病歷文書寫作與記錄制度

病歷文書寫作與記錄制度一、總則1.1為規(guī)范醫(yī)院的病歷文書寫作與記錄工作，提高病歷質(zhì)量和管理水平，保證醫(yī)療服務(wù)的安全和有效性，訂立本制度。1.2本制度適用于醫(yī)院全部臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、病案員等相關(guān)人員。1.3全部醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守本制度，不得違反病歷文書寫作與記錄的有關(guān)規(guī)定。二、病歷文書的要求2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.2病歷內(nèi)容應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷與治療方案、療效評(píng)估、醫(yī)囑、護(hù)理措施、醫(yī)生引導(dǎo)、出院情況等。2.3病歷應(yīng)使用書寫工具進(jìn)行書寫，書寫必需清楚、工整，不得使用涂改液、劃線筆等。2.4病歷紙張分為出院病歷和日常病歷兩種，分別針對(duì)不同情況進(jìn)行備案和管理。2.5病歷應(yīng)依照患者的就診次序進(jìn)行編號(hào)，并進(jìn)行存檔和歸檔，確保病歷的查閱和保密。三、病歷文書寫作與記錄流程3.1門診病歷的寫作與記錄流程3.1.1患者就診后，門診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問患者的病史、主訴等情況，并進(jìn)行體格檢查和輔佑襄助檢查。

3.1.2門診醫(yī)生依據(jù)患者的癥狀和檢查結(jié)果，擬訂初步診斷和治療方案，并進(jìn)行醫(yī)囑和建議。

3.1.3門診醫(yī)生將相關(guān)信息記錄在門診病歷中，并向醫(yī)務(wù)科進(jìn)行備案和歸檔。3.2住院病歷的寫作與記錄流程3.2.1患者入院后，接待部門登記患者信息，并通知病案科。

3.2.2病案科依據(jù)患者信息向病案員發(fā)放病歷書寫料子，并告知醫(yī)生書寫要求。

3.2.3主治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷的書寫工作，包含病史、主訴、體格檢查、輔佑襄助檢查等。

3.2.4醫(yī)生診斷和訂立治療方案，并進(jìn)行醫(yī)囑和護(hù)理措施的書寫。

3.2.5醫(yī)生在患者治療過程中，依據(jù)病情變動(dòng)及時(shí)記錄相關(guān)信息。

3.2.6科主任或副主任醫(yī)生負(fù)責(zé)審核住院病歷的質(zhì)量和規(guī)范，并簽字確認(rèn)。

3.2.7宣教人員負(fù)責(zé)向患者和家屬解釋和說明病歷內(nèi)容，并征得他們的同意。3.3病歷文書的更新和修訂3.3.1診斷和治療方案有緊要變動(dòng)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)更新和修訂病歷，并存檔和歸檔。

3.3.2對(duì)于已出院的患者，有必需增補(bǔ)或修改病歷的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行增補(bǔ)或修改，并進(jìn)行相應(yīng)的書面說明。3.4病歷文書的存檔和歸檔3.4.1醫(yī)院病案科負(fù)責(zé)病歷文書的存檔和歸檔工作，確保病歷的安全和完整。

3.4.2病歷應(yīng)依照就診次序進(jìn)行編號(hào)，存放在病案室的專用柜子中，不得隨便拿出或外借。

3.4.3病歷歸檔后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷的規(guī)范和完整。

3.4.4歸檔病歷應(yīng)保管至少30年，過期病歷應(yīng)進(jìn)行密封處理，防止信息泄露。四、病歷文書的查閱和審核4.1醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷的管理和查閱工作，確保病歷的保密和合規(guī)度。4.2病歷查閱應(yīng)滿足法定和醫(yī)療要求，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，查閱記錄應(yīng)及時(shí)書寫。4.3病歷審核應(yīng)嚴(yán)格依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，對(duì)于病歷存在問題或不規(guī)范的，應(yīng)及時(shí)提出矯正看法，并進(jìn)行反饋和督促。4.4對(duì)于涉及法律訴訟或糾紛的病歷，醫(yī)務(wù)科應(yīng)依據(jù)法律程序及時(shí)供應(yīng)相應(yīng)的病歷資料。五、違規(guī)處理5.1對(duì)于有意竄改、偽造病歷的行為，視情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，并依法追究法律責(zé)任。5.2對(duì)于書寫不規(guī)范、遺漏緊要信息的病歷，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)進(jìn)行巡查和矯正，并針對(duì)存在問題進(jìn)行培訓(xùn)和督促。5.3對(duì)于嚴(yán)重影響患者治療效果和醫(yī)院聲譽(yù)的病歷問題，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)病案質(zhì)量評(píng)審，并落實(shí)相應(yīng)的整改措施。六、附則6.1本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體