直腸肛管解剖-2

直腸肛管解剖王競中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科&局部解剖與手術學教研室精選編輯ppt直腸精選編輯ppt直腸直腸長12~15cm在第3骶椎前方正中與乙狀結(jié)腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2~3cm稍下處穿過盆膈終于肛門精選編輯ppt概述矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側(cè)曲3條直腸橫襞（Houston瓣）缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜精選編輯ppt毗鄰直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹精選編輯ppt直腸筋膜直腸固有筋膜直腸側(cè)韌帶骶前筋膜直腸骶骨筋膜精選編輯ppt直腸固有筋膜精選編輯ppt直腸側(cè)韌帶25％有直腸中動脈的細小分支通過直腸松動術扯裂側(cè)韌帶伴有25%的出血危險性理論上，蒂結(jié)扎術要保留側(cè)面直腸系膜組織，癌手術后這樣做可能會限制側(cè)面或直腸系膜邊緣的充分性和完整性精選編輯ppt手術分離至此易于引起骶前靜脈損傷直腸腫瘤切除術中出血發(fā)生率為4.6%～7.0%骶前筋膜Waldeyer筋膜精選編輯ppt肛管定義解剖學肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm外科學肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm平時管腔緊閉成前后縱裂，當糞便通過時，被擴張成管狀，管徑可達3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)肛管皮膚上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊精選編輯ppt精選編輯ppt肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口精選編輯ppt肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起乳頭多為1～4個，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉精選編輯ppt肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴張的血管及結(jié)締組織共同構成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊）肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊正常情況下，肛門關閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)臟，有維持肛門自制的作用如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點）精選編輯ppt痔混合痔外痔內(nèi)痔3點7點11點精選編輯ppt肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）齒線肛管直腸線外科學肛管的4個界限精選編輯ppt肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限精選編輯ppt括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個凹陷的溝，即括約肌間溝精選編輯ppt齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）精選編輯ppt櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構。櫛膜區(qū)是肛管的最狹窄地帶，先天或后天造成的肛管狹窄癥、肛管纖維樣變、肛門梳硬結(jié)和肛裂等均好發(fā)于此區(qū)。櫛膜帶是60年前麥氏（Miles）作為肛裂的病因?qū)W說而提出來的。他設想由于某些慢性炎癥對肛管的刺激，致使櫛膜區(qū)上皮之下結(jié)締組織增生，形成一條環(huán)形纖維組織帶，束縛著肛門括約肌，使之失去彈性，在外力作用下可形成肛裂。麥氏（Miles）稱此纖維組織帶為“櫛膜帶”。目前，實驗證明，櫛膜帶實際上是不存在的，是對痙攣的內(nèi)括約肌下緣的誤解。新近國外出版的教科書上，“櫛膜帶”這個名詞已不復出現(xiàn)精選編輯ppt肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時所觸及的堅硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。精選編輯ppt肛管直腸肌肉肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌皮下部淺部深部肛提肌髂骨尾骨肌恥骨尾骨肌恥骨直腸肌恥骨前列腺肌(或恥骨陰道肌)尾骨?。ㄗ俏补羌。┚x編輯ppt肛門內(nèi)括約肌為不隨意肌，受植物神經(jīng)支配平時處于不自主的持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關閉肛門避免糞便泄漏主動閉合肛門時，有補充隨意肌功能的作用肛裂患者大便時可致內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生排便困難和劇痛。切斷內(nèi)括約肌可解除痙攣，切斷后不會引起排便失禁精選編輯ppt聯(lián)合性縱行肌構成：直腸縱肌的延長肛提肌懸?guī)饫s肌頂環(huán)的延長精選編輯ppt向內(nèi)側(cè)穿過內(nèi)括約肌層，分布在肛管內(nèi)皮形成非常薄的纖維肌束而固定櫛膜，也稱做Treiti韌帶分布在內(nèi)痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維在內(nèi)外括約肌之間縱行向下，分布在外括肌的皮下部和淺部，形成結(jié)締組織性纖維隔膜，將坐骨直腸窩分隔為坐骨直腸窩間隙和肛門周圍間隙穿過外括約肌皮下部形成終末纖維與肛門周圍的皮膚相固定，也叫做肛門皺皮肌，縱肌收縮可使肛門呈放射狀態(tài)收攏。聯(lián)合縱肌精選編輯ppt固定痔血管叢和肌肉、肛管和皮膚，協(xié)助括約功能沙瑞夫（Sharif）認為其主要作用是縮短和擴張肛管以及外翻肛門口哈斯（Haas）和?？怂梗‵ox）認為由其形成的網(wǎng)絡可以減少手術分離括約肌后的功能破壞，并作為支撐物阻止痔和直腸脫垂的發(fā)生抑制膿毒癥擴散，隔離血栓性外痔聯(lián)合縱肌的功能精選編輯ppt肛門外括約肌包括三部分：深部：有控制排便的作用淺部：協(xié)助排便，無明顯控制排便功能皮下部：無控制排便功能都是隨意肌，受第1～4骶神經(jīng)的肛門神經(jīng)及會陰神經(jīng)支配精選編輯ppt遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴張，肛門外括約肌反射性的或有意的進一步收縮防止糞便外漏由于肌肉疲勞，肛門外括約肌的最大有意收縮只能維持30～60s，之后，自動排便節(jié)制機制由靜止向緊張形成，由肛門內(nèi)括約肌保持，反射性肛門外括約肌收縮增強精選編輯ppt肛提肌髂尾肌恥尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌)精選編輯ppt恥尾肌髂尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌精選編輯ppt肛管直腸環(huán)由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構成主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部直徑約2～3cm有括約肛門、維持肛門功能的作用在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。精選編輯pptShafik“三肌襻”學說頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌中間環(huán)：外括約肌淺部底環(huán)：外括約肌皮下部當外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉 在排便時三肌環(huán)反復收縮，使糞便順利排出體外精選編輯ppt伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機制中橫紋肌的作用有三種：來自恥骨尾骨肌的側(cè)面壓迫來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合來自恥骨直腸肌的角度形成精選編輯ppt肛周和直腸周圍間隙肛提肌上間隙肛提肌下間隙骨盆直腸周圍間隙直腸后間隙直腸粘膜下間隙坐骨肛管周圍間隙肛管后間隙肛門皮下間隙精選編輯ppt精選編輯ppt精選編輯ppt中央間隙中央間隙是位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀間隙由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出間隙內(nèi)有聯(lián)合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維直接或間接地與其它間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內(nèi)通粘膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經(jīng)此間隙與骨盆直腸間隙交通。故中央間隙是各肛周間隙的總匯。精選編輯ppt動脈供應直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈骶正中動脈精選編輯ppt痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。痔區(qū)的血供單獨由直腸下動脈負擔，約占人群的10%。直腸上動脈一般不參加，或僅有少數(shù)終支（平均5支）可達痔區(qū)。據(jù)近代學者的研究報告指出，直腸上動脈分支變異很大，并不像麥氏（Miles）（1919）描述的直腸上動脈3終支與3個肛墊的位置相對應，湯姆森（Thomson）解剖50例，無一例與麥氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等權威性解剖學論著對Miles說法也不予支持，所以痔和直腸上動脈的末端無直接關系，應走出以前認識的誤區(qū)精選編輯ppt肛門動脈克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。肛門動脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進入肌內(nèi)，有可能在肌肉痙攣性收縮壓迫血管，加重肛后連合的缺血現(xiàn)象。精選編輯ppt肛門動脈朗得（Lund）用組織學方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管分布，發(fā)現(xiàn)齒線上下各1cm的間距中，后方的小動脈數(shù)明顯低于其它區(qū)。上述解剖學的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)被生理檢測和臨床試驗所證明。斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流測定儀，檢測31例健康成人的肛管皮膚血流，證實肛后連合區(qū)血流灌注壓明顯低于肛管其它部位精選編輯ppt靜脈回流直腸上、中靜脈直腸下靜脈：→直腸下靜脈→陰部內(nèi)靜脈→髂內(nèi)靜脈→直腸上靜脈叢直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進行痔手術會造成上消化道大出血的惡果精選編輯ppt精選編輯ppt痔不是靜脈曲張的解剖學證實痔靜脈擴張不同于大隱靜脈曲張，靜脈壁的組織學是正常的，屬生理現(xiàn)象波氏（Bernstein）在痔的顯微鏡切片上未發(fā)現(xiàn)有靜脈曲張痔的血管是由直腸下動靜脈及肛門動靜脈（體循環(huán)）直接分布，而不是直腸上動靜脈（門靜脈系）影像學證實，痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而不流向門靜脈系精選編輯ppt痔不是靜脈曲張的解剖學證實湯姆森（Thomson）將鋇劑注入雙側(cè)直腸上靜脈，令其末端擴張，發(fā)現(xiàn)這些擴張靜脈，不是痔的3分葉排列模式，證實直腸上靜脈和痔無直接聯(lián)系痔靜脈叢不是門靜脈側(cè)支循環(huán)唯一場所，它可經(jīng)十二指腸、小腸、結(jié)腸、胃、腹壁等處靜脈回流，如果門靜脈高壓，可以引起上述器官的靜脈曲張，當然也可發(fā)生直腸靜脈曲張（較罕見），但不是痔。除上述解剖學資料外，在臨床上也證實門靜脈高壓患者，痔的發(fā)病率并不高。布朗得（Brondel）發(fā)現(xiàn)常與痔伴發(fā)的疾病中，未見有血管性疾病如精索靜脈曲張、高血壓或肝病等。精選編輯ppt淋巴回流齒狀線以上向上→腸系膜下血管根部LN向兩側(cè)→直腸下血管LN→髂內(nèi)LN向下→坐骨直腸間隙→髂內(nèi)LN齒狀線以下向外→腹股溝LN→髂外LN坐骨直腸間隙→髂內(nèi)LN精選編輯pptGoodsall法則以肛門口為中心劃條橫線肛瘺口位于橫線的背側(cè)→肛管中央線的背側(cè)一定有內(nèi)口，且瘺管為曲線瘺口在橫線腹側(cè)→瘺管為直線這與肛周淺淋巴流向腹股溝淋巴結(jié)的方向有關

精選編輯ppt軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會陰神經(jīng)（會陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2–S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官神