一例子宮肌瘤的個(gè)案護(hù)理

一例子宮肌瘤的個(gè)案護(hù)理病例介紹姓名：李娜娜出生地：安徽省阜陽市性別：女住址：——年齡：33歲婚否：已婚入院時(shí)間：2018/6/1310：23民族：漢記錄時(shí)間：2018/6/1310：48職業(yè)：職員病史陳述者：患者主訴：超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年余現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，無痛經(jīng)，LMP：2018年5月24日，量如常。1+年前我院超聲提示：子宮峽部探及一大小月3.8cm*3.4cm實(shí)性低回聲團(tuán)塊，后壁肌層探及一大小約1.4cm*1cm實(shí)性低回聲團(tuán)塊，建議隨訪。2018年5月21日我院復(fù)查超聲提示：子宮多發(fā)肌瘤，較大一枚約5.2cm*4.9cm，宮腔內(nèi)高回聲，大小約1.6cm*0.8cm，建議月經(jīng)干凈后復(fù)查，一周前我院復(fù)查彩超結(jié)果較前無明顯變化?，F(xiàn)患者要求住院手術(shù)，擬“子宮肌瘤”收住。病程中患者否認(rèn)下腹痛、腹脹，否認(rèn)發(fā)熱，否認(rèn)尿頻、肛門墜脹感，否認(rèn)進(jìn)行性消瘦，否認(rèn)自捫及下腹部包塊。飲食良好，睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂、慢性腎衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否認(rèn)結(jié)核病、乙肝、傷寒、猩紅熱等傳染病史。手術(shù)外傷史：2007年于阜陽市五院行痔瘡切除術(shù)。藥物及食物過敏史：頭孢類抗生素、青霉素等過敏，表現(xiàn)為發(fā)熱、喉頭水腫、蕁麻疹。輸血史無。月經(jīng)史：初潮年齡：12歲，6-7天/30天，LMP：2018年5月24日，經(jīng)量：一般，痛經(jīng)：無?；橛罚航Y(jié)婚年齡：24歲。配偶健康情況：良好，孕產(chǎn)史1-0-1-1體格檢查體溫：36.5℃??脈搏：87次/分??呼吸：20次/分??血壓：115/81mmHg???一般情況：神志清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體位自主，輕度貧血貌，皮膚黏膜無出血點(diǎn)淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：五官端正，頭頸無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏感，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺無腫大。胸部：外形正常，乳房發(fā)育正常，雙乳對稱，無硬結(jié)，心界無擴(kuò)大，心率87次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部：腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，未及明顯包塊。脊柱四肢：無畸形，活動自如。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在，無病理反射。?？茩z查：外陰：已產(chǎn)式;陰道：暢，分泌物量中等;宮頸：光，舉痛（-）；宮體：平位，不規(guī)則增大如孕2*月，前壁可及一大小約6cm*5cm包塊，質(zhì)中，無壓痛，活動度可；附件：雙附件未觸及明顯異常輔助檢查2018-6-4我院超聲提示：子宮增大，肌層回聲欠均勻，其內(nèi)探及多枚實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，較大一枚位于前壁，大小約5.2cm*4。0cm，內(nèi)膜厚約0.9cm，宮腔內(nèi)似可見0.8*0.5cm護(hù)理診斷（1）疼痛：與手術(shù)牽拉和麻醉作用逐漸消失，傷口未愈合有關(guān)。??????（2）腹脹：與術(shù)中牽拉及麻醉作用的影響，術(shù)后活動少，腸蠕動功能減弱有關(guān)。多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。?????（3）知識缺乏：缺乏子宮肌瘤相關(guān)知識（4）應(yīng)對無效：與選擇子宮肌瘤治療方案的無助感有關(guān)??（5）焦慮：與擔(dān)心術(shù)中安全，術(shù)后愈后，疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)??（6）潛在并發(fā)癥：出血，感染?????????4、護(hù)理目標(biāo)（1）減輕病人疼痛等不適感（2）恢復(fù)病人腸蠕動，減輕腹脹，能進(jìn)食（3）病人將能陳述子宮肌瘤的性質(zhì)，出現(xiàn)癥狀的原因（4）病人能列舉可利用的資源及支持系統(tǒng)（5）病人能夠放松心情，緩解心理壓力（6）幫助維持病人血壓在正常水平?5、護(hù)理措施術(shù)前（1）①術(shù)后6h給予半臥位，有利于減輕腹部傷口張力，減輕疼痛。②止痛劑:根據(jù)疼痛性質(zhì)、程度給予止痛劑。③注意觀察疼痛性質(zhì)、程度。④加強(qiáng)心理護(hù)理，設(shè)法分散病人注意力，如為病人放一些音樂或同病人聊天等以減輕疼痛??（2）①鼓勵(lì)病人早期離床活動，以促進(jìn)腸蠕動。②排氣后前兩日進(jìn)免糖食物，防止產(chǎn)氣過多引起腹脹，給予少量多次飲溫開水或橘子汁，促進(jìn)排氣，少量多餐半流食。③腹部熱敷或輕輕地按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹?（3）①為病人講解有關(guān)疾病知識，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。②為病人提供表達(dá)內(nèi)心顧慮、恐懼、感受和期望的機(jī)會，幫助病人分析住院期間及出院后可被利用的資源及支持系統(tǒng)，減輕無助感。使病人確信子宮肌瘤屬于良性腫瘤，并非惡性腫瘤的先兆，消除其不必要的顧慮，增強(qiáng)康復(fù)信心。?（4）健康教育①術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)密觀察陰道流血量，一般不超過月經(jīng)量，如超過月經(jīng)量應(yīng)及時(shí)來院檢查，查明出血原因。②手術(shù)1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴及性生活，以免影響組織愈合，避免重體力勞動。③加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食以清淡、易消化、高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富飲食為主。飲食中應(yīng)有粗纖維素，防止發(fā)生便秘④保證按時(shí)復(fù)診，術(shù)后1個(gè)月來門診復(fù)查。=5\*GB3⑤保持外陰清潔，及時(shí)更換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生護(hù)墊6護(hù)理評價(jià)?（1）病人情緒穩(wěn)定，生命體征正常。（2）術(shù)后兩天病人疼痛感減輕，能下床進(jìn)行適度活動，腸蠕動恢復(fù)。?（