng)胸腔放置導(dǎo)管術(shù)后肺未能擴(kuò)張)、張力性氣胸以及不明原因的呼吸困難；鈍性TBIs可能與第一根肋骨、鎖骨、胸骨和胸壁骨折以及肺挫傷有關(guān)；主要胸部創(chuàng)傷大多數(shù)損傷發(fā)生在距隆突2cm以內(nèi)，偏向右側(cè)：可能是減速損傷中與右肺較重，右主支氣管較短有關(guān)；可能機(jī)制：胸膜中相對運(yùn)動(dòng)的肺對固定隆突的快速減速導(dǎo)致撕裂；支氣管破裂也可能是與胸腔受壓、聲門關(guān)閉有關(guān)；保護(hù)患者的氣道是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)：措施包括開胸術(shù)、通過支氣管內(nèi)導(dǎo)管噴射通氣和ECMO；主要胸部創(chuàng)傷ASA有一個(gè)氣道損傷撕裂的處理流程，強(qiáng)調(diào)上述各種氣管管理技術(shù)外，還強(qiáng)調(diào)患者的自主呼吸（如果可能的話）；評(píng)估和控制氣道的關(guān)鍵技術(shù)是纖維支氣管鏡檢查；目標(biāo)是將氣管導(dǎo)管的套囊放置在損傷處之下，或者至少可以保護(hù)損傷部位免受正壓通氣的影響；大多數(shù)氣管鈍性損傷是在距隆突2cm以內(nèi)。在這種情況下，放置一側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管通常是最合適的，當(dāng)然，要非常的小心；主要胸部創(chuàng)傷明確損傷部位對于氣道管理都是至關(guān)重要的；懷疑TBI，需要進(jìn)行纖維支氣管插管時(shí)，應(yīng)在視頻或直視下引導(dǎo)單腔管穿過損傷部位，這一過程高度依賴操作者的技術(shù)；完全氣管斷裂的患者能夠幸存到醫(yī)院是非常罕見；胸部創(chuàng)傷的疼痛管理鈍性胸部創(chuàng)傷的疼痛管理理想的方法：提供持久的止痛效果，讓患者舒適地參與胸部理療；有助于改善呼吸功能的動(dòng)態(tài)測量；易于實(shí)施和管理；沒有明顯的副作用，且費(fèi)效比低；靜脈鎮(zhèn)痛：最常用的鎮(zhèn)痛方式，可分為口服用藥、貼皮用藥或靜脈注射用藥；副作用包括：

CO2潴留，較低的PaO2，不能改善最大吸氣壓力；呼吸抑制、抑制咳嗽和增加鎮(zhèn)靜作用；胸部創(chuàng)傷的疼痛管理胸膜內(nèi)麻醉：單側(cè)作用，幾乎沒有血流動(dòng)力學(xué)影響；但可能出現(xiàn)張力性氣胸，血胸可能還會(huì)損害胸膜對局麻藥的吸收，血漿局麻藥濃度過高，膈神經(jīng)麻痹和霍納綜合征，作用持續(xù)時(shí)間短、缺乏顯著療效；肋間神經(jīng)阻滯：單側(cè)，血流動(dòng)力學(xué)影響小，持續(xù)數(shù)小時(shí)，對于有硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯禁忌或不成功的患者有利；但在觸診骨折的肋骨疼痛感明顯，且由于肩胛骨的原因，在較高水平的肋骨進(jìn)行神經(jīng)阻滯可能會(huì)有技術(shù)困難；每一個(gè)肋間神經(jīng)阻滯的氣胸發(fā)生率為1.4%，導(dǎo)致每個(gè)患者的總發(fā)生率為8.7%；胸部創(chuàng)傷的疼痛管理椎旁神經(jīng)阻滯：單側(cè)注射，(注意意外硬膜外注射風(fēng)險(xiǎn))，低血壓發(fā)生較較少；操作簡單，可以置管，尿潴留發(fā)生更少，預(yù)期呼吸抑制和