腦出血病人護(hù)理查房課件

腦出血病人的護(hù)理平房區(qū)醫(yī)院內(nèi)科王海霞腦出血病人護(hù)理查房腦出血概念

腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。腦出血病人護(hù)理查房入院后給予絕對(duì)臥床休息、脫水降顱壓、降血糖、氧療、物理降溫、營養(yǎng)腦細(xì)胞、補(bǔ)液支持治療等，并加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、瞳孔、呼吸、心率的觀察，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。入院后治療腦出血病人護(hù)理查房病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya病）、血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。2.病因和發(fā)病機(jī)制:腦出血病人護(hù)理查房

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變腦出血病人護(hù)理查房

發(fā)病機(jī)制（續(xù)）

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)腦出血病人護(hù)理查房

二、臨床表現(xiàn)

多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。起病常突然而無預(yù)感，少數(shù)患者有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)多頭痛、頭暈、肢體麻木或活動(dòng)不便、口齒不清等，可能與血壓增高有關(guān)。多在體力活動(dòng)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)病，大多在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。急性期常見的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)有明顯的血壓升高，一般在170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動(dòng)脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對(duì)側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、雙側(cè)瞳孔縮小或擴(kuò)大腦出血病人護(hù)理查房丘腦出血腦出血病人護(hù)理查房

4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．白細(xì)胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。4．腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。腦出血病人護(hù)理查房

5.診斷要點(diǎn)

50歲以上有高血壓史的病人活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。腦出血病人護(hù)理查房

6.治療要點(diǎn)

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。腦出血病人護(hù)理查房

四、治療

1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。

2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓5～12cmH02，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫腦出血病人護(hù)理查房

四、治療

3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48h達(dá)高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml靜滴，或加速尿20～40mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。腦出血病人護(hù)理查房

四、治療

4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。

5.手術(shù)治療。腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估

1．病史評(píng)估

起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個(gè)人史心理-精神-社會(huì)狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評(píng)估

意識(shí)、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，

BP、P、R、T、腦膜刺激征等。腦出血病人護(hù)理查房

護(hù)理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)1腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)有無白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。腦出血病人護(hù)理查房常用護(hù)理診斷/問題急性意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：上消化道出血腦出血病人護(hù)理查房常見護(hù)理問題常見護(hù)理問題包括：①生活自理缺陷；②肢體活動(dòng)障礙；③語言溝通障礙；④有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)；⑤有誤吸的危險(xiǎn)；⑥清理呼吸道無效；⑦舒適的改變：頭痛；⑧潛在并發(fā)癥--腦疝；⑨潛在并發(fā)癥--上消化道出血；⑩便秘；（11）大小便失禁。腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時(shí)腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時(shí)搶救措施病人及家屬能夠理解絕對(duì)臥床休息的重要性，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理措施及依據(jù)

1．急性意識(shí)障礙

(1)休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。腦出血病人護(hù)理查房

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護(hù)理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識(shí)仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等保持大便通暢和肢體功能位置腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評(píng)估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

腦出血病人護(hù)理查房護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護(hù)理:防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護(hù)理腦出血病人護(hù)理查房便秘[護(hù)理措施]增加病人食物中的纖維素含量：介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖維素多的食物能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持正常的腸道活動(dòng)。了解病人的飲食習(xí)慣和對(duì)各種食物的好惡，保證食物色、香、味俱全，增進(jìn)病人的食欲。開始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對(duì)腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。給予充分的液體：根據(jù)病情，每天飲水1500∽2000ml。早餐前半小時(shí)喝一杯溫開水，可刺激排便。排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征變化。不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開，以免干擾病人。每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。非急性期病人，在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。腦出血病人護(hù)理查房大小便失禁[護(hù)理措施]出現(xiàn)大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)用溫水擦洗，更換干凈衣褲，在肛周涂保護(hù)性軟膏，減輕皮膚刺激。保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁，必要時(shí)把尿壺、便盆放在病人旁。準(zhǔn)備好衛(wèi)生紙、溫?zé)崴?、水盆等衛(wèi)生用品。建立排便規(guī)律，鼓勵(lì)病人每天在同一時(shí)間排便。必要時(shí)指導(dǎo)病人選擇合適的便失禁器具。遵醫(yī)囑使用體外接尿管--假性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。觀察尿的顏色、透明度等，必要時(shí)送尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。腦出血病人護(hù)理查房軀體移動(dòng)障礙護(hù)理措施：1保持病人舒適體位。2翻身拍背，每2小時(shí)1次。3做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。4躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。5保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。6補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。腦出血病人護(hù)理查房自理缺陷護(hù)理措施：1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。6嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。腦出血病人護(hù)理查房語言溝通障礙護(hù)理措施：1熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的言語，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。3氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手語，利于病人表達(dá)自己的需要。4文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒。5對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人能否有效交流。腦出血病人護(hù)理查房腦組織灌注量不足護(hù)理措施：1病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭15-30度體位，意識(shí)障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。2高流量輸氧，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。4監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。5監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料每0.5-6小時(shí)1次，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。6視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。7保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。8遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。9避免引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理活動(dòng)（參見"顱內(nèi)腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃"中的相關(guān)內(nèi)容）。腦出血病人護(hù)理查房清理呼吸道低效護(hù)理措施：1鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。4監(jiān)測體溫每4小時(shí)1次。5保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。（1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。（2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。（4）痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。（5）意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開包于床旁。（6）氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道腦出血病人護(hù)理查房中樞性高熱護(hù)理措施：1監(jiān)測病人體溫，每1-4小時(shí)1次。2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時(shí)，予以溫水擦浴。（2）體溫>39℃時(shí)，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。（3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。（4）降溫毯持續(xù)降溫。（5）物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC0.42保留灌腸或灌胃。3降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。腦出血病人護(hù)理查房中樞性高熱4經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：（1）用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生更換藥物。（2）用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫。（3）降溫速度不宜過快。（4）定時(shí)測體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫32-34℃為宜，以免發(fā)生并發(fā)癥。（5）病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時(shí)，應(yīng)暫時(shí)撤除冰袋，待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。（6）由于機(jī)體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，液體輸入每天不宜>1500mL。（7）冬眠低溫治療時(shí)間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。（8）停止冬眠治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時(shí)以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。腦出血病人護(hù)理查房中樞性高熱5降溫過程中應(yīng)注意：（1）醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。（2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。（3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。（4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防止病人受涼?鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。7加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。腦出血病人護(hù)理查房有體液不足的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2高熱、尿多時(shí)，鼓勵(lì)病人喝鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽。3高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施。4嘔吐、腹瀉、便血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)、加重腹瀉、便血及嘔吐。5遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時(shí)以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素。1mg洗胃。6尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖陽性時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物，如長效尿崩停、胰島素。7嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。8腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。腦出血病人護(hù)理查房有營養(yǎng)不良的可能護(hù)理措施：1術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。2意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。3病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。4保證胃腸營養(yǎng)的