一例腦出血合并下肢深靜脈血栓疾病查房

一例腦出血合并下肢深靜脈血栓疾病查房一例腦出血合并下肢深靜脈血栓疾病查房一例腦出血合并下肢深靜脈血栓疾病查房腦出血又稱(chēng)出血性腦卒中或高血壓腦出血，是指由于原發(fā)性高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，多見(jiàn)于50歲以上，有長(zhǎng)期原發(fā)性高血壓病史及動(dòng)脈粥樣硬化癥的中老年人。因腦內(nèi)長(zhǎng)期硬化的細(xì)小動(dòng)脈變性或破裂而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血。常見(jiàn)病因高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他包括腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。誘發(fā)因素飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為。腦出血又稱(chēng)出血性腦卒中或高血壓腦出血，是指由于原發(fā)性高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，多見(jiàn)于50歲以上，有長(zhǎng)期原發(fā)性高血壓病史及動(dòng)脈粥樣硬化癥的中老年人。因腦內(nèi)長(zhǎng)期硬化的細(xì)小動(dòng)脈變性或破裂而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血。常見(jiàn)病因

高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他包括腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。誘發(fā)因素飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為。

臨床表現(xiàn)1.突然劇烈性頭痛、頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。2.嘔吐：約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。3.運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和意識(shí)障礙：程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)，如語(yǔ)言含糊不清、側(cè)肢體無(wú)力、半身麻木。優(yōu)勢(shì)半球測(cè)出血?jiǎng)t有語(yǔ)言障礙。出血少時(shí)，病人可保持清醒，嚴(yán)重者可很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱、偏身感覺(jué)障、失語(yǔ)以及大小便失禁，有時(shí)還出現(xiàn)癲癇發(fā)作。病人呼吸深而有鼾聲，脈搏緩慢而有力，血腫破入腦室時(shí)常有腦膜刺激征和體溫明顯升高，如出血量大，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腦疝而死。4.眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。發(fā)病迅速，常無(wú)先兆，發(fā)病時(shí)病人血壓多超過(guò)187/105mmHg

檢查1.頭顱CT(目前診斷腦出血最安全、可靠的檢查手段）

顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周?chē)袩o(wú)低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度影區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周?chē)协h(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。2.頭顱MRI

有助于腦出血發(fā)病期的鑒別3.腰椎穿刺對(duì)確診腦出血有一定的參考價(jià)值，但對(duì)顱內(nèi)壓很高的人，有加重病情的危險(xiǎn)。腦出血后血液從實(shí)質(zhì)進(jìn)入腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下隙，80%的病人在發(fā)病6小時(shí)腦脊液呈血性。4.腦血管造影（DSA、CTA、MRA）可顯示動(dòng)脈分支的狹窄、閉塞、擴(kuò)張、側(cè)支血管的形成和逆流灌注的現(xiàn)象；尚可發(fā)現(xiàn)引起腦出血的原因（如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形）。

診斷中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。治療原則安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。深靜脈血栓形成（DVT）定義：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞官腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙。以左下肢多見(jiàn)。病因（3個(gè)主要因素）：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)病理生理血栓形成（紅血栓最常見(jiàn)）向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端蔓延血栓溶解消散血栓與靜脈壁粘連并纖維機(jī)化形成再通靜脈（邊緣毛糙、管徑粗細(xì)不一）靜脈瓣膜受損，造成繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全纖維溶解酶臨床表現(xiàn)1、患肢腫脹（最常見(jiàn)）：急性期患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。皮色泛紅，皮溫較健側(cè)高。腫脹嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)水皰。

腫脹部位與血栓的關(guān)系：

髂-股靜脈血栓形成：整個(gè)患側(cè)下肢小腿靜脈叢血栓形成：小腿下腔靜脈血栓形成：雙下肢主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙的癥狀2、疼痛、壓痛和發(fā)熱：血栓引起炎癥反應(yīng)，使患肢局部持續(xù)性疼痛和壓痛（小腿腓腸肌壓痛又稱(chēng)homans征陽(yáng)性），炎癥和血栓吸收可出現(xiàn)低熱；血栓堵塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻，患肢脹痛，直立時(shí)加重。3、淺靜脈曲張：代償性反應(yīng)，深靜脈通過(guò)淺靜脈回流。4、股青腫（最嚴(yán)重）：劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水皰或血皰，皮色青紫色，皮溫冷，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。病人全身反應(yīng)強(qiáng)烈，伴有高熱、神志淡漠，有時(shí)有休克表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙的癥狀輔助檢查1.彩色多普勒超聲2.下肢靜脈造影3.放射性核素檢查4.血液檢查處理原則1.急性期治療

一般治療：臥床休息，抬高患肢（高于心臟20~30cm）。病情緩解后可進(jìn)行輕便活動(dòng)。離床活動(dòng)應(yīng)使用彈力繃帶或醫(yī)用彈力襪；藥物治療：抗凝、溶栓、祛聚、抗感染等治療；手術(shù)治療：髂-股靜脈血栓病期不超過(guò)48小時(shí)者，可導(dǎo)管取栓，股青腫者常手術(shù)取栓。2.慢性期治療主要是保守治療（穿彈力襪和間歇性腿部充氣壓迫法）。護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病情：

嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸、脈搏、血壓、神經(jīng)功能缺失等變化，顱內(nèi)壓增高的癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生，觀察肢體活動(dòng)情況。密切觀察患肢疼痛的時(shí)間、部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)，每天測(cè)量、比較和記錄患肢不同平面的周徑，也比較同一平面的周徑。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物，給養(yǎng)。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開(kāi)術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者：直禁食24～48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心、嘔吐者，允許進(jìn)食。3.術(shù)后臥床兩天，嚴(yán)格限制活動(dòng)，限制體力活動(dòng)3~4周。血栓患肢抬高，穿醫(yī)用彈力襪，適當(dāng)活動(dòng)。4.術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理，預(yù)防壓瘡，癱瘓保持功能位，病情穩(wěn)定后做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩，但血栓患肢不能按摩。6.昏迷病人應(yīng)細(xì)致護(hù)理，及時(shí)防治肺炎、胃出血等并發(fā)癥。氣管插管和過(guò)度換氣與滲透療法常常是降低顱內(nèi)壓和逆轉(zhuǎn)即將發(fā)生腦疝的最快方法。7.飲食護(hù)理：低脂、富含纖維素飲食，以保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。8.祛聚、抗感染治療，密切觀察有無(wú)腦出血加重的情況，同時(shí)觀察有無(wú)創(chuàng)口滲血或血腫，有無(wú)牙齦、消化道、或泌尿道出血等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑予以預(yù)警單吧或維生素K1靜脈注射，必要