內(nèi)分泌疾病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)新進(jìn)展

內(nèi)分泌疾病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科莫朝暉激素測定的技術(shù)甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)功能檢查影像學(xué)檢查分子生物學(xué)技術(shù)激素測定的技術(shù)放射性核素標(biāo)記放射免疫分析法RIA1959年Yalow

免疫放射分析IRMA1968年Males酶免疫分析（EIA）酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）1971年—荷蘭學(xué)者Weeman

和瑞典學(xué)者Engvall

酶聯(lián)免疫熒光分析法、BAS等熒光免疫分析法（FIA）、時(shí)間分辯熒光免疫分析法（TRFIA）發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）電化學(xué)發(fā)光免疫分析法生物發(fā)光免疫分析法免疫多聚酶聯(lián)反應(yīng)（IPCR）等：1992年靈敏度可達(dá)10-21、特異性高高效液相色譜分析毛細(xì)管電泳法激素測定的技術(shù)激素測定的技術(shù)光譜分析技術(shù)：

光譜法、紫外光譜法、原子吸收光譜法、熒光光譜法、火焰光譜法、化學(xué)、生物發(fā)光光譜法放射受體分析甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測定

TT4、TT3、FT4和FT3

甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺,80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來

T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式循環(huán)T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）60~75%

甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)15~30%

白蛋白(ALB)10%

游離T4（FT4）僅約0.02%循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結(jié)合游離T3(FT3）約0.3%結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響總T4（TT4）、總T3

（TT3）為結(jié)合型與游離型之和。正常成人血清

TT4水平為64～154nmol/L（5～12μg/dl）

TT3為1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異多采用競爭免疫測定法趨勢非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代核素標(biāo)記正常成人血清

FT4為9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3為2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離后高敏免疫測定被認(rèn)為是本測定的金標(biāo)準(zhǔn)，僅少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能完成，一般僅用作制定參考值目前尚無可行的測定FT4的標(biāo)準(zhǔn)參照方法目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測定FT4和FT3所采用方法(免疫測定或指數(shù)法)并非直接測定游離激素，測定結(jié)果仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響稱為“游離激素估計(jì)值”更為合適即FT4E和FT3E蛋白質(zhì)濃度高時(shí)FT4E過高估計(jì)FT4蛋白質(zhì)濃度低時(shí)FT4E過低估計(jì)FT4免疫測定中的標(biāo)記抗體法（labeledantibodymethods）是目前FT4和FT3自動(dòng)化測定中應(yīng)用最多的方法在某些情況下（如妊娠時(shí)）建議使用游離T4指數(shù)（FT4I）和游離T3指數(shù)（FT3I）FT4I=TT4×T3U，F(xiàn)T3I=TT3×T3UT3U為血清T3樹脂攝取試驗(yàn)中甲狀腺激素結(jié)合比值（ThyroidHormoneBindingRatio,THBR）*強(qiáng)調(diào)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗(yàn)單上應(yīng)參加全國或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控TT4、TT3

反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般平行變化甲亢

TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早

TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)診斷更敏感

T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高

T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高甲減

TT4降低更明顯，早期TT3可正常許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低

TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結(jié)果，對TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、利福平等）有上述情況時(shí)應(yīng)測定游離甲狀腺激素血清FT4和FT3測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測方法都未能完全準(zhǔn)確地反映真正的游離激素水平疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等藥物影響：胺碘酮、肝素等FT4↑

苯妥英鈉、利福平等FT4↓TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)TSH測定方法——————————————————————————

主要方法靈敏度功能（mU/L）——————————————————————————第一代RIA1~2診斷臨床甲減無法診斷甲亢第二代IRMA0.1~0.2可以診斷甲亢第三代ICMA0.01~0.02第四代TRIFA0.001——————————————————————————*第二代敏感TSH（sTSH）測定第三、四代超敏TSH（uTSH）測定建議選擇第三代以上的TSH測定方法TSH正常值參考范圍0.3-5.0mIU/L95%嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未達(dá)成共識）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍美國臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）建議:正常人：120例、嚴(yán)格篩選甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb）無甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史未觸及甲狀腺腫未服用除雌激素外的藥物

TSH測定的臨床應(yīng)用①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0（老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療

TSH靶值低?；颊?.1~0.5mIU/L

高危患者<0.1美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷和治療指南(2006)》低?；颊咧甘中g(shù)及131I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時(shí)未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊咧溉庋劭梢娔[瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時(shí)可見甲狀腺外131I攝取。⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH檢測：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)

并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定⑥中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，若TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。甲狀腺自身抗體測定TPOAb、TgAb和TRAbTPOAb一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體（IgG型為主）診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)高度純化的天然/重組的人TPO作為抗原RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特異性明顯提高陽性切點(diǎn)值（cut-offvalue）變化很大各實(shí)驗(yàn)室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異TPOAb測定的臨床應(yīng)用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?、谧陨砻庖咝约谞钕偌膊〉奈ｋU(xiǎn)因素③在干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素⑤Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素⑥妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素⑦流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素TgAb一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用Tg和TgAb均是高度異質(zhì)性的，測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高TgAb測定的臨床應(yīng)用自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性TRAb廣義的TRAb至少有三大類：TSH受體抗體（狹義TRAb）：也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb)：具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)：具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。TRAb測定方法：測定TRAb(指TBII)）采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測的項(xiàng)目測定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于研究工作檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高TRAb測定的臨床應(yīng)用①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大。③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢的可能性。甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。血清Tg水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷

TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激Tg測定用于血清、甲狀腺囊液及針刺活檢標(biāo)本血清Tg測定技術(shù)比較困難，受TgAb存在影響IMA應(yīng)用多于RIAIMA有許多優(yōu)點(diǎn)，但比較容易受TgAb干擾，使結(jié)果偏低建議：TgAb陽性患者選擇RIAIMA僅用于TgAb陰性患者任何方法均不能完全避免TgAb對測定的干擾，使結(jié)果過高或過低。血清Tg測定的臨床應(yīng)用非腫瘤性疾?、僭u估甲狀腺炎的活動(dòng)性炎癥活動(dòng)期血清Tg水平增高。②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥特征為血清Tg不增高分化型甲狀腺癌（DTC）血清Tg主要作為診斷為DTC的腫瘤標(biāo)志物用于甲狀腺全切除術(shù)及131I清除治療后隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性前提：TgAb陰性降鈣素測定測定（calcitonin）甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，結(jié)果隨不同方法而異雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)<10ng/L(pg/ml)

激發(fā)試驗(yàn)（ProvocativeTest）協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常：①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100ng/L）時(shí)，手術(shù)前證實(shí)MTC診斷②在RET陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞?、凼中g(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童④手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)⑤無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí)腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查

ACTH血漿中ACTH濃度低、含多種裂解成分，測定技術(shù)要求高現(xiàn)可用單克隆抗體檢測有關(guān)片段、及其前體有明顯晝夜節(jié)律高峰在6~10時(shí):CushingS早期可用RIA、IRMA、ICMA、TIFA法意義：ACTH：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、Cushing病、異位ACTH綜合癥等妊娠時(shí)ACTHACTH：垂體功能不全、非ACTH分泌性垂體瘤、腎上腺瘤（非依賴ACTH、醫(yī)源性CushingS）、皮質(zhì)醇測定

晝夜節(jié)律：上午最高、午夜最低

應(yīng)激時(shí)可比正常高2~4倍血總皮質(zhì)醇測定血游離皮質(zhì)醇測定皮質(zhì)醇節(jié)律測定測定方法：可用RIA、IRMA、ICMA、TIFA法。意義：

Dullaart

對下丘腦-垂體疾病診斷陽性符合率:8AM皮質(zhì)醇63.9%，4PM25.9%，24小時(shí)尿游離23.5%,CRH興奮試驗(yàn)60.5%。

CushingSyndrom早期往往表現(xiàn)ACTH、皮質(zhì)醇節(jié)律消失血漿腎素活性和血管緊張素-醛固酮檢查前停用有影響的藥物1~2周普通進(jìn)食,鈉攝入量中等3~4g/d醒后位臥位測定方法:同前意義:高血壓鑒別診斷

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等血漿醛固酮和腎素活性比值≥20，或醛固酮≥15ng/dl,原醛可能男，62歲，高血壓，因乏力9月入院尿中激素及其代謝產(chǎn)物測定尿游離皮質(zhì)醇測定尿17-羥、17-酮尿醛固酮測定測定方法:化學(xué)比色法、HPLC、RIA等通常收集24小時(shí)尿

注意有多種因素的影響應(yīng)激情況尿游離皮質(zhì)醇可增高尿17-羥、17-酮正常范圍較大，兒童隨年齡而增高，老年人較中年低，肝病或消耗性病較低；單純肥胖可增高、腎上腺皮質(zhì)癌可顯著增高兒茶酚胺測定檢查前停用有影響的藥物精神狀態(tài)影響結(jié)果、放松平靜臥位取血冷試管收集血標(biāo)本，立即入冰尿兒茶酚胺測定通常收集24小時(shí)尿所報(bào)告的兒茶酚胺表示是游離的兒茶酚胺放松狀態(tài)NE基礎(chǔ)水平也常不斷變化、夜間較低對嗜鉻細(xì)胞瘤診斷意義：間隙期可正常或稍高尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物測定VMA測定方法較簡單檢查前禁用有熒光的食物或某些藥物測定方法：化學(xué)法SIFA、HPLC尿VMA升高與嗜鉻細(xì)胞瘤符合率80%生化檢查

靈敏度特異性血漿游離MNs99%89%(包括NMN和MN)血漿CA84%81%尿CA86%88%尿分餾MNs97%69%尿總MNs77%93%24小時(shí)尿VMA64%95%Lenders研究結(jié)論結(jié)論：血漿游離MNs是最佳生化檢測指標(biāo)

病例－1女，52歲，因腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹部腫塊1天入院，

血壓122-150/64-86mmHg。入院后查24小時(shí)尿VMA升高：413.4umol/d。血鉀3.8mmol/L，立位RAAS檢測示正常反應(yīng)。皮質(zhì)醇節(jié)律正常．ＣＴ：左腎上腺腫塊約10.5×6.6×9.4cm,平掃37HU,增強(qiáng)58HU病理切片結(jié)果：（左側(cè)）符合腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，區(qū)域有囊性變，腫瘤浸破薄膜侵犯周邊腎上腺皮質(zhì)，提示有惡性潛，需密切追觀復(fù)查。免疫組化：Vimt++EMA++S-100++CgA++Syn++HCK--LCK--。

影像學(xué)檢查傳統(tǒng)影像學(xué)檢查

x線

B超

CT、MRI

核素顯像技術(shù)：反應(yīng)內(nèi)分泌腺的功能和代謝狀況

γ照相

SPET：

PET：可動(dòng)態(tài)觀察腎上腺、甲狀腺等功能變化和代謝過程，具有定量、定時(shí)的優(yōu)點(diǎn)。其他:DEXA骨密度測量

QCT定量測定和立體觀察激光共聚焦掃描老年人骨質(zhì)量降低------檢測方法微CT+有限元分析(FEA)老年人脊椎微CT顯示的骨質(zhì)疏松并不顯著有限元分析發(fā)現(xiàn)其壓力變形所需應(yīng)力＜1%紅色代表的應(yīng)力最高，藍(lán)色代表應(yīng)力較低高分辨外周定量CTA/B兩個(gè)患者脊椎面積BMD相同微CT骨小梁和皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)存在本質(zhì)差異WuXP，LiaoEY，etal.Osteoporos

Int2010BurghardtAJ,LinkTM,MajumdarS.High-resolutioncomputedtomographyforclinicalimagingofbone

microarchitecture.

Clin

Orthop

RelatRes.2011;469(8):2179-93.女性絕經(jīng)后胸部側(cè)位X線片下部胸椎壓縮性骨折骨折致胸廓畸形椎體BMD正常

微CTC為患者1;D為患者2，微CT三維重建患者的骨小梁分布極不均勻皮質(zhì)骨多孔性更明顯①X線照片②定量CT③微CT④有限元分析分子生物學(xué)技術(shù)染色體與染色體檢查:染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)的異?；蛟\斷與基因治療

病例二湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科中年男性，頭痛、腹痛為主，精神、食欲差，體重下降。體查：血壓明顯升高。

B超、CT顯示：腹部多臟器病變，肝臟、胰腺及腎臟均有囊性變，同時(shí)有小腦的血管母細(xì)胞瘤。診斷嗜