(1.34)-CH34 醫(yī)學(xué)量表研制與應(yīng)用

目錄1第一節(jié)：量表結(jié)構(gòu)與編制步驟2第二節(jié)：信度、效度與反應(yīng)度分析3第三節(jié)：量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用第三十四章醫(yī)學(xué)量表研制與應(yīng)用1量表研制的一般方法量表信度、效度與反應(yīng)度的定義及分析方法掌握熟悉了解量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用重點(diǎn)難點(diǎn)量表?xiàng)l目篩選的方法量表資料的統(tǒng)計(jì)分析方法第三十四章醫(yī)學(xué)量表研制與應(yīng)用2第三十四章醫(yī)學(xué)量表研制與應(yīng)用在醫(yī)學(xué)研究中，主觀指標(biāo)是調(diào)查對(duì)象或受試對(duì)象的主觀感覺(jué)、記憶、陳述或研究者者的主觀判斷結(jié)果，如疼痛、失眠、心理壓抑、認(rèn)知障礙、生存質(zhì)量、生活自理能力等?？陀^指標(biāo)則是借助測(cè)量?jī)x器和檢驗(yàn)等手段測(cè)量，如原發(fā)性高血壓患者的血壓、白血病患者的白細(xì)胞數(shù)、乙型病毒性肝炎患者的病毒抗原。主觀指標(biāo)常常是用一個(gè)或多個(gè)量表（scale）的測(cè)量結(jié)果。量表又稱為主觀指標(biāo)的測(cè)量工具（instruments），相對(duì)于采集客觀指標(biāo)使用的測(cè)量設(shè)備。本章主要介紹量表研制的一般方法，以及量表效度、信度和反應(yīng)度分析方法。3第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟第三十四章醫(yī)學(xué)量表研制與應(yīng)用4一、量表結(jié)構(gòu)第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟1.量表的結(jié)構(gòu)量表通常有層級(jí)結(jié)構(gòu)，從大到小依次為領(lǐng)域（field）、方面（facet）和條目（item）。方面（facet）解釋為維度（domain）更容易理解，而且適用于表示層次復(fù)雜的量表結(jié)構(gòu)，如領(lǐng)域-維度-子維度-條目。也可以把量表?xiàng)l目按照層級(jí)結(jié)構(gòu)分為一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)、······。52.量表與調(diào)查表的區(qū)別雖然量表和調(diào)查表形式上都是調(diào)查問(wèn)卷（questionnaire），但量表與調(diào)查表仍有區(qū)別。量表測(cè)量的是主觀指標(biāo)，領(lǐng)域、維度設(shè)定符合測(cè)量的理論框架，通常是不可觀測(cè)的潛變量；調(diào)查表記錄的是客觀指標(biāo)，如姓名、性別、出生年月、身高、體重等指標(biāo)。第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟6第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟1.明確目標(biāo)（假設(shè)與概念）的范疇和內(nèi)容設(shè)立研究工作組，研究工作組應(yīng)該包括研究領(lǐng)域有關(guān)的專家、服務(wù)的對(duì)象及正常人等各層次人員。研究工作組包括議題小組（nominalgroup）和選題小組（focusgroup），選題小組又稱核心小組。這步工作任務(wù)是復(fù)習(xí)文獻(xiàn)著作，通過(guò)討論明確量表要評(píng)價(jià)的目標(biāo)，包括目標(biāo)的概念定義、范疇、內(nèi)容等。7二、量表編制的一般步驟第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟2.探索量表的維度（內(nèi)涵）和方面這步工作是測(cè)量概念的定義及分解，由核心小組給出所測(cè)定概念的可操作化定義及構(gòu)成，如滿意度指什么，包含哪些領(lǐng)域和方面，每項(xiàng)領(lǐng)域和方面的含義與內(nèi)涵等。該過(guò)程需要核心小組充分討論，并請(qǐng)專家組評(píng)議完成。8第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟3.建立條目池和篩選條目核心小組向議題小組成員解釋所測(cè)概念、領(lǐng)域和方面的定義和內(nèi)容，然后由議題小組成員分別獨(dú)立地根據(jù)其個(gè)人的理解和經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)出與以上概念有關(guān)的條目建議。然后將提出的量表?xiàng)l目整理匯總，形成條目池（itempool）。9第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟4.設(shè)計(jì)可操作性條目這步是確定條目的形式及答案選項(xiàng)，較多的量表答案采用線性或等級(jí)形式。前者給出標(biāo)準(zhǔn)化單位的線段和兩端選項(xiàng)，由被測(cè)者決定答案在線段上的位置；后者則需要選擇適當(dāng)?shù)某潭雀痹~表達(dá)答案的等距選項(xiàng)。程度副詞的選擇一般采用反應(yīng)尺度（responsescale）分析確定，例如中文反映頻度的副詞有總是、經(jīng)常、有時(shí)、較少、偶爾、罕見(jiàn)、從不等。請(qǐng)一批有代表性的受試者，讓每一受試者獨(dú)立地按其對(duì)這些詞程度的理解標(biāo)記在標(biāo)準(zhǔn)化線段上，然后分析這些詞的平均位置，選出合適位置的程度副詞。例如下表列出了關(guān)于重要性的各種量詞的平均分（滿分是10分）。10第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟關(guān)于重要性量詞的反應(yīng)尺度分析11第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟5.量表的定性評(píng)價(jià)當(dāng)完成條目池后，必須對(duì)條目進(jìn)行測(cè)評(píng)和篩選，方法有兩類：定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)。定性評(píng)價(jià)常用專家咨詢法和Delphi法。專家咨詢一般采用座談會(huì)形式，邀請(qǐng)有關(guān)專家對(duì)每項(xiàng)條目的重要性、關(guān)聯(lián)性、可行性等進(jìn)行討論，尋求一個(gè)共同的意見(jiàn)。這里要注意，如果參加座談會(huì)的專家較多，應(yīng)該將專家按專業(yè)、年齡等分組，以組為單位召開(kāi)座談會(huì)，以提高效率。Delphi法一般采用向?qū)＜野l(fā)信，由專家單獨(dú)對(duì)各條目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。信中可要求專家對(duì)每項(xiàng)條目的重要性、必要性和可行性進(jìn)行定量評(píng)分，并可以對(duì)個(gè)別條目提出具體的修改意見(jiàn)。根據(jù)Delphi法調(diào)查的結(jié)果，可對(duì)各條目進(jìn)行排序，淘汰排列在后面的條目，修改條目的措詞，并幫助擬定各條目的權(quán)重。12應(yīng)用舉例第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟例34-2某醫(yī)學(xué)成果評(píng)價(jià)量表的研制過(guò)程中，邀請(qǐng)了35位專家對(duì)量表作評(píng)價(jià)，其中臨床醫(yī)學(xué)專家19人，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家9人，科研管理專家7人。采用Delphi法進(jìn)行量表初稿的評(píng)價(jià)，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)下表。經(jīng)過(guò)調(diào)查，確定了一級(jí)條目和二級(jí)條目的重要性和權(quán)重。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，對(duì)部分條目進(jìn)行了修改，刪除部分重要性得分低的條目，并增加個(gè)別條目。13第一節(jié)

量表結(jié)構(gòu)與編制步驟醫(yī)學(xué)科研成果評(píng)價(jià)量表專家咨詢結(jié)果14第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟6.量表的預(yù)調(diào)查和定量評(píng)價(jià)當(dāng)形成初步量表后，可以進(jìn)行小樣本測(cè)量對(duì)象的預(yù)調(diào)查，對(duì)量表的可理解性，使用語(yǔ)言的流暢性，以及量表的信度、效度和反應(yīng)度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。15第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟7.建立常模某些量表在完成量表的研制后，還必須針對(duì)正常測(cè)試對(duì)象進(jìn)行一個(gè)較大樣本量的抽樣調(diào)查，根據(jù)抽樣調(diào)查的結(jié)果建立量表各條目的權(quán)重值，各領(lǐng)域的權(quán)重值和總評(píng)分的計(jì)算公式，以及正常人群的標(biāo)準(zhǔn)值范圍，好、中、差等不同等級(jí)人群的評(píng)分值范圍等，供應(yīng)用時(shí)參考，這就是所謂的常模。16三、量表編制的注意事項(xiàng)第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟1.量表的條目數(shù)量要合適量表?xiàng)l目數(shù)量應(yīng)該與完成量表測(cè)定的時(shí)間協(xié)調(diào)，根據(jù)大量調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)表明，個(gè)人訪談的時(shí)間在15～30分鐘左右比較合適。超過(guò)半小時(shí)，被訪者的回答質(zhì)量就可能下降。根據(jù)這個(gè)時(shí)間限制，量表的條目應(yīng)該在30～50項(xiàng)左右，所以一般量表的條目數(shù)量大多在此范圍。如果量表的條目數(shù)量超出此范圍，需要采取相應(yīng)的措施保證調(diào)查質(zhì)量。17第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟2.量表問(wèn)題的措詞要明確具體（1）避免一個(gè)條目包含多個(gè)問(wèn)題。（2）避免提引導(dǎo)性的問(wèn)題。（3）避免提斷定性的問(wèn)題。（4）避免提籠統(tǒng)、抽象的問(wèn)題。18第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟3.量表的測(cè)評(píng)內(nèi)容可能涵蓋客觀和主觀指標(biāo)在設(shè)計(jì)條目時(shí)要注意客觀和主觀指標(biāo)不同的提問(wèn)方式。客觀指標(biāo)的提問(wèn)需要具體、客觀和數(shù)量化，而主觀指標(biāo)的提問(wèn)更注重被訪者的感受和態(tài)度，定量也相對(duì)更為模糊。19第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟4.引進(jìn)國(guó)外量表的注意點(diǎn)國(guó)外引進(jìn)的量表，要聯(lián)系作者，獲得授權(quán)。要保證翻譯后的中文版量表既與源量表等價(jià)，又適合我國(guó)國(guó)情和有關(guān)研究背景。翻譯后的國(guó)外量表，也要經(jīng)過(guò)專家咨詢和信度、效度、反應(yīng)度的測(cè)評(píng)。20四、量表?xiàng)l目篩選第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟一個(gè)好的條目應(yīng)具有意義重要、敏感性高、獨(dú)立性強(qiáng)、代表性好和確定性好的特點(diǎn)，并具有一定的可操作性和可接受性?？梢詮囊韵路矫孢M(jìn)行分析和篩選。1.離散趨勢(shì)法主要測(cè)評(píng)條目的敏感性。顯然條目的變異程度越小，說(shuō)明其區(qū)別能力差，對(duì)被測(cè)對(duì)象的差異不敏感。一般可用標(biāo)準(zhǔn)差或變異系數(shù)表示，如果測(cè)定值不呈正態(tài)分布，需先作適宜的變量變換，然后再計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差。21第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟2.相關(guān)系數(shù)法主要測(cè)評(píng)條目的代表性和獨(dú)立性。任意兩條目的相關(guān)系數(shù)反映這兩條目的獨(dú)立性和代表性。3.探索性因子分析法（EFA）計(jì)算各條目在其所屬維度上的因子載荷，選擇因子載荷大的條目。22第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟4.區(qū)分度分析從區(qū)分的角度進(jìn)行篩選，以是否健康為分組變量，對(duì)各條目得分進(jìn)行t檢驗(yàn)，選取能夠區(qū)分患者與健康人生存質(zhì)量的條目。還可以利用logistic

回歸或逐步判別等方法，但需注意條目之間的相關(guān)對(duì)結(jié)果的影響。23第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟5.克朗巴赫系數(shù)法從內(nèi)部一致性（internalconsistency）的角度對(duì)條目進(jìn)行篩選。計(jì)算某一維度的克朗巴赫α

系數(shù)（Cronbach’salphacoefficient），比較去掉其中某一條目前后系數(shù)的變化。如果某條目去掉后α系數(shù)有較大上升，則說(shuō)明該條目的存在有降低該方面的內(nèi)部一致性的作用，應(yīng)該去掉，反之則保留?？傊?，條目的篩選可以用多種多樣的方法，各種方法的篩選結(jié)果可能不盡相同。在實(shí)際應(yīng)用中可結(jié)合各種方法，篩選結(jié)果較一致的條目。24應(yīng)用舉例第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟例34-3在206例高血壓病患者與非高血壓病患者的生存質(zhì)量研究的預(yù)調(diào)查中，對(duì)生理領(lǐng)域的三個(gè)維度（即疼痛與不適、精力與疲倦和睡眠與休息）的12個(gè)條目的質(zhì)量進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)下表。25第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟量表?xiàng)l目的篩選分析結(jié)果相關(guān)系數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)：*P<0.05，**P<0.01；√逐步判別篩選入模型的變量26第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟表中：第（2）列是各條目與生存質(zhì)量總評(píng)分的相關(guān)系數(shù)，最高的是F32和F34。第（3）列是各條目的變異系數(shù)，最大的是F34和F32。第（4）列至第（6）列是探索性因子分析結(jié)果。F1對(duì)應(yīng)維度是“疼痛與不適”，F(xiàn)2對(duì)應(yīng)維度是“睡眠與休息”，F(xiàn)1對(duì)應(yīng)維度是“精力與疲倦”，從結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)符合量表制定目標(biāo)。第（7）列是逐步判別篩選出的條目，逐步判別是篩選區(qū)分有病和無(wú)病貢獻(xiàn)最大的變量，F(xiàn)32被選入模型（詢問(wèn)被測(cè)者睡眠是否有困難）。從分析結(jié)果來(lái)看，F(xiàn)32的離散趨勢(shì)大，與總分的相關(guān)密切，對(duì)患者與正常人的區(qū)分度較大，是比較好的條目?？梢?jiàn)睡眠好壞是本研究區(qū)分高血壓病患者的一個(gè)特異性指標(biāo)。27第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟6.條目反應(yīng)理論（itemresponsetheory,

IRT）（1）基本概念：條目反應(yīng)理論是一系列心理統(tǒng)計(jì)學(xué)模型的總稱，是針對(duì)經(jīng)典測(cè)量理論(CTT)的局限性提出來(lái)的。IRT是用來(lái)分析問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)的數(shù)學(xué)模型，這些模型的目的是來(lái)確定潛在特征（latenttrait）是否可以通過(guò)測(cè)試問(wèn)題而得以反映，測(cè)試問(wèn)題和被測(cè)試者之間的互動(dòng)關(guān)系，并指導(dǎo)條目篩選。IRT假設(shè)受試者存在一種“潛在特質(zhì)”，潛在特質(zhì)常用測(cè)試總分作為這種潛力的估算。28第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟（2）回歸模型：該公式稱為3參數(shù)的logistic模型，簡(jiǎn)稱3PL。模型中參數(shù)c稱為“猜測(cè)參數(shù)”，即受試者無(wú)任何潛質(zhì)也能正確回答條目的概率。b是條目難度參數(shù)，表示在模型概率曲線上升最快點(diǎn)對(duì)應(yīng)的θ值。a是區(qū)分度參數(shù)，是模型概率曲線拐點(diǎn)處的斜率。D是一個(gè)常數(shù)，D=1.7。29第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟（3）條目特征曲線（itemcharacteristiccurve，ICC）：根據(jù)模型繪制的概率曲線稱條目特征曲線，參見(jiàn)下圖。條目特征曲線示意圖30在左圖中,

c

所代表的是ICC的下限，對(duì)于下限為0的ICC函數(shù)來(lái)說(shuō),b所對(duì)應(yīng)的是概率為0.50的測(cè)試者能力值。改變b會(huì)導(dǎo)致ICC的左右移動(dòng)，但是不改變其形狀。當(dāng)b值增加，會(huì)使ICC曲線向右移動(dòng)（θ值高的方向），即使θ保持不變，仍會(huì)使得答題正確率下降，亦即題目難度增加。在b點(diǎn)上，能力值微小的改變會(huì)造成最大的P值（回答正確率）變動(dòng)。所以a反映的是該項(xiàng)目的最大區(qū)分度。第一節(jié)

量表結(jié)構(gòu)與編制步驟例34-4某生存質(zhì)量量表的社會(huì)領(lǐng)域有8個(gè)條目，根據(jù)條目反應(yīng)理論擬合2參數(shù)的logistic模型（2PL），結(jié)果見(jiàn)下表。某生存質(zhì)量量表社會(huì)領(lǐng)域8個(gè)條目的2PL估計(jì)參數(shù)值從分析結(jié)果可見(jiàn)，條目3的難度較大，而其他條目難度比較接近。條目2和條目6的區(qū)分度較高，條目8的區(qū)分度最小。31應(yīng)用舉例第一節(jié)量表結(jié)構(gòu)與編制步驟

32第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析第三十四章醫(yī)學(xué)量表研制與應(yīng)用33一、信度分析信度（reliability）主要評(píng)價(jià)量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測(cè)量過(guò)程中隨機(jī)誤差造成的測(cè)定值的變異程度的大小。常用的信度指標(biāo)有重測(cè)信度（test-retestreliability）、分半信度（split-halfreliability）和克朗巴赫α

系數(shù)（Cronbach’salphacoefficient）。第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析341.重測(cè)信度：重測(cè)信度是相同量表前后兩次測(cè)量同一批被訪者的量表得分的簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)，一般要求達(dá)到0.70以上。2.分半信度：相同量表的調(diào)查項(xiàng)目分成兩半，如分前后兩個(gè)部分、按提問(wèn)項(xiàng)目號(hào)的奇數(shù)和偶數(shù)分兩個(gè)部分。計(jì)算兩個(gè)部分得分的簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)，分半信度的Spearman-Brown計(jì)算公式為：第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析35第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析

36第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析例34-5某醫(yī)生用WHOQOL-100量表調(diào)查了50例正常人的生存質(zhì)量，一周后重復(fù)調(diào)查一次，結(jié)果見(jiàn)下表。表中F1-F24是第1次調(diào)查24個(gè)維度上的得分，T1是第1次調(diào)查的總分，T2是第2次調(diào)查的總分。Q1是第1次調(diào)查被訪者對(duì)自己生存質(zhì)量的總評(píng)分，滿分是100分。37應(yīng)用舉例第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析50名正常人生存質(zhì)量調(diào)查得分38第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析

39二、效度分析效度（validity）主要評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性，即測(cè)定值與目標(biāo)真實(shí)值的偏差大小。效度意在反映某測(cè)量工具是否有效地測(cè)定到了它所打算測(cè)定的內(nèi)容，即實(shí)際測(cè)定結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度。常用的效度指標(biāo)有內(nèi)容效度（contentvalidity）、標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度（criterion-relatedvalidity）和結(jié)構(gòu)效度（contractvalidity）。第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析401.內(nèi)容效度：指量表的各條目是否測(cè)定其希望測(cè)量的內(nèi)容，即測(cè)定對(duì)象對(duì)問(wèn)題的理解和回答是否與條目設(shè)計(jì)者希望詢問(wèn)的內(nèi)容一致。內(nèi)容效度一般通過(guò)專家評(píng)議打分。內(nèi)容效度與結(jié)構(gòu)效度也有相關(guān)性，因此評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度的量化指標(biāo)也間接反映了內(nèi)容效度。第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析412.標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度：又稱標(biāo)準(zhǔn)效度，是以一個(gè)公認(rèn)有效的量表作為標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)新量表與標(biāo)準(zhǔn)量表測(cè)定結(jié)果的相關(guān)性，以兩種量表測(cè)定得分的相關(guān)系數(shù)表示標(biāo)準(zhǔn)效度。3.結(jié)構(gòu)效度：又稱構(gòu)想效度，說(shuō)明量表的結(jié)構(gòu)是否與制表的理論設(shè)想相符，測(cè)量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計(jì)者打算測(cè)量的領(lǐng)域一致，結(jié)構(gòu)效度主要用證實(shí)性因子分析（confirmatoryfactoranalysis，CFA）評(píng)價(jià)。第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析42三、反應(yīng)度分析臨床醫(yī)學(xué)用的量表常用于評(píng)價(jià)不同治療措施的治療效果比較，因此量表必須反映出對(duì)象細(xì)微的療效差別，即具有一定的反應(yīng)度（responsibility）。反應(yīng)度指量表能測(cè)出不同對(duì)象、不同時(shí)間目標(biāo)特征變化的能力，即反映對(duì)象特征值變化的敏感度。量表得分（X）評(píng)價(jià)常用的統(tǒng)計(jì)量是效應(yīng)尺度（effectsize），其公式如下：

效應(yīng)尺度第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析43例34-6某醫(yī)院心理科醫(yī)生研制神經(jīng)癥量表評(píng)價(jià)心理障礙患者神經(jīng)癥狀改善情況，對(duì)72例心理科住院患者（焦慮癥30例、強(qiáng)迫癥20例、癔癥12例、恐懼癥10例）分別在治療前后用該量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果治療前患者的平均得分25.74，標(biāo)準(zhǔn)差5.69，治療后平均得分31.18，效應(yīng)尺度為(31.18－25.74)/5.69=0.956。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn),t=7.149,P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明量表能區(qū)分治療前后癥狀的改善。第二節(jié)信度、效度與反應(yīng)度分析44應(yīng)用舉例第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用第三十四章醫(yī)學(xué)量表研制與應(yīng)用45一、臨床應(yīng)用實(shí)例第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用例34-7在評(píng)價(jià)兩種化療方案療效的臨床研究中，應(yīng)用生存質(zhì)量作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。將腫瘤患者隨機(jī)分成兩組，A組接受聯(lián)合方案低劑量化療，B組接受單藥大劑量化療。每組各治療了10例病例，分別在化療后1個(gè)月、3個(gè)月和1年進(jìn)行生存質(zhì)量測(cè)定。量表有5個(gè)條目，每個(gè)條目的答案最低得分為1分，最高為5分，即總分最低5分，滿分為25分。兩組調(diào)查結(jié)果見(jiàn)下表。46第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用腫瘤患者經(jīng)兩種化療方案治療后不同時(shí)間的生存質(zhì)量測(cè)定值47第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用根據(jù)兩組病例各時(shí)點(diǎn)的生存質(zhì)量測(cè)定結(jié)果的均數(shù)，繪制成曲線見(jiàn)下圖。48兩組腫瘤病例化療后生存質(zhì)量均數(shù)的變化趨勢(shì)第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究者主要關(guān)心的是兩種治療方法的治療效果即生存質(zhì)量是否有差異。這種差異包括治療后的變化趨勢(shì)是否不同，即曲線的上升和下降幅度是否一致；還包括兩種治療后患者生存質(zhì)量水平是否相同，即兩條曲線的縱軸水平是否重合。這里應(yīng)用了輪廓分析方法。首先做兩總體輪廓的平行性檢驗(yàn)，平行性檢驗(yàn)的F=2.877，查表F0.05,(2,17)=3.59,P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為兩曲線平行。要注意，如果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說(shuō)明兩組病例的生存質(zhì)量在不同時(shí)點(diǎn)的變化規(guī)律不同，因而不必繼續(xù)做下述檢驗(yàn)。49第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用

50第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用例34-8我國(guó)是乙肝大國(guó)，慢性乙肝感染者占全球的三分之一。乙肝具有高感染、病程長(zhǎng)、遷延反復(fù)的特點(diǎn)，在我國(guó)被列為重大傳染病而受到高度重視。該疾病不僅影響人的健康，而且也影響患者心理、就業(yè)、社會(huì)交往等方面。不少乙肝患者在社會(huì)上受到歧視和排斥，使患者的抑郁、焦慮、負(fù)性認(rèn)知以及病恥感等進(jìn)一步加深，既影響了患者的生存質(zhì)量，也影響了社會(huì)的正常發(fā)展。為有效量化乙肝相關(guān)羞辱和歧視，全面、客觀地評(píng)定慢性乙肝感染者受歧視的現(xiàn)況，某課題組首次自行研制了慢性乙肝病毒感染者歧視測(cè)量量表。研制過(guò)程如下：51第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用1.明確研究對(duì)象、成立研究組研究對(duì)象為18-60歲間，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的HBV感染者，排除患有嚴(yán)重疾病不能完成調(diào)查的、有明確其它軀體疾病的、肝癌的、合并感染其他肝炎病毒的或患精神疾病的、艾滋病或HIV感染者、麻風(fēng)、殘疾等其他影響受歧視狀況的疾病患者，以及有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、交流問(wèn)題、抑郁、癡呆的患者和拒訪者。明確研究對(duì)象后，成立議題小組和核心工作組，并采用交互方式開(kāi)展工作。議題小組負(fù)責(zé)條目的提出，成員包括肝病醫(yī)護(hù)人員、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、心理學(xué)家。核心小組分為專家組和患者組，負(fù)責(zé)條目的研討和篩選。核心專家組構(gòu)成類似議題小組，而患者組則由乙肝及相關(guān)病患和其家屬組成。在量表研制過(guò)程中，議題小組和核心小組經(jīng)過(guò)反復(fù)討論、對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行不斷修改并最終確定量表。52第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用2.提出理論構(gòu)想結(jié)合羞辱、歧視的文字定義以及我國(guó)社會(huì)文化背景，把量表分成五個(gè)維度：外在歧視、負(fù)性自我評(píng)價(jià)、感知羞辱、保密病情以及繼發(fā)歧視。其中，外在歧視從社會(huì)公眾角度出發(fā)，表現(xiàn)為對(duì)患者的偏見(jiàn)、歧視、排斥等。負(fù)性自我評(píng)價(jià)則指感染者認(rèn)為自我價(jià)值降低。感知羞辱指感染者感受到來(lái)自他人態(tài)度和行為的羞辱。保密病情則是感染者因?qū)ψ约贺?fù)性認(rèn)識(shí)和內(nèi)心羞辱而外在表現(xiàn)為不愿告知病情。繼發(fā)歧視指社會(huì)公眾對(duì)感染者相關(guān)人群（如其家庭成員、親戚、醫(yī)護(hù)服務(wù)人員等）的羞辱和歧視。53第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用3.形成條目池根據(jù)理論構(gòu)想，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及背景知識(shí)，借鑒乙肝患者生存質(zhì)量量表和艾滋病歧視量表，以及對(duì)患者進(jìn)行深入訪談，議題小組構(gòu)建了104個(gè)備選條目。采用議題小組會(huì)議的形式對(duì)備選條目進(jìn)行討論、篩選，刪去含義重復(fù)或不適用慢性乙肝感染者的條目，修改了表達(dá)不當(dāng)?shù)臈l目，形成包含55個(gè)條目的條目池。其后，再由核心小組討論、刪改，余下35個(gè)條目作為測(cè)試版量表?？紤]反應(yīng)尺度的可操作性，經(jīng)研究組討論確定采用五點(diǎn)等距評(píng)分法，即把反應(yīng)尺度副詞劃分為非常不同意（1分）、不同意（2分）、一般（3分）、同意（4分）、非常同意（5分）。各維度分?jǐn)?shù)等于所含問(wèn)題分?jǐn)?shù)總和除以對(duì)應(yīng)問(wèn)題數(shù)，如某個(gè)維度中問(wèn)題的缺失率超過(guò)50%，則不計(jì)算該維度分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明受羞辱和歧視情況越嚴(yán)重。54第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用

4.現(xiàn)場(chǎng)預(yù)調(diào)查及條目篩選利用測(cè)試版量表（35條目），在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院通過(guò)便利抽樣方式抽取符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。采用自填方式調(diào)查，但現(xiàn)場(chǎng)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員做簡(jiǎn)單解釋、說(shuō)明、問(wèn)卷查漏補(bǔ)缺和回收，調(diào)查時(shí)間為期一個(gè)月，共發(fā)放160份量表，應(yīng)答率為94.5%?；厥盏牧勘聿扇∠率龇椒ㄟM(jìn)一步做條目篩選：（1）變異度法：鑒于各條目量綱相同，采用標(biāo)準(zhǔn)差反應(yīng)變異度，刪除標(biāo)準(zhǔn)差小于1.0的條目。55第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用（2）相關(guān)系數(shù)法：一方面計(jì)算各條目與其所屬維度得分的相關(guān)性，刪去相關(guān)系數(shù)小于0.50的條目；另一方面再計(jì)算每個(gè)條目與各維度得分的相關(guān)性，與兩個(gè)或以上維度相關(guān)系數(shù)大于0.50的條目考慮刪去。（3）因子分析法：計(jì)算各因子在其所屬維度的因子載荷，刪去因子載荷小于0.50的條目。（4）克朗巴赫α

系數(shù)法：計(jì)算各維度的克朗巴赫α

系數(shù)，比較去除其中某一條目前后α

系數(shù)的變化，如去除后α

系數(shù)上升則考慮刪去該條目。按上述方法，如滿足任意兩條，則刪去有關(guān)條目。條目篩選后的量表由研究工作組再次商討并確定。最終，余下23個(gè)條目，外在歧視、負(fù)性自我評(píng)價(jià)、感知羞辱、保密病情以及繼發(fā)歧視等五個(gè)維度分別含有5、4、7、4、3個(gè)條目。56第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用

57第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用乙肝歧視量表各維度得分及信度考核結(jié)果注：a最低分=得1分的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；b最高分=得5分的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%58第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用（1）天花板/地板效應(yīng)的測(cè)評(píng)天花板效應(yīng)（ceilingeffect）又稱高限效應(yīng)，指測(cè)驗(yàn)題目過(guò)于容易，致使大部分個(gè)體得分普遍較高的現(xiàn)象。地板效應(yīng)(flooreffect)又稱低限效應(yīng)，測(cè)驗(yàn)題目過(guò)難，致使大部分個(gè)體得分普遍較低的現(xiàn)象。一般認(rèn)為最高或最低分比例大于25%的量表即存在天花板/地板效應(yīng)。這兩個(gè)效應(yīng)都是在量表設(shè)計(jì)中應(yīng)避免出現(xiàn)的。由上表可知，各維度均不存在這兩個(gè)效應(yīng)。59第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用（2）信度分析采用克朗巴赫α

系數(shù)法考察量表內(nèi)部一致性，本量表α

系數(shù)均大于0.70，提示量表內(nèi)部一致性良好。（3）結(jié)構(gòu)效度采用t檢驗(yàn)比較高分組（得分降序排列，位于前27%）和低分組（得分位于后27%）的差異，以考察量表的區(qū)分能力，結(jié)果見(jiàn)下表，兩組間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示量表區(qū)分度較好。進(jìn)一步采用證實(shí)性因子分析考察量表結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示量表整體的GFI為0.96，可認(rèn)為模型與數(shù)據(jù)擬合，有較好結(jié)構(gòu)效度。

60注：#校正t檢驗(yàn)第三節(jié)量表的醫(yī)學(xué)應(yīng)用（4）內(nèi)容效度則采用相關(guān)性分析，各條目與其所屬維度間相關(guān)較強(qiáng)（相關(guān)系數(shù)r在0.67～0.89之間）（P＜0.01），各條目與其他方面或領(lǐng)域的相關(guān)則較弱（r為0.17～0.64）（P＜0.05），提示量表的內(nèi)容效度良好。另外，考慮到問(wèn)卷完成所需時(shí)間較短，應(yīng)答率較