醫(yī)療質(zhì)量審核與整改管理制度

醫(yī)療質(zhì)量審核與整改管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量審核與整改管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院的管理要求，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院部門、科室及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中的質(zhì)量審核和整改工作。第二章醫(yī)療質(zhì)量審核第三條審核目標(biāo)和內(nèi)容審核目標(biāo)：確保醫(yī)療過程合規(guī)、質(zhì)量可靠、安全有效。審核內(nèi)容：包含但不限于醫(yī)療工作的規(guī)范性、安全性、技術(shù)操作等方面。第四條審核標(biāo)準(zhǔn)和方法審核標(biāo)準(zhǔn)：依照相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院訂立的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核方法：采用定期抽查、文件審核、訪談?wù){(diào)查等方式進(jìn)行審核。第五條審核程序和責(zé)任審核程序：由醫(yī)院質(zhì)控科組織開展醫(yī)療質(zhì)量審核工作，具體程序包含：計(jì)劃訂立、審核準(zhǔn)備、現(xiàn)場審核、結(jié)果匯總和報(bào)告等環(huán)節(jié)。審核責(zé)任：醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)訂立年度醫(yī)療質(zhì)量審核計(jì)劃，并組織實(shí)施，各科室負(fù)責(zé)搭配接受審核，并依據(jù)審核結(jié)果及時(shí)整改。第六條審核結(jié)果處理審核結(jié)果分為合格、不合格和待整改三種情況。合格情況：經(jīng)審核滿足醫(yī)院規(guī)定要求的，認(rèn)定為合格。不合格情況：未滿足醫(yī)院規(guī)定要求的，應(yīng)及時(shí)整改，整改措施應(yīng)具體、有效，并報(bào)告醫(yī)院質(zhì)控科備案。待整改情況：審核顯現(xiàn)瑕疵但尚未構(gòu)成不合格的，予以整改時(shí)間，并由醫(yī)院質(zhì)控科進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)。第七條審核結(jié)果通報(bào)和追蹤審核結(jié)果應(yīng)將合格、不合格和待整改情況及時(shí)通報(bào)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。不合格情況應(yīng)由醫(yī)院質(zhì)控科定期進(jìn)行追蹤，確保整改措施有效性和到位性，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)委員會(huì)。第三章整改管理第八條整改責(zé)任和義務(wù)科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室的不合格和待整改情況負(fù)重要責(zé)任，應(yīng)委派具體人員負(fù)責(zé)整改，并訂立整改方案和時(shí)間表。具體整改人員應(yīng)定時(shí)履行整改義務(wù)，并完成整改措施。第九條整改方案和時(shí)間整改方案：整改方案應(yīng)具體、有效，包含整改目標(biāo)、步驟、措施等內(nèi)容。整改時(shí)間：依據(jù)不合格情況的嚴(yán)重程度和整改難易程度確定整改時(shí)間，但一般不超出30個(gè)工作日。第十條整改督導(dǎo)和檢查整改督導(dǎo)：醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)對(duì)整改工作進(jìn)行督導(dǎo)，確保整改工作定時(shí)、有效進(jìn)行。整改檢查：醫(yī)院質(zhì)控科定期對(duì)整改工作進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，推動(dòng)整改工作的順利進(jìn)行。第十一條整改結(jié)果和驗(yàn)收整改結(jié)果：整改工作完成后，由具體整改人員向醫(yī)院質(zhì)控科匯報(bào)整改成績和效果。整改驗(yàn)收：醫(yī)院質(zhì)控科對(duì)整改成績進(jìn)行驗(yàn)收，合格后予以認(rèn)可，不合格的需追加整改直至整改合格。第十二條整改追責(zé)和獎(jiǎng)懲整改追責(zé)：對(duì)于拒不整改、整改不到位或者整改后再次顯現(xiàn)同樣問題的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)控科追責(zé)并按規(guī)定予以相應(yīng)懲罰。整改獎(jiǎng)懲：醫(yī)院質(zhì)控科對(duì)整改出色的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)予以表揚(yáng)和嘉獎(jiǎng)。第四章附則第十三條本制度的解釋權(quán)和修訂本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院質(zhì)控科全部。對(duì)本制度的修改或修訂，由醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)并報(bào)醫(yī)務(wù)委員會(huì)審議通過后生效。第十四條附加條款本制度自頒布之日起執(zhí)行。具體實(shí)施細(xì)則由醫(yī)院質(zhì)控科訂立，并報(bào)醫(yī)務(wù)委員會(huì)備案。本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。以