128個護理診斷和措施大全

128個護理診斷和措施大全

目錄

一、清理呼吸道低效...................................................................1

二、體溫升高.........................................................................2

三、意識障礙.........................................................................2

四、自理缺陷.........................................................................3

五、疼痛.............................................................................3

六、營養(yǎng)不足.........................................................................4

七、有外傷的危險.....................................................................5

八、吞咽障礙.........................................................................5

九、體液不足：與體液丟失過多有關(guān)....................................................6

十、體液過多：.......................................................................6

一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機制失調(diào)有關(guān)..............................6

二、體液過多與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關(guān)……6

十一、氣體交換受損：................................................................7

十二、活動無耐力.....................................................................7

十三、知識缺乏.......................................................................8

十四、潛在并發(fā)癥有窒息的危險，與咯血有關(guān)...........................................8

十五、潛在并發(fā)癥有加重出血的危險，與血小板減低有關(guān).................................9

十六、有誤吸的危險..................................................................10

十七、有皮膚完整性受損的危險.......................................................10

十八、有感染的危險..................................................................11

十九、焦慮儆懼.................................................................12

二十、語言溝通障礙..............................................................12

二+-、軀體移動障礙............................................................13

二十二、有廢用綜合征的危險......................................................13

二十三、睡眠型態(tài)紊亂............................................................14

二十四、腹瀉....................................................................15

二十五、便秘.....................................................................16

二十六、皮膚受損...............................................................16

二十七、口腔黏膜改變...........................................................17

二十八、有口腔黏膜改變的危險..................................................18

二十九、潛在并發(fā)癥：心律失常..................................................18

三十、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血...........................................18

三十一、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征.....................................19

三十二潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒................................................20

三十三、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量..............................................20

三十四、有體溫改變的危險......................................................21

三十五、體溫調(diào)節(jié)無效...........................................................22

三十六、排尿型態(tài)異常...........................................................23

三十七、功能性尿失禁...........................................................24

三十八、反射性尿失禁...........................................................25

三十九、壓迫性尿失禁...........................................................27

四十、急迫性尿失禁.............................................................28

四H"一、尿潴留.................................................................28

四十二、完全性尿失禁...........................................................30

四十三、低效性呼吸型態(tài).........................................................32

四十四、個人應對無效（能力失調(diào)）..................................................................................................33

四十五、預感悲哀...............................................................34

四十六、潛在并發(fā)癥一心臟驟停..................................................34

四十七、潛在并發(fā)癥一心源性休克................................................35

四十八、潛在并發(fā)癥--心力衰竭..................................................35

四十九、心輸出量減少...........................................................35

五十、中樞性高熱與丘腦下部腦干等損壞或病變...................................36

五十一、引流低效能.............................................................36

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一、清理呼吸道低效

護理措施：

1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2.注意病人是否有呼吸困難、紫組加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，

然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃,濕度在50~60%。

6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。

7.大量濃痰的患者應做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應在餐前。

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二、體溫升高

護理措施：

1.臥床休息。

2.定時測量并記錄體溫。

.保持室內(nèi)通風，室溫在,濕度在

318~22℃50~70%o

4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

5.鼓勵病人多飲水或飲料。

6.體溫超過385C時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，

小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。

7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。

8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。

9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。

10.遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

11.高熱患者給予吸氧。

三、意識障礙

護理措施：

L建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，好

吸痰用物，隨時吸痰。

2、定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，

動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生,

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按要求記好特別護理記錄。

3、適當?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼

5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會

陰部清潔，每日會陰沖洗。

6、降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑

7、安全護理,躁動患者應加以床擋或約束帶約束

四、自理缺陷

護理措施：

1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。

2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。

3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復。

4、指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。

5、做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心

五、疼痛

護理措施：

1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

3.調(diào)整好舒適的體位。

4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

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5.指導病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏導。

7.指導病人應用松弛療法。

六、營養(yǎng)不足

護理措施：

1.將病人的營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果告訴病人及家屬。

2.與病人及家屬一起討論導致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。

3.了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。

4.盡量選擇適合病人口味的食物。

5.為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、

分泌物等。

6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。

7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

8.進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。

9.進餐后不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。

10.必要時鼓勵病人少量多餐。

11.根據(jù)病人所需，設計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。

12.對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止疼處理。

13.對因惡心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進食前給予止吐劑。

14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。

15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。

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七、有外傷的危險

護理措施：

1.向病人詳細介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。

2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護知識。

3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。

5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6.病人離床活動、上廁所或外出時應有人陪伴，并給予攙扶。

7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。

8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等,并指導病人正確使用。

9.給病人加床檔、防止墜床。

10.給病人運用保護性約束帶。

11.督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。

12.功能鍛煉時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。

13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。

14.病人抽搐發(fā)作時，應及時使用牙墊，防止舌咬傷。

15.病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。

八、吞咽障礙

護理措施：

1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋

工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

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2、根據(jù)病情鼓勵患者進流質(zhì)或半流質(zhì)，但應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的

食物，

3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充調(diào)價營養(yǎng)

4、心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復過程，幫助

患者了解病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進

食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

5、加強基礎護理：口腔護理

九、體液不足：與體液丟失過多有關(guān)

護理措施：

1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4。（2,保持較低的室溫；如果體溫極高,

可在動脈處放置冰袋降溫；

2、針對消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護理；

3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)境中或過多運動；在炎熱天氣中

增加液體攝入；

4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補液計劃，維持水電解質(zhì)平衡。

十、體液過多：

一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機制失調(diào)有關(guān)

二、體液過多——與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關(guān)

護理措施：

L了解水腫原因，給予對癥治療；

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2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染

3、補液時注意速度，防止M水腫的發(fā)生；

4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；

5、針對下垂性靜脈淤血，鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰

時禁忌）；

6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時變換體位；

7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；

8、進行健康教育，用藥指導。

十一、氣體交換受損：

護理措施：

L對于排痰困難的病員教會病員合適的咳嗽方法，鼓勵病員每日練習；

2、呼吸困難的病員指導病員端坐呼吸；

3、健康教育：向病員說明呼吸技術(shù)的知識，疾病相關(guān)知識以及常用藥物例如吸入藥物的使

用。

十二、活動無耐力

護理措施：

L教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼

吸困難，胸痛等應停止活動；

2、監(jiān)測病人對活動的反應并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；

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3、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張

劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

十三、知識缺乏

護理措施：

L病人入院時仔細介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護人員；

2、解釋所采取的治療方法，強調(diào)積極正面的效果；

3、在對病人的護理過程中，，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習慣；

4、必要時重新給予口頭介紹；

5、針對病人疾病給予相關(guān)指導，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理,主要癥狀，藥物使用以

及自我護理。

十四、潛在并發(fā)癥有窒息的危險，與咯血有關(guān)

護理措施：

(1)心理安慰

(2)安靜休息宜臥床休息，保持安靜。

(3)藥物應用

1止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5~10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢

靜脈推注,或繼續(xù)用腦垂體后葉素io~0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該

藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用

藥不良反應。

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2鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5~10mg肌注。,禁用嗎啡、派替

定，以免抑制呼吸。

3鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者

慎用。

(4)飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、

咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

(5)窒息的預防及搶救配合應向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，

出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準備好

搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭

低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負壓機械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，

必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢

復，應行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑。同時仍需密切觀察

病情變化，警惕再窒息的可能。

十五、潛在并發(fā)癥有加重出血的危險，與血小板減低有關(guān)

護理措施：

(1)病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出

血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血(顱內(nèi))，高熱可增加

病人出血的危險。

(2)一般護理：

①減少活動。血小板＜20X109/L,須絕對臥床休息。

②協(xié)助做好各種生活護理，勤剪指甲等。

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③各項護理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時間過長，拔針

后適當延長按壓時間。

④皮下注射及采血后局部按壓時間要長，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3

次。

⑤防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時可用1%腎腺填塞，并局

部冷敷。

⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。

⑦顱內(nèi)出血的預防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預

防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。

⑧給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，

必要時給予開塞露灌腸。

十六、有誤吸的危險

護理措施：

1、評估患者是否存在誤吸的危險

2、體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

3、盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應評估胃管是否在位通暢，鼻飼

時應控制鼻飼的量，緩慢輸注

4、減少胃內(nèi)容物的潴留，促進胃排空，

5、及時清理口腔及呼吸道分泌物

十七、有皮膚完整性受損的危險

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護理措施：

1、評估病人皮膚狀況。

2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。

3、制定翻身表，至少2小時翻身拍背。

4、病情允許，鼓勵下床活動。

5、避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

十八、有感染的危險

護理措施：

1、確定潛在感染的部位。

2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。

3、監(jiān)測病人化驗結(jié)果。

4、指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。

5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

7、指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護

理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

8、各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。

9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

10、根據(jù)病情指導病人做適當?shù)幕顒樱３终_體位。

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11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等)

十九、焦慮/恐懼

護理措施：

1、評估焦慮程度及原因。

2、幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。

3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施(如：聽音樂、放松訓練、按摩)

二十、語言溝通障礙

護理措施：

1、和病人建立非語言的溝通信息。

(1)利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

(2)使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。

(3)鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。

2、把信號燈放在病人手邊。

3、鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。

4、當病人有興趣試溝通要耐心聽。

5、每日進行非語言溝通訓練。

6、與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關(guān)鍵詞。

7、訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。

8、提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。

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10、用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。

11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

12、利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助

交流。

二十一、軀體移動障礙

護理措施：

1、指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。

(1)對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。

(2)從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

2、講解活動的重要性。

3、鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護理。

5、鼓勵適當使用輔助器材。

6、勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。

7、預防便秘

二十二、有廢用綜合征的危險

護理措施

1、幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

2、鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。

3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。

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4、預防壓瘡：

5、進行關(guān)節(jié)活動鍛煉(次數(shù)依個體情況而定).

二十三、睡眠型態(tài)紊亂

護理措施：

1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

(1)保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

(2)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

(3)病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

(4)關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：

(1)在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。

(2)盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。

3、減少對病人睡眠的干擾：

(1)在病人休息時間減少不必要的護理活動。

(2)如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活動時間表。

5、提供促進睡眠的措施，如：

(1)減少睡前的活動量。

(2)睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

(3)熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

(4)緩解疼痛，給予舒適的體位。

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(5)聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

(6)指導病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

(7)起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。

8、對焦慮的病人：

(1)增加病人與工作人員的相互信任。

(2)陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

(3)避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

(4)確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

二十四、腹瀉

護理措施：

1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、根據(jù)致病因素采取相應措施，減少腹瀉。

3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。

4、評估病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，防止交叉感染。

6、提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。

9、告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。

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10、指導病人良好衛(wèi)生生活習慣。

二十五、便秘

護理措施：

1、多吃含纖維素豐富的食物及水果

2、鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。

3、鼓勵病人適當?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。

5、要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。

7、交待可能會引起便秘的藥物。

8、指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。

9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相

應的措施。

二十六、皮膚受損

護理措施：

1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

2.講解皮損處護理要點：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護士；

（3）關(guān)節(jié)處皮損需嚴格限制局部活動。

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3.預防發(fā)生皮損的護理措施：

⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

（3）指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；

⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時、適宜；

③使用中性肥皂，清洗時水溫40。（2左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用

爽身粉；

④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。

二十七、口腔黏膜改變

護理措施：

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，

需要時做咽拭子培養(yǎng)。

2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導病人采取刷牙、清潔、漱口、沖

洗等不同方式）。

3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液含漱。

4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

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5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。

二十八、有口腔黏膜改變的危險

護理措施：

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。

2.具體介紹消除危險因素的有效措施。

注：其余內(nèi)容參考"口腔黏膜”的護理措施。

二十九、潛在并發(fā)癥：心律失常

護理措施：

1.采取檢測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、

暈厥；低血壓。

2.及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖。

3.準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護儀。

4.嚴重心律失常應及時報告醫(yī)生給予處理。

5.必要時給予氧氣吸入。

6.監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。

7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。

三十、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血

護理措施：

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1.嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓

及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。

2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3.合理飲食：

⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。

出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量

多餐，以后改為正常飲食。

⑵指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡

等。

4.患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。

5.維持靜脈通道通暢。

6.遵醫(yī)囑應用止血劑或輸血。

7.給予患者舒適體位。

8.準備好一切急救藥物。

三十一、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

護理措施：

1.嚴密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。

2.每日監(jiān)測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展情況。

4.根據(jù)病情安排休息，指導患者以左側(cè)臥位為宜。

5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食。

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6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。

8.注意有無陰道流血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

9.按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。

10.根據(jù)病人興趣，鼓勵病人增加松弛的活動，如聽音樂、看電視、讀書報等。

三十二潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

護理措施：

1.給藥時間、劑量準確。

2.應用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當HR<60次/分，禁止給藥。

3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。

4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。

5.避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒的因素）o

6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴重損傷，?低鉀低

鎂；缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性低。易中毒）。

7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。

8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。

三十三、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量

護理措施：

1、與病人/家屬共同探討病人可能會導致肥胖的原因。

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2、講解基本飲食知識，使病人認識到長期攝入量高于消耗量會導致體重增加，對健

康有很大危害。

3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食計劃及減肥措施，指導病人記錄

在一周內(nèi)每天的食譜。

4、指導病人選擇食物，鼓勵病人改善進食行為的技巧，如：限定地點，餐前喝水,

制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓勵病人實施減輕體重的行為。

三十四、有體溫改變的危險

護理措施：

1、監(jiān)測體溫變化。

2、保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。

3、評估病人體溫過高/體溫過低的早期癥狀和體征。

4、指導病人/家屬識別并及時報告體溫異常的早期癥狀和體征。

體溫過低體溫過高

體溫低于36°C虛弱

思維能力障礙頭痛

脈搏和呼吸減慢脈搏加快

血壓降低皮膚干燥

定向力障礙/意識模糊易怒

嗜睡體溫超過37T

情感淡漠

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皮膚摸著硬而冷

腹部涼而硬

低血糖

5、評估可能改變體溫的家庭環(huán)境因素。

6、指導病人/家屬把體溫波動范圍降到最低的方法。

體溫過低體溫過高

穿上合適的衣服調(diào)整衣服

保持適當?shù)臓I養(yǎng)肥胖者減肥

保持環(huán)境溫度穩(wěn)定保持環(huán)境溫度穩(wěn)定

增加活動量熱天限制活動量

在溫暖的環(huán)境洗澡采用物理降溫

炎熱夏季調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度

7、對出院病人/家屬提供出院指導。

三十五、體溫調(diào)節(jié)無效

護理措施：

1、減少或排除嬰兒熱量喪失的根源（蒸發(fā)、空氣對流、傳導、輻射）?

2、監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時采取保暖措施；體溫高于正常時采取降溫措施。

3、教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動的影響（冷或熱）。

4、解釋因年齡過大而出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)的變化，如寒冷、發(fā)熱。

5、監(jiān)測體溫并查清原因。

6、指導怎樣預防體溫過高或過低。

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三十六、排尿型態(tài)異常

護理措施：

1、確認是否有急性成因：

(1)感染(如：尿道炎、性病、淋病)

(2)腎病

(3)腎結(jié)石

(4)藥物治療

(5)麻醉作用

2、如果急性成因確定，則請教泌尿?qū)＜摇?/p>

3、如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類型。評估：

(1)排尿節(jié)制的既往史。

(2)尿失禁出現(xiàn)的開始和持續(xù)時間(白天、黑夜、只在某時間)?

(3)使尿失禁出現(xiàn)增加的因素：

*咳嗽

*笑

*站立

*床上翻身

*上衛(wèi)生間遲緩

*當激動的時候

*離開衛(wèi)生間

*跑步

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(4)排尿需要的知覺：出現(xiàn)、缺乏、減少。

(5)感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力。

(6)排尿之后的解脫感：

*完全解脫

*膀胱排空之后仍有排尿的欲望

三十七、功能性尿失禁

護理措施：

1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁(如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿

潴留或者感染)。

2、評估感官/認知障礙。

3、評估運動/移動障礙。

4、減少環(huán)境障礙：

(1)妨礙物，照明燈光和距離。

(2)適當?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。

5、如果需要，在廁所和床之間提供一個便器。

6、對于有認知障礙的病人，分別在每2h,在飯后和睡前提醒上廁所。

7、對于上肢功能有障礙的病人：

(1)評估病人脫、換衣服的能力。

(2)寬松的衣服便于病人把握控制。

(3)如果必要提供穿衣幫助。

8、向病人推薦訪視護士(職業(yè)治療部門)以評估家中衛(wèi)生間設施。

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9、對老年人的護理措施：

(1)強調(diào)尿失禁并非在年老時是不可避免的事。

(2)解釋不要因為害怕尿失禁而限制液體的攝入。

(3)解釋不要到口渴時才飲水。

(4)教他們晚上上廁所，必要時采用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。

三十八、反射性尿失禁

護理措施：

1、向病人解釋治療依據(jù)。

2、教病人皮膚的誘導機制：

(1)在恥骨弓上反復重重的、急劇的敲打(最有效)。

(2)指導病人：

*取半坐位置

*直接瞄準膀胱壁敲打

*頻率為5秒鐘7~8次(共50次)

*只用一只手

*圍著膀胱移動敲打以尋求最有效的刺激點

*繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開始

*大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空

*一到兩組刺激敲打后沒有反應，表明再沒有尿要排出

3、如果以上方法無效，再照下列步驟做，每個步驟2~3分鐘。

4、每個步驟之間隔一分鐘。

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*敲打陰莖頭

*捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部(輕輕地)

*敲打大腿內(nèi)側(cè)

5、鼓勵病人至少每3h就排泄或誘導一次。

6、可控制腹肌的病人在誘導排尿時應用Valsalva手法。

7、告訴病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導排泄，以免膀胱過分

的膨脹。

8、如果必要，安排間歇性導尿。

9、指導病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征：

(1)血壓升高，脈搏下降。

(2)脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗。

(3)脊椎損傷處水平以下的濕冷。

(4)頭遭重擊般疼痛。

(5)鼻塞。

(6)焦慮"死亡即將來臨的感覺”。

(7)雞皮疙瘩。

(8)視線模糊。

10、指導病人采取措施消除或減少這些癥狀：

(1)頭部抬高。

(2)量血壓。

(3)排除膀胱膨脹；用導管排空膀胱(不用誘導刺激方式)；用利多卡因潤滑劑潤

滑導管。

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11,在排空膀胱后如果問題仍存在，檢查腸道是否膨脹。如果直腸有糞便，先用開

塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。

12、如果問題仍存在或者無法確認原因，立即通知醫(yī)生，或?qū)で蠹痹\幫助。

13、指導病人攜帶識別卡，卡上說明癥狀、體征和處理方式，以防在事故中病人無

法對他人解釋。

三十九、壓迫性尿失禁

護理措施：

L評估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。

2、向病人解釋無力的盆底肌對控制排尿的影響。

3、教育病人正確的認識骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強它們的力量(Kegel鍛煉)。

(1)對于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛門肌，而不要收緊你

的腿肌和腹肌。

(2)對于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉(前后)4秒鐘，然后放

松；這樣重復10次，每天6~10組。(必要時，可以增加到每小時4組)。

(3)指導病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數(shù)次。

4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：

(1)Kegel鍛煉。

(2)病人如果想減肥，可尋求社區(qū)活動幫助。

(3)每2h排泄一次。

(4)避免長時間站立。

5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性激素陰道乳膏。

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6、對于不見好轉(zhuǎn)的病人，請泌尿?qū)＜以u估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機械性梗阻或

神經(jīng)損傷的可能性。

7、對母親的護理措施，指導減少懷孕帶來的腹壓：

(1)避免長時間的站立。

(2)告知至少每2h排尿一次的好處。

(3)教授Kegel鍛煉。

四十、急迫性尿失禁

護理措施：

1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。

2、向病人介紹環(huán)境，廁所位置。

3、教病人制定定時去廁所的時間表。

4、及時提供便器，必要時協(xié)助老年人穿脫褲子。

四十一、尿潴留

護理措施：

1、制定膀胱功能再訓練或者重建條件反射(見完全性尿失禁的一般護理).

2、如果必要,教病人繃緊腹部或Valsalva動作。

(1)上身往大腿上前傾。

(2)如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像"分娩那樣用力"；繃緊期間屏住呼吸

(Valsalva動作)。

(3)繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能長的再繃緊。

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(4)繼續(xù)直至再沒有尿排出。

3、如果必要，教病人Crede動作：

(1)雙手攤放(或首先放在)臍下。

(2)一只手背放在另一只手心上。

(3)朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。

(4)重復6~7次直至再沒有尿排出。

(5)等幾分鐘再重復，確保尿完全排盡。

4、如果必要，教病人伸張肛門的動作：

(1)坐在便器或馬桶上。

(2)軀體往大腿上前傾。

(3)一只手戴著手套放在屁股后。

(4)把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。

(5)分開手指或朝后拉。

(6)輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。

(7)像分娩那樣用力并且排尿。

(8)伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸(Valsalva動作)。

(9)放松然后再重復這一過程直至膀胱排空。

5、指導病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有效地排空膀胱。

6、在出入液量記錄單上提示使用哪種技巧誘導排尿

7、在嘗試排空膀胱后，接獲排泄后的殘余尿；如果殘余尿超過100ml,安排間歇

性導尿管插入。

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四十二、完全性尿失禁

護理措施：

1、維持最佳體內(nèi)水量：

(1)除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000mL

(2)每隔2小時攝入一次。

(3)晚上7點以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。

(4)少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，因為它們都有利尿作用。

(5)避免大量飲食橙子汁和西紅柿，因為它們都會使尿堿性增加。

2、維持適當營養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。

3、促進排尿：

(1)確保排便時舒適而不受干擾。

(2)如果可能，用馬桶取代便盆。

(3)如果可能，使男性有站立排尿的機會。

(4)幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。

(5)教病人排便姿勢(坐在馬桶上身體前傾、彎曲)。

4、促進病人的自我完整感，提供積極性，以增強對排尿的控制。

5、向病人傳遞這樣的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持體面。

6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁(例如：鼓勵穿體面的衣服，不鼓勵用便盆，

保護性的墊子)。

7、促進皮膚完整性：

(1)確認病人是否有危險發(fā)展成褥瘡。

(2)在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部。

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(3)如果必要，使用保護性軟膏(對于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對于真菌

引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏).

8、評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力(認識、參加的意愿、改變行為的意愿)。

9、提供治療計劃的依據(jù)，獲得對治療的正式許可。

10、通過提供為什么成功或失敗的正確信息來鼓勵病人繼續(xù)治療。

11、評估排尿型態(tài)：

(1)攝入液體的時間和數(shù)量。

(2)液體的種類。

(3)尿失禁的量。

(4)排尿的量，不管他是有意識還是無意識的。

(5)有無要排尿的感覺。

(6)尿潴留的量。

(7)殘余尿的量。

(8)刺激誘導排尿的量。

(9)確認排尿前的各種活動(例如：沒有休息、叫喊、運動)。

12、如果可能，安排間歇性導尿。

13、教病人和家屬怎樣間歇性導尿以長遠管理膀胱：

(1)解釋導尿的理由。

(2)解釋液體攝入與導尿頻率的關(guān)系。

(3)解釋不管在任何情況下，按指定的時間排空膀胱的重要性，因為膀胱過分滿漲

會有危害(例如：循環(huán)導致感染，尿液潴留導致細菌滋生)。

14、教病人防止尿道感染。

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(1)鼓勵定期、徹底排空膀胱。

(2)確保液體攝入適量。

(3)保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。

(4)監(jiān)測尿液的pH值。

15、教病人監(jiān)測尿路感染的癥狀和體征：

(1)尿中粘液和沉淀物增加。

(2)尿中帶血(血尿)。

(3)顏色異常(正常為干草樣顏色)或氣味難聞。

(4)體溫升高，冷顫。

(5)尿性質(zhì)異常。

(6)恥骨弓上疼痛。

(7)排尿疼痛。

(8)尿急。

(9)頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。

(10)脊髓損傷的病人痙攣增加。

(11)惡心/嘔吐。

(12)腰部或肋腹疼痛。

16、如果必要，在膀胱功能的再調(diào)整過程中，尋求社區(qū)護士的幫助。

四十三、低效性呼吸型態(tài)

護理措施：

1、使病人相信，正在采取措施以保證生命安全。

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2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況?？梢哉f"現(xiàn)在看著我，象這

樣緩慢的呼吸"。

3、考慮使用紙袋，進行再呼吸呼出的氣體。

4、留在病人身邊，訓練更緩慢的、更有效的呼吸。

5、解釋一個人即使在原因尚不明確的時候，也可以通過有意識地控制呼吸來學會克

服過度換氣。

6、討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應對方法(見焦慮).

四十四、個人應對無效(能力失調(diào))

護理措施：