血栓管理及進(jìn)展(與“靜脈”相關(guān)共78張)

血栓預(yù)防管理及進(jìn)展第1頁，共78頁。北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲韓國前總統(tǒng)金大中您是否知道他們有一個共同之處？開國大將國防部長羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE第2頁，共78頁。VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴(yán)重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.第3頁，共78頁。內(nèi)容1.靜脈血栓相關(guān)概念2.靜脈血栓形成原因3.相關(guān)指南及量表4.診斷及預(yù)防護(hù)理5.血栓管理病房開展情況第4頁，共78頁。1、靜脈血栓相關(guān)概念第5頁，共78頁。深靜脈血栓（DVT）概述是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多第6頁，共78頁。DVT第7頁，共78頁。

下肢深靜脈血栓形成（DVT）

第8頁，共78頁。DVT的并發(fā)癥肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈反流血栓后綜合征（PTS）嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！第9頁，共78頁。VTE危害大：DVT易脫落形成PE，而PE是院內(nèi)死亡的主要原因之一肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT).近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院內(nèi)死亡率高，PE是最常見的院內(nèi)死亡原因之一PE患者院內(nèi)死亡率(%)分析美國國家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)第10頁，共78頁。肺栓塞（PE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達(dá)10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；

早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。第11頁，共78頁。12導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)27～67%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，15～36%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致第12頁，共78頁。經(jīng)濟(jì)艙綜合征（ECS）

是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。第13頁，共78頁。血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血栓后綜合征（PTS）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS.第14頁，共78頁。2、靜脈血栓產(chǎn)生的原因第15頁，共78頁。血栓形成三要素--Virchow三聯(lián)癥血流緩慢血管壁損傷高凝狀態(tài)Virchow三聯(lián)癥：血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)第16頁，共78頁。高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕產(chǎn)前靜脈曲張VTE的危險因素第17頁，共78頁。流行病學(xué)美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達(dá)10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵第18頁，共78頁。3、靜脈血栓相關(guān)指南及評估量表第19頁，共78頁?！吨袊o脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》《中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015版）》《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015版)》《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版)》第20頁，共78頁。外科手術(shù)患者VTE患病率與危險分層患者類型VTE患病率（%）普通手術(shù)19（17-21）腹/盆腔腫瘤手術(shù)29（25-33）全髖關(guān)節(jié)置換51（47-55）全膝置換61（52-70）髖部骨折手術(shù)48（43-53）神經(jīng)外科手術(shù)24（20-28）復(fù)合外傷患者53（49-57）第21頁，共78頁。外科住院病人VTE危險分層

*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。危險分層疾病性質(zhì)其他危險因素*低度危險

非骨科小手術(shù)單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡無中度危險

非骨科、小手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（40-60歲）創(chuàng)傷、燒傷有大型普外科手術(shù)（<40歲）大型婦科手術(shù)、良性疾病無高度危險

大型婦科手術(shù)、良性疾病擇期脊柱手術(shù)有惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)無極高危險髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術(shù)（多個危險因素）嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷

膝關(guān)節(jié)鏡（時間長、復(fù)雜）有第22頁，共78頁。內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素患者類型VTE患病率PTE發(fā)病率ICU27.0%心血管疾病患者4.0%慢性心力衰竭26.0%腦卒中患者12.4％～21.7％老年內(nèi)科住院患者9.7%1.90%COPD急性加重期患者9.7%呼吸衰竭患者16.4%接受機(jī)械通氣者23.5%急性腦梗死15.6%急性感染性疾病14.3%肺癌患者13.2%下肢DVT單獨(dú)發(fā)生率6.2％，PTE單獨(dú)發(fā)生率4.9％，同時發(fā)生DVT和PTE的患者為2.1％。第23頁，共78頁。內(nèi)科住院患者VTE危險因素內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險因素導(dǎo)致急性入院的因素急性呼吸衰竭基礎(chǔ)和慢性疾病VTE病史急性腦卒中靜脈曲張急性心力衰竭慢性心力衰竭急性感染性疾病惡性腫瘤AMI及其他導(dǎo)致活動受限（＞３d）偏癱能增加VTE患病危險的治療措施機(jī)械通氣年齡＞75歲中心靜脈置管慢性肺部疾病抗腫瘤治療糖尿病永久性起搏器置入肥胖激素替代治療膠原血管病易栓癥存在兩項(xiàng)以上危險因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險更高。第24頁，共78頁。臨床特征分?jǐn)?shù)活動性癌癥（患者在6個月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù)1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛1整個下肢水腫1小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)3cm（測量位置：脛骨粗隆下10cm）1局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）1DVT病史1與DVT診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷-2Wells評分——DVT臨床可能性量表第25頁，共78頁。Padua量表風(fēng)險因子分?jǐn)?shù)活動性癌癥（原位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或過去6個月內(nèi)接受過化療或放療）3VTE病史（排除淺表靜脈血栓）3活動能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d）3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征）3近期（≤1個月）創(chuàng)傷和/或手術(shù)2高齡（≥70歲）1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性腦卒中1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病1肥胖癥（BMI≥30）1正在接受激素治療1第26頁，共78頁。Caprini量表危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路第27頁，共78頁。年齡相關(guān)（周歲）評分10-30031-40141-50251-60361-704>705體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)體型

BMI評分體重不足

16-180體重適中20-251超重26-302肥胖31-403過度肥胖>404創(chuàng)傷風(fēng)險種類評分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）

評分頭部損傷1胸部損傷1脊柱損傷2盆腔損傷3下肢損傷4運(yùn)動能力評分能走動

0運(yùn)動受限（需要輔助工具）1運(yùn)動嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）2輪椅3完全臥床4特殊風(fēng)險種類

評分口服避孕藥：120-35歲1>35歲2激素替代治療2懷孕及產(chǎn)褥期3易栓癥4現(xiàn)有的高風(fēng)險疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目

評分潰瘍性結(jié)腸炎1紅血球增多癥2靜脈曲張3慢性心臟疾病3急性心肌梗塞4惡性腫瘤（活性）5腦血管意外6DVT病史7外科干預(yù)：僅對一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評分

小手術(shù)<30分鐘1

擇期大型手術(shù)2

急診大手術(shù)3

胸部手術(shù)3

婦科手術(shù)3

腹部手術(shù)3

泌尿外科手術(shù)3

神經(jīng)外科手術(shù)3

科手術(shù)（腰部以下）4Autar量表

總分：

評估人：

日期：

第28頁，共78頁。ＲＡＰT量表損傷相關(guān)因素胸部AIS>2 2腹部AIS>22頭部AIS>22脊柱骨折3GCS<8分持續(xù)4h以上3下肢復(fù)雜骨折4骨盆骨折4脊髓損傷(截癱、四肢等)4年齡因素40-60歲260-75歲3>75歲4潛在因素肥胖2惡性腫瘤2凝血異常2VTE病史 3

醫(yī)源性因素中心靜脈導(dǎo)管>24h224h內(nèi)輸血>4units2手術(shù)時間>2h2修復(fù)或結(jié)扎大血管3第29頁，共78頁。靜脈血栓風(fēng)險評估量表比較

量表名稱針對人群針對疾病及主要目的指南推薦前瞻性驗(yàn)證研究Wells量表DVT或PTE疑似患者DVT或PTE的早期診斷與排除診斷美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會與美國家庭醫(yī)師學(xué)會VTE診斷指南有Padua量表內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測及VTE預(yù)防ACCP9-內(nèi)科住院患者有Caprini量表內(nèi)、外科住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測及VTE預(yù)防ACCP9-非骨科手術(shù)患者暫缺Autar量表外科患者（常規(guī)手術(shù)）VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測及VTE預(yù)防ACCP9-骨科住院患者有ＲＡＰT量表外科創(chuàng)傷患者（急診）VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測及VTE預(yù)防ACCP9-骨科住院患者（急性創(chuàng)傷）有第30頁，共78頁。4、診斷及預(yù)防護(hù)理及時預(yù)防診斷護(hù)理第31頁，共78頁。

診斷危險因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s征；DVT后綜合征:血栓吸收機(jī)化后遺留靜脈機(jī)能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500μg/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。特異性為35%到45%。第32頁，共78頁。進(jìn)一步診斷需要客觀檢查（1）多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。（2）靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。（3）放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準(zhǔn)確性達(dá)80～90%，靈敏度90%?？赏瑫r進(jìn)行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。進(jìn)一步診斷第33頁，共78頁。（4）CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進(jìn)行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。（5）MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%～100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。第34頁，共78頁。下肢血管多普勒超聲檢查第35頁，共78頁。靜脈造影第36頁，共78頁。靜脈血栓的預(yù)防

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基礎(chǔ)預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防防重于治第37頁，共78頁。預(yù)防措施1.基礎(chǔ)預(yù)防（1）保護(hù)下肢靜脈（2）早期功能鍛煉（3）有效抬高患肢：患肢高于心臟水平20度---30度。（4）正確補(bǔ)液（5）臥床期間多飲水1500ml/d，進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。2.物理預(yù)防（1）踝泵運(yùn)動（2）梯度壓力襪（3）各類型充氣壓力泵3.藥物預(yù)防利伐沙班片低分子肝素鈣鈉注射液防栓措施基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防第38頁，共78頁。物理預(yù)防方法

一般術(shù)后第1天即開始用CPM鍛煉,此鍛煉能加速下肢靜脈血流速度,促進(jìn)淤血的排空及下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子的聚集及對血管壁的黏附。

CPM一般從30°開始,以后每天增加10°～15°,每次30～60min,2次/d下肢功能鍛煉器（CPM）

第39頁，共78頁。物理預(yù)防方法

彈力襪采用特殊彈力纖維制作,其壓力是從踝部到大腿根部壓力逐漸按等級遞減,其作用機(jī)制為:①加壓淺靜脈,使血流更多的分流在深靜脈回流;②減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量;③腿部靜脈血流加快,同時加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除。梯度壓力彈力襪（GCS）

第40頁，共78頁。物理預(yù)防方法

IPC是一種非侵入性預(yù)防DVT的方法。將充氣的袖帶固定在下肢,通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能，加速下肢靜脈血流速度,改善靜脈血液淤滯狀態(tài),在減壓階段血液能充分回流,并由于周期性加壓、減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生搏動性的血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng),從而促進(jìn)下肢血液循環(huán),防止血栓形成。間歇充氣加壓裝置（IPC）第41頁，共78頁。物理預(yù)防方法

足底靜脈泵模仿人正常行走和負(fù)重時的情況,促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán),與傳統(tǒng)的大腿或小腿的壓力裝置有所不同。通過足底緩沖器膨脹,產(chǎn)生壓力,足底靜脈受到壓迫,血液向足背流動,增加了靜脈血流速度,可降低DVT發(fā)生的危險。足底靜脈泵（VFP）第42頁，共78頁。物理預(yù)防方法

SCD是一種用下肢充氣加壓來預(yù)防DVT的裝置,具有電腦監(jiān)測調(diào)控,自動感知血管充盈,調(diào)整充排氣時間,達(dá)到治療個體化的目的。

梯度抗壓防血栓裝置（SCD）第43頁，共78頁。物理預(yù)防方法禁忌癥充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形第44頁，共78頁。藥物預(yù)防

抗凝抗凝抗凝、溶栓通過抑制Xa和Ⅱa而抑制血栓形成，可用于治療及預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生一種新型的口服的直接Xa因子抑制劑與傳統(tǒng)抗凝藥相比優(yōu)勢非常明顯，但是價格比較昂貴。活血化瘀藥物可改善血流動力學(xué)特性,抑制血小板聚集。促進(jìn)纖維蛋白溶解，降低血液黏度,改善微循環(huán)等作用低分子肝素

低分子肝素優(yōu)點(diǎn)利伐沙班優(yōu)點(diǎn)每日皮下注射一次即可,用藥過程無需監(jiān)測,是一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的藥物口服、一片/日，無需監(jiān)測，它的出現(xiàn)使得抗凝變得簡便、安全、有效利伐沙班中藥預(yù)防

第45頁，共78頁。DVT--非手術(shù)治療及護(hù)理一、臥床休息和抬高患肢：1.早期臥床休息非常重要2.患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周3.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓4.嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落5.急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈活動第46頁，共78頁。DVT--非手術(shù)治療及護(hù)理二、患肢觀察：密切觀察患肢周徑及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動脈搏動的情況變化。大腿距髕骨上緣15cm，小腿距髕骨下緣10cm并做標(biāo)記，每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)，變化大于1cm有診斷意義。第47頁，共78頁。三、飲食及生活指導(dǎo)：

給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷或加重心衰。

DVT--非手術(shù)治療及護(hù)理第48頁，共78頁。關(guān)注肺栓塞征象（PE）呼吸困難胸痛咳嗽、咯血低血壓/休克或心臟驟停心悸，心動過速暈厥高危期：血栓形成1~2周內(nèi)第49頁，共78頁。急性肺栓塞的急救處理配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)報告醫(yī)生立即平臥同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)避免做深呼吸咳嗽劇烈運(yùn)動第50頁，共78頁。5、血栓管理病房開展情況第51頁，共78頁。骨科是VTE的重災(zāi)區(qū)胡悅,等.靜脈血栓栓塞癥275例臨床特征分析./Thesis_Y1991007.aspx收集2006年11月-2011年1月期間收住蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的急性VTE患者的臨床資料，分析其臨床特征及科室分布等第52頁，共78頁。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志2009;29(6):602-604.2015《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施理論背景：《中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南》第53頁，共78頁。血栓管理病房治療

診斷評估根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，對不同VTE風(fēng)險的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行準(zhǔn)確評估、篩查、診斷、個體化預(yù)防及治療。為了降低科室VTE及PE發(fā)生率，更好的服務(wù)于臨床患者，成立血栓病房。第54頁，共78頁。管理領(lǐng)導(dǎo)小組護(hù)士長科主任住院總醫(yī)師責(zé)任護(hù)士主治醫(yī)師病區(qū)聯(lián)絡(luò)員第55頁，共78頁。在科主任及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)科室人員展開血栓預(yù)防管理工作。制定血栓預(yù)防管理相關(guān)制度，建立血栓上報流程及血栓評估制度。負(fù)責(zé)制定每年度血栓預(yù)防管理的工作計(jì)劃并進(jìn)行工作總結(jié)。每月召開血栓病房管理小組人員會議，總結(jié)血栓發(fā)生情況并提出血栓預(yù)防改進(jìn)措施。定期對血栓預(yù)防情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，做到持續(xù)改進(jìn)。血栓病房管理制度第56頁，共78頁。57制訂篩查程序入院篩查流程術(shù)前風(fēng)險評估圍手術(shù)期監(jiān)測DVT的預(yù)防出院延續(xù)護(hù)理第57頁，共78頁。

TheRiskAssessmentProfile

ForThromboembolism,

(RAPT)第58頁，共78頁。入院篩查流程

--評估工具RAPT≤5

低風(fēng)險，DVT發(fā)生率約為3.6%>14高風(fēng)險，DVT發(fā)生率約為40.7%RAPT評分：濟(jì)南市軍區(qū)總醫(yī)院-靜脈血栓形成危險度評分.doc包括4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡，國內(nèi)外研究均顯示，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。

5-14分中度風(fēng)險，DVT發(fā)生率約為16.1%第59頁，共78頁。是診斷DVT最準(zhǔn)確的方法。VTE——嚴(yán)重威脅著人類健康BMI>25kg/㎡可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。頭部損傷1大型、開放性泌尿科手術(shù)側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落準(zhǔn)確及時早期篩查、早期診斷，早期采取積極合理的預(yù)防措施。PTE的早期診斷與排除診斷VTE病史 3第60頁，共78頁。2012中國DVT指南：篩查/診斷流程深靜脈血栓形成可能性評估低度可能性D-二聚體檢測陽性超聲檢測陽性診斷成立陰性排除診斷陰性排除診斷中、高度可能性超聲檢查陽性診斷成立陰性影像學(xué)檢查陽性診斷成立陰性排除診斷深靜脈血栓形成診斷流程中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中華外科雜志.2012;50(7):611-4.第61頁，共78頁。評估人群長期臥床、骨科大手術(shù)、脊柱骨折、脊髓損傷、骨盆、髖部、長骨骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷患者均應(yīng)進(jìn)行評估。評估規(guī)范評估頻率入院2h內(nèi)完成首次評估，病情變化時隨時評估，術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行評估，低中度風(fēng)險患者每周評估一次，高風(fēng)險患者每天評估一次，評估后記錄，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。入院篩查流程

--評估規(guī)范第62頁，共78頁。是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。是診斷DVT最準(zhǔn)確的方法。術(shù)前風(fēng)險評估

圍手術(shù)期監(jiān)測B超靜脈造影D-二聚體第63頁，共78頁。第64頁，共78頁。根據(jù)風(fēng)險度，給予防治措施

告知、宣教，并及時關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果，對D-二聚體超過標(biāo)準(zhǔn)范圍的，要及時通知醫(yī)生，進(jìn)行下肢血管彩超等的檢查，以便及時確診。

通知醫(yī)生，進(jìn)行下肢靜脈彩超及血栓彈力圖的檢查，班班交接，隨訪監(jiān)控。同時，中重度風(fēng)險患者要填寫《血栓預(yù)防護(hù)理記錄單》。記錄單背面注明不同風(fēng)險患者應(yīng)采取的護(hù)理措施，給予護(hù)士以正確指導(dǎo)。低度風(fēng)險高度風(fēng)險

在低風(fēng)險預(yù)防的基礎(chǔ)上，觀察肢體循環(huán)及全身情況，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗凝藥物，如利伐沙班口服、低分子肝素鈣或低分子肝素鈉皮下注射等，同時在血管彩超證實(shí)無血栓的情況下，使用足底泵促進(jìn)下肢血液循環(huán)，并進(jìn)行班班交接。

中度風(fēng)險第65頁，共78頁?！吨袊毙苑嗡ㄈ\斷與治療指南（2015版）》近期（≤1個月）創(chuàng)傷和/或手術(shù)一種新型的口服的直接Xa因子抑制劑與傳統(tǒng)抗凝藥相比優(yōu)勢非常明顯，但是價格比較昂貴。3、告知患者新型口服抗凝藥的安全性一級顯著效果DVT--非手術(shù)治療及護(hù)理為了降低科室VTE及PE發(fā)生率，更好的服務(wù)于臨床患者，成立血栓病房。是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。BMI>25kg/㎡非大型普外科手術(shù)（40-60歲）口服避孕藥：1活血化瘀藥物可改善血流動力學(xué)特性,抑制血小板聚集。體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s征；是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。血栓教育內(nèi)容術(shù)后血栓教育1、了解患者既往史2、告知患者VTE危害以及與手術(shù)后成敗的密切關(guān)系3、告知患者出現(xiàn)出血癥狀時，應(yīng)用抗凝藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)及時向護(hù)士報告術(shù)前血栓教育首次血栓教育1、功能鍛煉的方法和作用2、物理預(yù)防的方法和作用3、教育患者關(guān)注肢體腫脹癥狀，區(qū)別于骨折導(dǎo)致的肢體腫脹和血栓引發(fā)的肢體腫脹4、制動的重要性5、抗凝藥物的相關(guān)知識1、告知患者術(shù)后35天均為血栓高發(fā)風(fēng)險期，強(qiáng)調(diào)出院后繼續(xù)抗凝的重要性2、幫助患者及其家屬認(rèn)識傳統(tǒng)抗凝藥物的特點(diǎn)及不足3、告知患者新型口服抗凝藥的安全性一級顯著效果第66頁，共78頁。第67頁，共78頁。效果評估臨床應(yīng)用效果良好1、提高低分子肝素鈉注射液的正確使用率2、降低創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓發(fā)生率第68頁，共78頁。

總結(jié)

綜上所述，靜脈血栓的形成是多種因素所致，并且易危及生命：