神經(jīng)外科常見感染的抗菌藥物應(yīng)用

神經(jīng)外科常見感染的抗菌藥物應(yīng)用參考資料：《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)》（2017）《神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)》（2012）《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》《熱病》2016新譯第46版目錄Content第一部分神經(jīng)外科常見感染第二部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第三部分肺部感染一、概述主要醫(yī)院獲得性感染類型醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及手術(shù)切口感染（SSI）、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、消化道感染、壓瘡等。一、概述細(xì)菌流行病學(xué)：主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療：抗菌藥物治療外科干預(yù)治療：腦室外引流、徹底的外科清創(chuàng)、人工植入物取出等控制顱內(nèi)壓治療預(yù)防癲癇治療

二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物治療原則：①在懷疑中樞感染時(shí)，應(yīng)留取相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌涂片或培養(yǎng)后，及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療；②選擇易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物：首選殺菌劑如磺胺類、青霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、糖肽類、氯霉素及甲硝唑等，治療途徑推薦采用靜脈途徑；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染建議用說(shuō)明書允許的最大藥物劑量以及可能的長(zhǎng)療程治療；④經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療﹥72h無(wú)療效不佳者，考慮調(diào)整治療方案。

二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物與血腦屏障：能通過(guò)血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺異噁唑、甲硝唑、利奈唑胺；大劑量時(shí)能通過(guò)血腦屏障或能通過(guò)炎性腦膜的抗菌藥物：青霉素、頭孢菌素類、氨曲南、美羅培南、萬(wàn)古霉素、磷霉素、氟喹諾酮類（氟喹諾酮類可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)）；不能通過(guò)血腦屏障的抗菌藥物：氨基糖苷類、多粘菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和克林霉素。

二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗(yàn)性治療方案：

細(xì)菌耐藥低風(fēng)險(xiǎn)治療方案細(xì)菌耐藥高風(fēng)險(xiǎn)治療方案可選方案萘夫西林或苯唑西林2givgtt6次/d+頭孢三代或者頭孢四代1）萬(wàn)古霉素15-20mg/kg，2-3次/d+頭孢三代或頭孢四代；2）萬(wàn)古霉素15-20mg/kgivgtt2-3次/d+美羅培南2givgtttid1）可選用去甲萬(wàn)古霉素0.8givgtt2次/d；2）對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、不敏感、過(guò)敏或療效差可選利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素；3）頭孢類過(guò)敏者或美羅培南有禁忌者使用氨曲南或者環(huán)丙沙星替代頭孢類及美羅培南。氨曲南2givgtt3-4次/d；環(huán)丙沙星0.4givgtt2-3次/d若為原發(fā)性或源于鄰近部位感染的腦膿腫，首選三代頭孢（頭孢噻肟2givgttq4h，頭孢曲松2givgttq12h）+甲硝唑7.5mg/kgq6h或15mg/kgivgttq12h《熱病》（新譯第46版）二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目標(biāo)性治療方案：（表1）

目標(biāo)病原菌治療方案可選方案MRSA以及MRSCon（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）糖肽類藥物萬(wàn)古霉素15-20mg/kg靜脈滴注，2-3次/d（具體方案根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)）1）可選用去甲萬(wàn)古霉素0.8givgtt2次/d；2）對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、不敏感、過(guò)敏或療效差可選利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素；3）如果對(duì)利福平敏感可聯(lián)合用藥：600mgpoqd鮑曼不動(dòng)桿菌美羅培南2givgtttid（可3-4h靜脈持續(xù)泵入）1）耐碳青霉烯類可使用頭孢哌酮舒巴坦3givgtt3-4次/d；2）舒巴坦鈉1-2givgttqid+米諾環(huán)素100mgpobid；3）對(duì)泛耐藥或全耐藥菌株必要時(shí)可聯(lián)合用藥以及多粘菌素鞘內(nèi)用藥。銅綠假單胞菌頭孢他啶或頭孢吡肟2givgtttid1）環(huán)丙沙星0.4givgtt2-3次/d；2）美羅培南2givgtttid僅對(duì)1-2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物均耐藥二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目標(biāo)性治療方案：（表2）

目標(biāo)病原菌治療方案可選方案大腸埃希菌頭孢他啶或頭孢吡肟2givgtttid1）環(huán)丙沙星0.4givgtt2-3次/d；2）美羅培南2givgtttid肺炎克雷伯菌美羅培南2givgtttid頭孢吡肟2givgtttid腸球菌屬1）耐藥低風(fēng)險(xiǎn)的腸球菌首選氨芐西林2givgtt6次/d；2）耐藥腸球菌首選糖肽類藥物萬(wàn)古霉素15-20mg/kg，ivgtt2-3次/d（具體方案根據(jù)體外藥敏）1）可選用去甲萬(wàn)古霉素0.8givgtt2次/d；2）對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥、不敏感、過(guò)敏或療效差可選利奈唑胺替代萬(wàn)古霉素；3）如果對(duì)利福平敏感可聯(lián)合用藥：600mgpoqd二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及治療時(shí)程：

療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：1～2周內(nèi)連續(xù)3次如下指標(biāo)正常為臨床治愈。①腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量符合正常標(biāo)準(zhǔn)；③腦脊液生化糖含量正常；④臨床體征消失；⑤體溫正常；⑥血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常（除外其他部位感染所致細(xì)胞數(shù)異常）。

治療時(shí)程：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦長(zhǎng)程治療，典型感染的治療時(shí)程為4～8周。符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物1～2周。

二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的預(yù)防措施：注意備皮時(shí)間和方式；恰當(dāng)預(yù)防使用抗菌藥物：首選第一或二代頭孢菌素，病區(qū)內(nèi)MRS株感染流行時(shí)可選萬(wàn)古霉素預(yù)防用藥，萬(wàn)古霉素需術(shù)前2h輸注；切開皮膚或麻醉誘導(dǎo)前30min給藥；手術(shù)時(shí)間大于3h或失血量超過(guò)1500ml在術(shù)中補(bǔ)充1次劑量；嚴(yán)格“外科手術(shù)消毒技術(shù)規(guī)范”的要求，嚴(yán)格術(shù)中無(wú)菌原則；注意引流裝置的選擇，引流管的固定方式；手術(shù)操作中如放置監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)避免腦脊液漏術(shù)后堅(jiān)持無(wú)菌原則定期換藥。

三、肺部感染分型：HAP及VAPHAP指入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎；VAP指機(jī)械通氣48h后拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是HAP的重要類型。常見病原微生物：MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌。

三、肺部感染抗菌藥物治療原則：在高度懷疑HAP和（或）VAP時(shí)，應(yīng)立即開始初始經(jīng)驗(yàn)治療，抗菌藥物治療前收集下呼吸道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。治療第2、3天，根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。

三、肺部感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：根據(jù)是否存在多重耐藥菌（MDR）感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)HAP和（或）VAP經(jīng)常分層或分級(jí)，以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。

在抗菌藥物選擇時(shí)，應(yīng)考慮抗菌藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用優(yōu)化使用。

三、肺部感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：HAP（非VAP）

無(wú)MDR高風(fēng)險(xiǎn)因素有MDR高風(fēng)險(xiǎn)因素有感染MRSA高危因素有死亡高風(fēng)險(xiǎn)因素或合并有結(jié)構(gòu)性肺病選擇1種覆蓋MSSA的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物：三代頭孢、四代頭孢、三代頭孢/酶抑制劑、半合成青霉素/酶抑制劑選擇1種覆蓋抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類抗菌藥物：三代頭孢、四代頭孢、三代頭孢/酶抑制劑、半合成青霉素/酶抑制劑聯(lián)合萬(wàn)古霉素15mg/kg靜脈滴注，2-3次/d或者利奈唑胺600mgivgttbid選下列1種：覆蓋抗假單胞菌的普通β內(nèi)酰胺類抗菌藥物或碳青霉烯類抗菌藥物或單環(huán)β內(nèi)酰胺類90d內(nèi)使用過(guò)靜脈抗菌藥物90d內(nèi)使用過(guò)靜脈抗菌藥物且入住病區(qū)MRSA在金黃色葡萄菌分離株中的流行趨勢(shì)未知或>20%;包括HAP需呼吸機(jī)支持或合并膿毒癥休克支擴(kuò)、囊性纖維化三、肺部感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：VAP

無(wú)MDR高危因素有MDR高危因素或合并需要聯(lián)合治療的影響因素選下列1種藥物：抗假單胞菌的普通β內(nèi)酰胺類抗菌藥物或單環(huán)β內(nèi)酰胺類選下列1種藥物：覆蓋抗假單胞菌的普通β內(nèi)酰胺類抗菌藥物或單環(huán)β內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥（1）覆蓋抗假單胞菌的氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物；（2）萬(wàn)古霉素15mg/kg靜脈滴注，2-3次/d或者利奈唑胺600mgivgttbid90d內(nèi)使用過(guò)靜脈抗菌藥物、VAP同時(shí)有感染性休克、VAP前發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、VAP前住院時(shí)間≥5d、VAP發(fā)生前需急性腎臟替代治療所在病區(qū)>10%革蘭陰性菌對(duì)單藥治療耐藥，或當(dāng)?shù)乜咕V未知三、肺部感染目標(biāo)性抗菌藥物治療：（表1）ESBL：超廣譜β內(nèi)酰胺酶；KPC：肺炎克雷伯菌碳青霉素烯酶

目標(biāo)病原菌治療方案可選方案MRSA萬(wàn)古霉素15mg/kg，ivgtt2-3次/d或者利奈唑胺600mgivgttbid具體以下1項(xiàng)者，首選利奈唑胺：萬(wàn)古霉素MIC普遍≥1mg/L；年齡≥65歲；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)>30）；既往使用過(guò)萬(wàn)古霉素治療；腎功能下降；同時(shí)使用其他毒性藥物。產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌Β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或碳青霉烯類藥物可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)KPC的腸桿菌科細(xì)菌替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類或雙碳青烯類抗菌藥物聯(lián)合粘菌素或多粘菌素B銅綠假單胞菌抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素、碳青霉烯類或粘菌素可聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類或喹諾酮類三、肺部感染目標(biāo)性抗菌藥物治療：（表2）

目標(biāo)病原菌治療方案可選方案鮑曼不動(dòng)桿菌（1）非耐藥：β內(nèi)酰胺類；（2）多重耐藥：β內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類抗菌藥物；（3）泛耐藥：含舒巴坦的制劑聯(lián)合；多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合；替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合；（4）全耐藥：多粘菌素。（1）多重耐藥：可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物治療。（2）泛耐藥：聯(lián)合米諾環(huán)素或多西環(huán)素；聯(lián)合舒巴坦或碳青霉烯類或替加環(huán)素；聯(lián)合舒巴坦、碳青霉烯類。嗜麥芽窄食單孢菌磺胺甲惡唑、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑聯(lián)合氟喹諾酮類，備選方案為粘菌素或替加環(huán)素三、肺部感染其他治療：一般護(hù)理：做好口腔清潔、手衛(wèi)生、消毒隔離、感控措施等；把握好氣管切開時(shí)機(jī)及合理實(shí)施機(jī)械通氣策略；物理治療：體位引流、翻身拍背、振動(dòng)排痰、呼吸鍛煉、霧化吸入、纖維支鏡灌洗等；營(yíng)養(yǎng)支持治療。

三、肺部感染療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)體溫、PCT和CPIS評(píng)分來(lái)評(píng)估肺炎治療效果及是否治愈?？墒褂肞CT聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)抗菌藥物治療的調(diào)整和終止。CPIS評(píng)分：是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)患者使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)。

三、肺部感染治療時(shí)程：使用療程一般7-14天，功能低下者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，直至細(xì)菌清除、肺炎控制。無(wú)MDR菌風(fēng)險(xiǎn)的HAP和（或）VAP推薦療程7-8d；有MD