心力衰竭中西醫(yī)藥治療的交融

心力衰竭中西醫(yī)藥治療的交融國家心血管病中心阜外醫(yī)院心力衰竭中心張健2024/6/71西醫(yī)對HF的認識史公元前5世紀，希波克拉底最早記錄了心力衰竭的臨床表現(xiàn)，描述了呼吸急促、局部和/或全身水腫公元前3-2世紀，埃及亞歷山大在解剖學基礎上了解到了心臟收縮和瓣膜，后來的蓋倫描述了它們的功能，認為心臟是個熱源，而沒有認識到心臟是個泵治療局限在對水腫和呼吸困難的處理，如：用土木香+蜂巢調和后裝在蛋殼內，每天一次連服11天，直到月虧時1628年哈維描述了循環(huán)的定義，自此將心衰和心臟的病理解剖聯(lián)系在一起，認識到心衰是循環(huán)障礙16世紀認識到衰竭心臟的結構改變，如擴張和肥厚19世紀Starling定律的發(fā)現(xiàn)，推動了血流動力學的認識1920年發(fā)現(xiàn)體液平衡紊亂、汞利尿劑，減容治療1950-2000年從生化學異常、能量缺乏、收縮力減弱、心肌重構、基因組學、表觀遺傳學，認識飛速發(fā)展2024/6/72中醫(yī)對HF的認識史心積——心衰，心室重構、心臟擴大五臟之積：臟器纖維化、硬化及功能衰竭“心積伏梁”、“肝積肥氣”、“脾積痞氣”、“肺積息賁”、“腎積賁豚”《難經(jīng)·五十六難》“伏,藏伏也。梁,強梁堅硬之謂”《類經(jīng)·伏梁》

心水——水腫、氣短、難以平臥“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”《金匱要略》

“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”心衰“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”《脈經(jīng)》

“新氣盛則夢喜笑恐畏，心衰則健忘，心熱則多汗”

《圣濟總錄》心脹——氣短、難以平臥“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”《靈樞·脹論》

“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊惱，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出?！度A佗神方》2024/6/73中醫(yī)對心力衰竭臨床表現(xiàn)的描述“左乳下其動應衣”、“盛喘數(shù)絕”、“結而橫”“胃之大絡，名曰虛里,貫鬲絡肺,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也，盛喘數(shù)絕者,則在病中,結而橫有積矣?！橹缕鋭討?宗氣泄也”。

《素問·平人氣多論》

“喘逆倚息不得臥”“身重少氣”“心下堅筑”“心下痞堅”“喘逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”（端坐呼吸、水腫）“水在心，心下堅筑，短氣，惡水，不欲飲。”“其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑”（呼吸困難、肝淤血腫大、缺氧面容）“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫?！保ㄋ[、氣短、煩躁）（急性心衰：心悸、呼吸困難欲絕）《金匱要略》2024/6/74西醫(yī)臨床表現(xiàn)中醫(yī)癥狀論述心慌氣短、動則加重“夫心脹者，煩心短氣”、“身重而少氣”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”不能平臥“短氣不得臥”、“夜臥不寧”水腫“心水者…其人陰腫”呼吸困難、端坐呼吸“盛喘數(shù)絕”、“喘逆倚息不得臥”、“其人喘滿”充血性肝腫大“心積伏梁”、“心下痞堅”、“結而橫有積”心臟擴大心尖搏動彌散“左乳下其動應衣”缺氧面容“面色黧黑”脈搏無力“心衰則伏”中西醫(yī)對心衰癥狀臨床癥狀比對2024/6/75西醫(yī)心衰藥物治療發(fā)展史古代：一些草藥，對癥治療200多年前，洋地黃治療水腫癥，后來發(fā)現(xiàn)其正性肌力負性頻率和傳導利尿劑：1920-1950年代-汞利尿劑

1950后噻嗪類利尿劑、襻利尿劑、保鉀利尿劑、其他1980年代后ACEI/ARB、BB、醛固酮受體拮抗劑、其他神經(jīng)內分泌拮抗劑其他待研究的藥物

2024/6/762024/6/77抗心力衰竭新藥重組人腦利鈉肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）心活素（國產）

鈣增敏劑左西孟旦(悅文)海合天欣(國產)腎素抑制劑阿利吉侖(Aliskiren)內皮素受體阻滯劑Tezosentan

If通道抑制劑Ivabradine

(慢性心衰用)血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦（Tolvaptan）Serelaxin（松弛素-2）中藥：芪藶強心膠囊、芪參益氣滴丸、益心舒等其他：TNF-α受體阻滯、紐蘭格林等2024/6/78改善血流動力學–利尿劑作用：利尿，減輕前負荷，減少血容量，減輕肺

淤血、減輕外周水腫原則：1.注意水電平衡

2.藥物相互作用

3.根據(jù)腎功能選擇用藥襻利尿劑：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻其他：螺內酯等

2024/6/79改善血流動力學–利尿劑血管加壓素受體拮抗劑-托伐普坦（Tolvaptan）

CHF時AVP增加，引起低鈉血癥和高血容量EVEREST研究使用托伐普坦利尿存鈉，明顯改善心衰癥狀，無明顯副反應，不影響總體生存率，改善低鈉伴心衰者的心血管死亡率腺苷A1受體拮抗劑-CHF時腺苷水平升高，可減少腎皮質血流、損害腎功能和抗利尿效應。應用此藥具有拮抗作用，而治療HF，待循證2024/6/710改善血流動力學–擴血管活性藥物硝普鈉：同時擴張小動脈和小靜脈硝酸酯類：主要擴張小靜脈和肺小動脈ACEI類：抑制RAS和SNS、擴張小動脈和小靜脈rh-BNP：利鈉、利尿、擴張血管，降低肺動脈楔壓；對抗內皮素和醛固酮

2024/6/711改善血流動力學–縮血管活性藥物多巴胺：興奮β1受體，增強心肌收縮力，增加CI收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓擴張腎動脈，增加腎血流(小劑量)NA：收縮外周血管,興奮α受體，升高血壓興奮β1受體，增強心肌收縮力,增加CI腎上腺素：興奮β1，增強心肌收縮力，增加CI收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓擴張骨骼肌小動脈：小劑量時興奮β2受體，舒張壓降低2024/6/712改善血流動力學–正性肌力藥物洋地黃：抑制心肌細胞膜鈉-鉀-ATP酶-細胞內鈉升高-促進鈉、鈣交換-細胞內鈣升高-

產生正性肌力作用-改善心功能.

降低SNS和RAS的活性多巴酚丁胺：興奮α受體，刺激β受體則產生變時和變力的雙重作用，增加心率和心肌收縮力米力農、安立農：抑制磷酸二酯酶活性，增加細胞內cAMP濃度，增加心肌收縮力2024/6/713

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴張作用–鉀通道開放特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ2024/6/714(FAS)左室射血分數(shù)(LVEF)用藥前后的變化海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗N=2132024/6/715(FAS)治療前后呼吸困難改善程度海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗N=2132024/6/716(FAS)導管組用藥前后PCWP的變化海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗N=782024/6/717拮抗炎癥因子藥物Infliximab（英夫利昔單抗）——人-鼠相嵌的Ig型單克隆抗體，與可溶性和非可溶性TNF-α結合，抑制其活性Etanercept（依那西普）——基因工程重組人可溶性TNF受體融合蛋白，與可溶性TNF-α分子結合，中和循環(huán)中TNF-α水平并抑制其功能至今，有關TNF-α拮抗劑治療心力衰竭的臨床試驗，未顯示其臨床益處。中、大劑量TNF-α拮抗劑有增加心力衰竭患者住院或死亡的風險182024/6/7其他新藥血管肽酶抑制劑(VPI）是一種可同時抑制ACE和NEP活性的新型藥物奧美曲拉(omapatrilat)口服長效制劑，治療心力衰竭療效不劣于ACEI，但是血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率增加重組人促紅細胞生成素（rh-EPO）192024/6/7中藥的應用和前景2024/6/720

43擴張冠脈、增加血流量保護心肌降低血液粘度活血止血雙向調節(jié)血液凝聚性改善心功能降低血粘度抑制AngⅡ受體、鎮(zhèn)痛丹參三七黃芪降香油保護心臟，提高心臟收縮力改善心肌能量代謝、利尿重用黃芪補氣固表利尿托毒活血通經(jīng)祛瘀止痛散瘀止血消腫定痛氣香辛散行氣活血芪參益氣滴丸2024/6/721動脈狹窄模型AAS8周觀察芪參益氣滴丸抑制心室擴張芪參益氣滴丸組與對照組相比，芪參益氣滴丸抑制心室擴張，增加射血分數(shù)2024/6/722a心肌斷裂；b組織水腫；c白細胞侵潤c心肌纖維斷裂；d線粒體腫脹芪參益氣滴丸改善心肌結構a心肌F-肌動蛋白減少心肌纖維斷裂A.心肌組織學檢測B.F-肌動蛋白染色C.心肌超微結構芪參益氣滴丸抑制心肌斷裂、抑制線粒體腫脹、減少組織間水腫；芪參益氣滴丸可以顯著保護心肌，改善心肌結構。空白組芪參益氣滴丸組缺血再灌注組芪參益氣滴丸+缺血再灌注組2024/6/723芪參益氣滴丸對缺血性心肌病心力衰竭患者

心功能及NT-proBNP的影響中國實驗方劑學雜志第18卷第2期2012年1月2024/6/724益心舒膠囊特點

50%內容物是生曬參原粉五味子、丹參--醇浸膏麥冬、川芎、黃芪、山楂—水浸膏益心舒膠囊人參中的有效成分主要是人參皂苷。有研究表明，人參的制法中以生曬參中人參總皂苷含量最高，同時人參性溫，故選用比較平和的生曬參，同時配伍寒涼藥物麥冬、丹參，防止組方過熱，所以不易引起上火等癥狀。2010年國家藥典標準，益心舒膠囊中人參皂苷的含量不低于0.4mg，信邦的廠檢標準是2-3mg2024/6/725改善NYHA心功能分級60例CHF患者在常規(guī)強心、利尿、擴血管、ACEI和β-受體阻滯劑治療基礎上，聯(lián)合使用益心舒治療后，對心功能分級改善有效率達93.33%，與對照組有顯著差異（p<0.05）《中國藥房》，2009年第20卷第30期2024/6/726增加6min步行距離228例慢性心功能不全患者在心力衰竭常規(guī)治療方案基礎上聯(lián)合使用益心舒膠囊治療12周后，6min步行距離與治療前及對照組治療后相比均有顯著差異《中西醫(yī)結合心腦血管病雜志》，2010年10月第8卷第10期2024/6/727芪藶強心膠囊治療慢性心衰的隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床試驗(QL-BACD)

主要療效指標血清NT-proBNP：試驗組相對療前的下降率優(yōu)于對照組或試驗組相對療前下降超過30%的比例優(yōu)于對照組次要療效指標兩組血清NT-proBNP含量相對療前下降值的比較明尼蘇達心衰生活質量量表NYHA心功能分級超聲心動圖：左室舒張末期內徑(LVED)；左室射血分數(shù)(LVEF)6min步行距離試驗(6MWT)復合終點事件2024/6/728NT-proBNP下降率(%)（組間比較P<0.001）血清NT-proBNP下降（組間、組內比較均P<0.01）（pg/ml）基線訪視4試驗組（244例）對照組（247例）試驗組（244例）對照組（247例）2024/6/729NT-proBNP下降超過30%的比例項目指標試驗組對照組下降率超過30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31