主動(dòng)脈夾層形成的PBL查房

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房匯報(bào)人：×××查房目的1.熟悉主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)疾病知識(shí)2.了解并掌握主動(dòng)脈夾層病人的護(hù)理常規(guī)目錄CONTENTS1疾病相關(guān)知識(shí)2病例匯報(bào)3護(hù)理評(píng)估4護(hù)理診斷及護(hù)理措施5護(hù)理最新進(jìn)展6參考文獻(xiàn)

第一章疾病相關(guān)知識(shí)[1]第一章疾病相關(guān)知識(shí)-定義主動(dòng)脈夾層(aorticdissection,AD)即主動(dòng)脈動(dòng)脈壁夾層形成，過去曾稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(dissectionaorticaneurysm)。系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”。但Coady[2]報(bào)道有8%~15%的病例并無內(nèi)膜撕裂，這可能是由于主動(dòng)脈壁中層出血所致，又稱為壁間血腫(intramuralhematoma)。是一種嚴(yán)重威脅國人生命健康的危重癥心血管疾病。第一章疾病相關(guān)知識(shí)-危險(xiǎn)因素發(fā)病危險(xiǎn)因素[3]①增加主動(dòng)脈壁張力的各種因素，如高血壓、主動(dòng)脈縮窄、外傷等；國人AD患者高血壓發(fā)生率為50.1％～75.9％[4]②導(dǎo)致主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常的因素，如動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣二葉畸形（BAV）、白塞氏癥、遺傳性結(jié)締組織疾?。ㄈ鏜arfan綜合征、Loeys-Dietz綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等）、家族性遺傳性AD或主動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎等；③其他因素如妊娠、醫(yī)源性AD以及吸煙史、喝酒史、高尿酸血癥、單純性腎囊腫等[5]。第一章疾病相關(guān)知識(shí)急性AD患者死亡的主要原因1.主動(dòng)脈破裂2.急性心臟填塞3.急性心肌梗死4.卒中5.腹腔臟器缺血6.肢體缺血第一章疾病相關(guān)知識(shí)-流行病學(xué)流行病學(xué)特征本病是發(fā)生在主動(dòng)脈的常見兇險(xiǎn)疾病，年發(fā)病率為5/10萬，病死率約1.5/10萬，男女發(fā)病率之比為2:1-5:1，常見于45-70歲人群。近年來我國AD的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。主動(dòng)脈夾層發(fā)病有相對(duì)的時(shí)間規(guī)律性，在冬季易發(fā)，夏季發(fā)病率較低，一天之內(nèi)在上午6AM-10AM，以及下午3PM左右易發(fā)。第一章疾病相關(guān)知識(shí)-分型分型孫氏細(xì)化分型國際分型DeBakey分型（I型、II型、III型）Stanford分型（A型、B型）StanfordA型(A1、A2、A3、C、S型)StanfordA型(B1、B2、B3、C、S型)第一章疾病相關(guān)知識(shí)-國際分型1.DeBakey分型TypeITypeIITypeIII

原發(fā)破口部位升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)端

夾層累及部位大部或全部胸升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈升主動(dòng)脈，少數(shù)可累及主動(dòng)脈弓局限于胸降主動(dòng)脈為IIIa型；向下同時(shí)累及腹主動(dòng)脈為IIIb型

2.Stanford分型累及部位

分型TypeATypeB

夾層累及部位升主動(dòng)脈胸降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端

國際分型第一章AD的分期傳統(tǒng)分期急性期（發(fā)病時(shí)間≤14天）慢性期（發(fā)病時(shí)間>14天）2010AHA指南推薦AD分期急性期（發(fā)病時(shí)間≤2周）亞急性期（發(fā)病時(shí)間2-6周天）慢性期（發(fā)病時(shí)間>6周）2014ESC指南推薦的AD分期急性期（發(fā)病時(shí)間≤14天）亞急性期（發(fā)病時(shí)間15-90天）慢性期（發(fā)病時(shí)間>90天）第一章疾病相關(guān)知識(shí)1臨床表現(xiàn)1.疼痛（AD患者最為普遍的主訴，為“撕裂樣”或“刀割樣”持續(xù)性難以忍受的銳痛）2.高血壓（約有80%～90%以上的遠(yuǎn)端夾層和部分近端夾層有高血壓）3.夾層破裂或壓迫癥狀，以及臟灌注不良，各個(gè)系統(tǒng)均有可能被累及。(如右圖）心臟是StanfordA型AD最常受累的器官。第一章疾病相關(guān)知識(shí)體征1.血壓異常（四肢血壓差別較大）2.主動(dòng)脈瓣去舒張期雜音且患者既往無心臟病史。3.胸部體征（氣管向右側(cè)偏移，左胸叩診呈濁音，左側(cè)呼吸音減弱；雙肺濕羅音提示急性左心衰）4.腹部體征:腹部膨隆，叩診呈鼓音，廣泛壓痛、反跳痛及肌緊張5.神經(jīng)系統(tǒng)體征：腦供血障礙時(shí)出現(xiàn)淡漠嗜睡、昏迷或偏癱；脊髓供血障礙時(shí)，可有下肢肌力減弱甚至截癱。第一章疾病相關(guān)知識(shí)患者D-二聚體快速升高時(shí)，擬診為AD的可能性增大。研究表明，發(fā)病24h內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)到臨界值500μg/L時(shí)，其診斷急性AD的敏感性為100％，特異性為67％，故可作為急性AD診斷的排除指標(biāo)。但D-二聚體陰性也不能除外主動(dòng)脈潰瘍或壁間血腫可能。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查患者D-二聚體快速升高時(shí)，擬診為AD的可能性增大。研究表明，發(fā)病24h內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)到臨界值500μg/L時(shí)，其診斷急性AD的敏感性為100％，特異性為67％，故可作為急性AD診斷的排除指標(biāo)。但D-二聚體陰性也不能除外主動(dòng)脈潰瘍或壁間血腫可能。第一章疾病相關(guān)知識(shí)輔助檢查影像學(xué)檢查第一章疾病相關(guān)知識(shí)2010AHA指南：疑診AD的高危易感因素、胸痛特征和體征。根據(jù)患者符合危險(xiǎn)因素分類（高危易感因素、高危疼痛特征及高危體征）的類別數(shù)計(jì)0～3分（0分為低危，1分為中危，≥2分為高危）；該評(píng)分≥1分診斷AD的敏感度達(dá)95.7％。因此，對(duì)存在上述高危病史、癥狀及體征的初診患者，應(yīng)考慮AD可能并安排合理的輔助檢查以明確診斷。第一章疾病相關(guān)知識(shí)第一章疾病相關(guān)知識(shí)治療要點(diǎn)：AD初步治療的原則是有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓，減輕主動(dòng)脈剪應(yīng)力，降低主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)。1.鎮(zhèn)痛適當(dāng)肌注或靜脈應(yīng)用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶）可降低交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心率和血壓的上升，提高控制心率和血壓的效果。2.控制心率及血壓靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑(如美托洛爾、艾司洛爾等)是最基礎(chǔ)的藥物治療方法。藥物治療的目標(biāo)為控制收縮壓至100~120mmHg、心率60～80次/min。若患者心率未得到良好控制，不要首選硝普鈉降壓第一章疾病相關(guān)知識(shí)StanfordA型AD一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極手術(shù)治療。國內(nèi)外對(duì)于急性StanfordA型AD應(yīng)進(jìn)行緊急外科手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。長期的隨訪結(jié)果表明，StanfordA型夾層外科手術(shù)的效果明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療。第一章疾病相關(guān)知識(shí)第一章疾病相關(guān)知識(shí)該患者術(shù)式：胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)的主要目的是封閉原發(fā)破口，擴(kuò)張真腔，改善遠(yuǎn)端臟器、肢體血供，促進(jìn)假腔血栓化和主動(dòng)脈重塑。TEVAR適用于錨定區(qū)充足(>1.5cm)、非遺傳性結(jié)締組織疾病性StanfordB型AD患者。國內(nèi)薈萃分析結(jié)果表明，TEVAR治療StanfordB型AD的手術(shù)成功率97.66％一99.20％，術(shù)后早期患者的死亡比例低(術(shù)后30天死亡占2.2％～3.55％)，近期療效良好。第一章疾病相關(guān)知識(shí)術(shù)后并發(fā)癥1.腔內(nèi)修復(fù)治療相關(guān)并發(fā)癥①內(nèi)漏②卒中③截癱2.開放性手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥①肺部并發(fā)癥②截癱③腎衰竭④出血等⑤多器官功能衰竭（是術(shù)后早期主要的致死原因）第一章疾病相關(guān)知識(shí)隨訪管理第二章病例匯報(bào)第二章病例匯報(bào)姓名：劉某

性別：男年齡：63歲

主訴：突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛3小時(shí)入科時(shí)間：2020年9月29日現(xiàn)病史：患者于入院前3小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，伴有大汗淋漓，無放射性疼痛，無惡心、嘔吐，遂就診于我院急診科，行主動(dòng)脈全程CTA檢查提示：主動(dòng)脈夾層形成。給予降壓、鎮(zhèn)痛、絕對(duì)臥床等治療，經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后，以“主動(dòng)脈夾層形成”收住。病程中無心前區(qū)疼痛，有胸悶氣短，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛，無暈厥史，感腹脹、腹痛，無腹瀉，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，患者自發(fā)病以來，一般情況較差，神清，精神尚可，飲食、睡眠欠佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯增減。第二章病例匯報(bào)既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓病”1月，血壓最高可達(dá)170/100mmHg，未口服藥物治療。否認(rèn)糖尿病等慢性病史，否認(rèn)有手術(shù)外傷史，否認(rèn)有肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)有傳染病接觸史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：出生地及長期居留地：生長于原籍，無疫區(qū)居住生活史；生活習(xí)慣：吸煙8年，戒煙30余年，無酗酒史，藥物嗜好：無；工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史：無；冶游史：無?；橛罚夯橐鰻顩r：已婚，配偶健康狀況：健康；有無子女：有，育有1子。家族史：否認(rèn)家族中有相關(guān)遺傳病史。第二章病例匯報(bào)體格檢查入院查體：T：36.8℃，P：95次/分，Bp：145/81，身高：178cm，體重90Kg一般情況：發(fā)育：正常，營養(yǎng)：良好，體位：自主，急性病容，神志清楚，查體配合，平車推入病房。皮膚黏膜：全身皮膚及粘膜色澤正常，無皮疹，無皮下出血。毛發(fā)狀況：無異常，皮膚濕潤，富有彈性。水腫：無，無肝掌，無蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。頭面部：無鞏膜黃染，瞳孔對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤，無咽部充血，無扁桃體充血腫大。頸部：無抵抗感。頸動(dòng)脈搏動(dòng)無異常，雙側(cè)頸靜脈未見異常充盈，肝頸靜脈回流征：陰性，氣管居中，甲狀腺查體未見明顯異常。第二章病例匯報(bào)體格檢查胸部：胸廓對(duì)稱起伏，呼吸自如，節(jié)律規(guī)整，肋間隙未觸及明顯異常，胸壁未見明顯異常。肺：叩診音：清音，聽診啰音：無。心：心前區(qū)未見明顯凸起及凹陷，心界正常，心音正常，心律齊，未聞及心臟病理性雜音及心包摩擦音。腹部：外形平坦，軟，瘢痕：無，壓痛及反跳痛：無，腫物：無。肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。肛門直腸：未查。外生殖器：未查。脊柱四肢：畸形：無，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：無，病理反射：無。其他重要陽性體征：無。第二章病例匯報(bào)?？魄闆r?？魄闆r：神清，面無畸形，胸腹背部未見出血點(diǎn)及瘀斑，四肢未見皮膚顏色改變，雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，四肢皮溫好，活動(dòng)自如，腹部無壓痛、無反跳痛，無肌肉緊張，于背部、臍上方均未聞及吹風(fēng)樣雜音。第二章病例匯報(bào)輔助檢查輔助檢查：2020.9.29CT血管造影（腹主動(dòng)脈）+三維重建：1.主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈壁間血腫（standfordB型）2.肺動(dòng)脈CTA未見明顯異常3.左主干及左前降支近端非鈣化斑塊，局部管腔輕度狹窄4.雙肺多發(fā)索條及局限性肺氣腫；雙側(cè)胸膜增厚；心臟增大5.膽囊結(jié)石伴膽囊炎，肝右葉鈣化灶胸片：1.雙肺紋理增重2.心影增大；主動(dòng)脈硬化3.左側(cè)胸腔少量積液第二章病例匯報(bào)輔助檢查輔助檢查：2020.9.29急診床旁超聲1.升主動(dòng)脈硬化伴瓣鈣化2.二、三尖瓣反流（輕度）、主動(dòng)脈瓣反流（中度）3.左心收縮功能正常4.肝臟彌漫性病變（考慮輕度脂肪肝）5.膽囊結(jié)石6.脾臟輕度腫大7.雙下肢動(dòng)脈、深靜脈及淺靜脈未見明顯異常第二章病例匯報(bào)輔助檢查輔助檢查：第二章病例匯報(bào)初步診斷：主動(dòng)脈夾層形成高血壓病2級(jí)

很高危膽囊結(jié)石伴膽囊炎慢性阻塞性肺疾病第二章病例匯報(bào)治療計(jì)劃：1.控制血壓、止痛、絕對(duì)臥床2.手術(shù)治療診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于2020.9.30日行“胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)畢安返，患者病情穩(wěn)定。于2020.9.30日下午7:30轉(zhuǎn)往血管外科進(jìn)一步治療。第三章護(hù)理評(píng)估第三章護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估單：日常生活活動(dòng)能力評(píng)估單：20分，重度依賴Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：17分，無風(fēng)險(xiǎn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：35分非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：1分營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)全面評(píng)估：1分患者疼痛評(píng)估單：0分第四章護(hù)理診斷及措施第四章護(hù)理診斷及措施P

（一）疼痛

與血管撕裂有關(guān)I1.注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)及程度。2.積極采取止疼措施，有效緩解疼痛，遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼，根據(jù)患者疼痛程度遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。3.協(xié)助患者采取舒適體位，保持病房環(huán)境安靜整潔。O

癥狀緩解，疼痛減輕。第四章護(hù)理診斷及措施P

（二）潛在并發(fā)癥

血管破裂出血、栓塞I1.血壓。積極控制血壓是防止夾層進(jìn)一步撕裂、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化并詳細(xì)記錄?；颊邽槎?jí)高血壓，遵醫(yī)囑靜脈泵入烏拉地爾，并根據(jù)血壓值調(diào)整劑量，同時(shí)口服纈沙坦氨氯地平片及硝苯地平片控制血壓。2.動(dòng)脈搏動(dòng)。觀察患者雙側(cè)足背動(dòng)脈、橈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告?；颊咝g(shù)后右側(cè)腹股溝傷口加壓包扎，密切觀察足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚情況；左上肢肘窩處加壓包扎，密切觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚情況，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第四章護(hù)理診斷及措施P

（二）潛在并發(fā)癥

血管破裂出血、栓塞I3.患者嚴(yán)格臥床休息，大小便在床上進(jìn)行，避免用力過度（如用力排便、劇烈咳嗽），協(xié)助患者床上排便，常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢，協(xié)助患者改變體位。O

血壓得到有效控制，未出現(xiàn)血管破裂等并發(fā)癥。第四章護(hù)理診斷及措施P

（三）焦慮

與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

I1.向病人介紹周圍環(huán)境，保持病室安靜整潔，防止不良刺激。2.向病人解釋不良情緒會(huì)影響血壓心率變化，不利于疾病控制。3.探視時(shí)間允許家屬探視。O

患者焦慮心理減輕。第四章護(hù)理診斷及措施P

（四）知識(shí)缺乏

缺乏與主動(dòng)脈夾層形成相關(guān)知識(shí)I

為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，主要癥狀、檢查目的、主要治療方式、手術(shù)目的，取得配合。O

患者對(duì)主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)有所了解。第四章健康教育1.堅(jiān)持低鹽低脂、低膽固醇飲食，多吃新鮮蔬菜水果，少食多餐，控制體重和血壓。2.保持大便通暢，避免用力排便，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用降壓藥，不可隨意增減藥物、停藥、換藥，教會(huì)患者如何自我測(cè)量血壓。4.告知患者按時(shí)復(fù)查，若出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀及時(shí)就診。術(shù)后1-3個(gè)月復(fù)查CT。5.告知患者保持心情舒暢的重要性，避免情緒激動(dòng)，指導(dǎo)家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。第五章護(hù)理最新進(jìn)展第五章護(hù)理最新進(jìn)展1.便秘的護(hù)理措施[6]：飲食護(hù)理心理護(hù)理術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食活動(dòng)指導(dǎo)藥物干預(yù)疼痛護(hù)理其他[6]周荃,黃素芳.主動(dòng)脈夾層病人便秘影響因素及護(hù)理措施研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2020,34(10):1745-1749.第五章護(hù)理最新進(jìn)展2.疼痛的護(hù)理措施[7]：及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物Roy適應(yīng)模式的應(yīng)用規(guī)范化疼痛護(hù)理[7]龐冉,趙蕊,吳筱筱,張艷娟.主動(dòng)脈夾層病人疼痛護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2019,33(07):1183-1186.第五章護(hù)理最新進(jìn)展3.Roy適應(yīng)模式在主動(dòng)脈夾層病人護(hù)理中的應(yīng)用[8]生理功能包括氧氣、營養(yǎng)、排泄、活動(dòng)及休息、防御、感覺、水、電解質(zhì)平衡、神經(jīng)功能和內(nèi)分泌功能。其中無效反應(yīng)的生理活動(dòng)表現(xiàn)為：缺氧、營養(yǎng)不良、腹瀉、便秘、尿失禁、失眠、發(fā)熱、疼痛、壓瘡、水腫、電解質(zhì)紊亂、血糖過高、血壓過高等。自我概念包括自我和人本自我方面的功能表現(xiàn)。其中無效反應(yīng)的生理活動(dòng)表現(xiàn)為自卑、自責(zé)、自我形象紊亂、無能為力感等。角色功能包括個(gè)體在家庭、單位、社會(huì)等各種角色的功能情況。其中無效反應(yīng)可表現(xiàn)為角色不一致、角色沖突等。相互依賴包括個(gè)體與其重要關(guān)系人、支持系統(tǒng)的互動(dòng)狀態(tài)方面的輸出性行為。其中無效反應(yīng)的表現(xiàn)如孤獨(dú)、分離性焦慮等。[8]唐敏.Roy適應(yīng)模式在主動(dòng)脈夾層瘤病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2015,29(21):2664-2666.第五章問題討論如何進(jìn)行恰