胸部疾病病人的護(hù)理幻燈片

第十二章胸部疾病病人的護(hù)理胸部損傷肺部疾?。悍未蟀?；支氣管擴(kuò)張的外科治療；肺結(jié)核的外科治療；肺癌膿胸食管疾?。菏彻馨?；食管良性腫瘤；腐蝕性食管灼傷；賁門失馳癥；食管憩室原發(fā)性縱隔腫瘤心臟疾病胸壁疾病：漏斗胸；非特異性肋軟骨炎；胸壁結(jié)核；胸壁腫瘤胸部疾病病人的護(hù)理-4胸部疾病病人的護(hù)理-4第一節(jié)

胸部損傷病人的護(hù)理

（chesttraumaorthoracictrauma）胸部疾病病人的護(hù)理-4目的要求掌握胸部損傷病人的護(hù)理措施；掌握肋骨骨折、氣胸、血胸的護(hù)理評(píng)估了解護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理診斷及合作性問題；胸部疾病病人的護(hù)理-4

胸部創(chuàng)傷不論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均有其重要性。胸部所占體積大，目標(biāo)明顯，容易受傷。胸內(nèi)臟器最主要的為肺和心臟大血管，創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙?，F(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)是容易出現(xiàn)大量嚴(yán)重合并傷、往往導(dǎo)致危急狀態(tài)，其中，胸部傷占有特殊的重要地位。其發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位。胸部疾病病人的護(hù)理-4分類和病理生理開放性胸部損傷：損傷造成全層胸壁與外界溝通。多在戰(zhàn)時(shí)火器傷、刀刃傷；平時(shí)刀、器具刺傷；（穿透性胸部損傷）胸部疾病病人的護(hù)理-4閉合性胸部損傷：創(chuàng)傷不造成全層胸壁與外界溝通。工礦交通、建筑物倒塌擠壓、車禍、墜落、打擊、戰(zhàn)時(shí)爆炸、高壓氣、水浪沖擊胸部引起肺爆震傷(pulmonaryblastinjury)。

胸部疾病病人的護(hù)理-4輕者：僅胸部軟組織挫傷或單純肋骨骨折；重者：導(dǎo)致胸腔內(nèi)器官或血管損傷，引起血胸、氣胸、心臟挫裂傷、心包腔內(nèi)出血、心包填塞。猛烈暴力擠壓胸部，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)壓力驟然升高，引起頭、頸、肩、胸部毛細(xì)血管破裂，引起創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）。胸部疾病病人的護(hù)理-4胸部疾病病人的護(hù)理-4常見的胸部損傷1．肋骨骨折(ribfracture)最常見2．氣胸(pneumothorax)3．血胸(hemothorax)

胸部疾病病人的護(hù)理-4一肋骨骨折（Ribfracture）定義：外力作用于肋骨的一處或多處引起一處或多處的折斷，稱為肋骨骨折。①1-3肋：短、粗，有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易骨折。發(fā)生骨折者常有合并傷。②4-7肋：長(zhǎng)、薄，最易折斷。③8-10肋：較長(zhǎng)、前端與胸骨連接成肋弓，有彈性，不易骨折。④11-12肋：前端游離，不易骨折。若骨折，應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。

胸部疾病病人的護(hù)理-4胸部疾病病人的護(hù)理-4

兒童：肋骨富有彈性，承受暴力的能力強(qiáng)，不易骨折。成人及老人：骨質(zhì)疏松，脆性大，易骨折。

胸部疾病病人的護(hù)理-4分類單根肋骨骨折多根單處多根多處肋骨骨折胸部疾病病人的護(hù)理-4病因1、直接暴力：硬物撞擊胸壁，肋骨直接受力，受傷部位向里彎曲而折斷，易刺破胸膜及肺組織產(chǎn)生氣胸或血胸。2、間接暴力：胸廓受前后方暴力擠壓，肋骨過渡向外彎曲，中部折斷，老年人偶因咳嗽、噴嚏而發(fā)生骨折。胸部疾病病人的護(hù)理-4

胸部閉合傷時(shí)的骨折類型1．在著力點(diǎn)處：2．胸腔受前后壓力壓迫時(shí)；3．受到來自側(cè)方的力壓迫時(shí)；4．受左右交錯(cuò)的壓力壓迫時(shí)；

胸部疾病病人的護(hù)理-4

臨床表現(xiàn)①單根或數(shù)根單處骨折：疼痛：呼吸急促、短、不敢咳嗽，引起分泌物滯留，肺不張，肺炎。②刺破胸膜及肺組織：產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫，引起咳嗽、咯血等癥狀。③刺破血管:肋間血管、撕破動(dòng)脈，引起噴射狀出血，傷情可迅速惡化，血壓下降，呼吸困難等。④多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，成為連枷胸。兩側(cè)胸膜腔壓力失衡，引起縱隔撲動(dòng)，換氣功能障礙，缺氧，二氧化碳滁留，血液回流障礙，引起呼吸循環(huán)障礙。胸部疾病病人的護(hù)理-4胸部疾病病人的護(hù)理-4胸部疾病病人的護(hù)理-4診斷1、明確的受傷史；2、臨床表現(xiàn)：胸痛及咯血；3.體征：局部壓痛；按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓擠壓試驗(yàn)）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛），或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽性骨擦音；

4、胸片；有無血?dú)庑亍?/p>

胸部疾病病人的護(hù)理-4臨床表現(xiàn)疼痛，尤深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)加劇嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難及循環(huán)障礙。合并氣胸、血胸則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀局部壓痛、畸形、骨摩擦感、摩擦音；反常呼吸運(yùn)動(dòng)；縱隔擺動(dòng)癥狀：體征：胸部疾病病人的護(hù)理-4治療1、閉合性單處肋骨骨折：原則：

a.止痛是關(guān)鍵,口服吲哚美辛、布洛芬、地西泮、可待因、曲馬朵、嗎啡或中藥三七片、云南白藥等，可用1％普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折部位。

b.固定胸廓

c.防止并處理胸部并發(fā)癥。

胸部疾病病人的護(hù)理-4肋骨骨折膠布固定法

半環(huán)式膠布固定胸壁法：涂以復(fù)方安息香酊，增加膠布粘性及防止膠布過敏，寬5-7cm膠布，上一條遮下一條的1/3，超過骨折的上下2肋，后端達(dá)脊柱，前端過胸骨中線，時(shí)間為2周。胸部疾病病人的護(hù)理-42、閉合性多根多處肋骨骨折：現(xiàn)場(chǎng)急救：病情危重者，清除呼吸道分泌物，必要時(shí)氣管插管或切開，吸氧或吸氣末正壓通氣軟化胸壁的固定方法①包扎固定法：小范圍者胸壁軟化。②牽引固定法：大塊胸壁軟化者。無菌巾鉗經(jīng)浮胸中央部夾住，通過滑輪牽引，引力為2-3Kg，時(shí)間為1-2周③內(nèi)固定法：切開胸壁，肋骨兩斷端鉆孔鋼絲固定。胸部疾病病人的護(hù)理-4胸部疾病病人的護(hù)理-4胸部疾病病人的護(hù)理-4

胸壁外固定肋骨牽引架

胸部疾病病人的護(hù)理-43、開放性肋骨骨折

①清創(chuàng)，不銹鋼絲固定肋骨。②胸膜破裂者行胸腔閉式引流。③抗生素預(yù)防感染。肋骨骨折

手術(shù)治療胸部疾病病人的護(hù)理-4二損傷性氣胸（Pneumothorax）

定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸

胸部疾病病人的護(hù)理-4氣體進(jìn)入胸腔和縱隔的途徑胸部疾病病人的護(hù)理-4病因和病理1.閉合性氣胸：（closedneumothorax）胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。肺萎陷的程度與胸內(nèi)壓改變一致。氣胸形成后，隨胸膜腔內(nèi)積氣增加，肺裂口縮小，封閉，吸氣時(shí)也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定。

胸部疾病病人的護(hù)理-4臨床表現(xiàn)

1.閉合性氣胸：氣胸形成后肺萎縮，小的裂口常可自動(dòng)閉合。肺壓縮小于30%者對(duì)呼吸循環(huán)影響小，多無癥狀，或僅有胸痛；大量氣胸可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、縱隔移向健側(cè)，呼吸音降低，叩診呈鼓音。（舉例、醫(yī)源性損傷造成氣胸）

胸部疾病病人的護(hù)理-42.開放性氣胸：（openpneumothorax）定義：胸膜腔與外界溝通，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，幾乎等于大氣壓，肺部分或全部壓縮，縱隔移向健側(cè)。吸氣時(shí)健側(cè)胸腔負(fù)壓力增高，兩側(cè)產(chǎn)生壓差，致縱隔隨呼吸撲動(dòng)（mediastinalflatter），是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因。影響靜脈回流，致血液循環(huán)功能障礙。胸部疾病病人的護(hù)理-4胸部疾病病人的護(hù)理-4開放性氣胸臨床表現(xiàn)2.開放性氣胸癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、循環(huán)障礙，嚴(yán)重者休克體征：視：可見胸部開放性傷口觸診：氣管、心臟明顯移向健側(cè)。叩診:患胸叩呈鼓音聽診:呼吸音降低或消失，空氣進(jìn)出胸膜腔的吹風(fēng)聲胸部疾病病人的護(hù)理-4病理

3.張力性氣胸：（tensionneumothorax）高壓性氣胸較大的肺大泡破裂，較大、較深的肺裂傷，支氣管斷裂，裂口與胸膜腔形成活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能出到外界，外界氣體可進(jìn)入胸膜腔。胸腔內(nèi)壓力超過大氣壓?；紓?cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔向健側(cè)，呼吸循環(huán)障礙；高壓積氣擠入縱隔，擴(kuò)散到皮下，形成頸、面、胸部的皮下氣腫。

胸部疾病病人的護(hù)理-4張力性氣胸胸部疾病病人的護(hù)理-43.張力性氣胸呼吸極度困難、端坐呼吸、缺氧、發(fā)紺、煩躁、昏迷、窒息傷側(cè)肋間飽滿、肋間隙增寬、呼吸極度減弱，觸及皮下氣腫；氣管明顯向健側(cè)偏移；叩診鼓音；聽診呼吸音消失。胸部疾病病人的護(hù)理-4輔助檢查

胸部X線：閉合性氣胸：不同程度的胸膜腔積氣。開放性氣胸：大量積氣征象，縱隔移向健側(cè)張力性氣胸：大量積氣胸膜腔穿刺張力性氣胸有高壓氣體沖出。

胸部疾病病人的護(hù)理-4處理原則小量閉合性氣胸不需治療，可于1-2周內(nèi)自行吸收。胸部疾病病人的護(hù)理-4處理原則2.開放性氣胸變開放性為閉合性；穿刺引流，暫時(shí)解決生命危險(xiǎn)；吸氧、補(bǔ)液、輸血、糾正休克，清創(chuàng)縫合傷口。若血壓不能維持，疑有內(nèi)臟大量出血，應(yīng)剖胸探查，止血、修復(fù)、或清除異物。

抗生素抗感染；TAT1500Uim。胸部疾病病人的護(hù)理-4處理原則3.大量閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸：立即排氣，降低胸內(nèi)壓力，即可收到排氣減壓的效果，一根針可救人一命。針頭、橡皮指套排氣法；經(jīng)肋間胸腔閉式引流法：第二肋間鎖骨中線處。手術(shù)指征：長(zhǎng)期漏氣不見好轉(zhuǎn)，呼吸困難無好轉(zhuǎn)提示肺支氣管裂傷大，應(yīng)及早剖胸探查。胸部疾病病人的護(hù)理-4張力氣胸的急救處理胸部疾病病人的護(hù)理-4三種氣胸比較

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)急救和治療肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷、支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖胸部疾病病人的護(hù)理-4錄像氣胸8’胸部疾病病人的護(hù)理-4三血胸（Hemothorax）定義：胸部損傷后引起的胸膜腔內(nèi)出血。常于氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑亍Ｐ夭考膊〔∪说淖o(hù)理-4圖示血胸。外傷后，大量出血，充滿胸膜腔，使右肺萎陷，并在血性液體中飄浮。胸部疾病病人的護(hù)理-4血液布滿胸膜腔胸部疾病病人的護(hù)理-4病因及病理

血胸來源：a心臟及胸內(nèi)大血管破裂，多兇險(xiǎn)；

b胸壁血管破裂，不易自行停止；

c肺組織裂傷出血，多可自行停止。后果：血容量減少；肺受壓萎陷。小量血胸：出血量小于500cc

危險(xiǎn)不大中量血胸：出血量500-1000cc

有明顯的內(nèi)出血征象，胸內(nèi)壓增高大量血胸：出血量大于1000cc

肺萎陷，縱隔移位，常與氣胸并存，危害嚴(yán)重。血胸可因細(xì)菌感染并發(fā)膿胸，血凝固成塊為凝固性血胸，進(jìn)一步機(jī)化成纖維胸，使胸壁運(yùn)動(dòng)、呼吸功能嚴(yán)重受限，肺功能顯著降低。胸部疾病病人的護(hù)理-4血胸和心包積血的來源胸部疾病病人的護(hù)理-4血胸示意圖胸部疾病病人的護(hù)理-4臨床表現(xiàn)小量血胸可無明顯癥狀中、大量血胸有

急性失血及休克表現(xiàn)，脈搏、呼吸頻率升高，血壓、血色素下降

伴有胸腔積液表現(xiàn)傷側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸壁飽滿，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診音濁或?qū)?，合并氣胸，上胸部叩診呈鼓音，胸穿出血。感染癥狀

。胸部疾病病人的護(hù)理-4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)X-ray:傷側(cè)較一致性的不透光影，縱隔移位或有液平面。穿刺抽出不凝固血液。胸部疾病病人的護(hù)理-4處理原則根據(jù)積血量多少，小量自行吸收，積血多行胸膜腔穿刺或閉式胸腔引流大量血胸（大于1500cc），可用胸血自體回輸方法（明顯污染者禁用）?；剌斞獞?yīng)過濾，加以適當(dāng)?shù)目股睾偷厝姿桑A(yù)防感染和減少反應(yīng)。進(jìn)行性血胸或血?dú)庑兀貉a(bǔ)足血液，防止休克，抓緊開胸探查，止血，修補(bǔ)肺葉或行肺葉切除，大血管出血可行血管移植或修補(bǔ)。胸部疾病病人的護(hù)理-4早期剖胸指征：下列征象提示進(jìn)行性出血脈搏升高，血壓下降；輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又下降，血壓不穩(wěn)定；Hb、RBC、MCH反復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低；閉式胸腔引流連續(xù)3小時(shí)，每小時(shí)超過200cc.

胸穿抽出的血液，放置后很快凝固成血凝塊，說明是新鮮出血

胸部疾病病人的護(hù)理-4凝固性血胸：纖維蛋白附著于肺表面形成纖維板，限制肺膨脹，為凝固性血胸。出血停止后，條件改善可剖胸清理積液和血塊防止感染和機(jī)化，或剝離纖維組織。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸、感染性血胸的處理。胸部疾病病人的護(hù)理-4護(hù)理評(píng)估（一）健康史

1.一般資料

2.受傷史（二）身體狀況（三）心理和社會(huì)支持狀況胸部疾病病人的護(hù)理-4健康史評(píng)估受傷方式及危害程度什么時(shí)間在什么地方受傷？是怎樣受傷的？大概傷用哪些部位？致傷物是何性質(zhì)？受傷時(shí)處于何種姿勢(shì)？當(dāng)時(shí)有無昏迷？評(píng)估人為干預(yù)的程度傷后是否及時(shí)治療？效果如何？病人怎樣來醫(yī)院的？是否有顛簸評(píng)估既往病史的影響胸部疾病病人的護(hù)理-4身體狀況癥狀評(píng)估：身上有無疼痛？何處最明顯？是否因呼吸、體位改變而加?。坑袩o胸悶氣急？有無咳嗽、咳痰、咯血？（痰量與性質(zhì)、咯血量與次數(shù)等護(hù)理體檢：有無呼吸困難、發(fā)紺；有無開放性傷口；有無反常呼吸運(yùn)動(dòng)及胸廓飽滿、肋間隙增寬、氣管移位、胸廓活動(dòng)減弱或停止；有無皮下氣腫、局部壓痛、骨擦感、叩診濁音或鼓音、聽診呼吸音減弱或消失等；檢查有無其他部位的損傷，有無休克先兆或表現(xiàn)；有無發(fā)熱等感染跡象。

胸部疾病病人的護(hù)理-4護(hù)理診斷1.氣體交換受損2.心輸出量減少3.疼痛4.焦慮/恐懼5.清理呼吸道無效6.潛在并發(fā)癥肺不張、肺部或胸腔感染、心臟壓塞

胸部疾病病人的護(hù)理-4護(hù)理措施急救病情觀察減輕疼痛與不適保持呼吸道通暢補(bǔ)充血容量咯血的護(hù)理預(yù)防感染心理護(hù)理閉式胸腔引流及護(hù)理胸部疾病病人的護(hù)理-4

患者因高處墜落右前胸先著地,傷后即感胸痛,呼吸困難,查體見明顯呼吸困難口唇發(fā)紺,即16/6KPa(82.5/45mmHg),脈搏細(xì)弱,氣管明顯左移,頸靜脈怒張,右胸第3,4肋及胸骨柄下方有一約6×9厘米大小皮下瘀斑,壓痛明顯,未捫及骨折斷端,右胸叩為高度鼓音,右肺呼吸音明顯降低,心率130次/分,心音弱,腹部(一)。提問(1)此時(shí)初步考慮診斷為?(2)經(jīng)查體發(fā)現(xiàn),右胸及頸部廣泛皮下氣腫,考慮為張力性氣胸此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行何種處理?胸部疾病病人的護(hù)理-41.最易發(fā)生骨折的肋骨是A.第1肋B.第2～3肋C.第4～7肋D.第8～10肋E.第11～12肋2.單純性肋骨骨折的主要表現(xiàn)為A.咳嗽B.疼痛C.呼吸困難D.面色發(fā)紺E.皮下氣腫3.不符合開放性氣胸的病理生理變化是A.縱隔向健側(cè)移位B.傷側(cè)胸膜腔壓力與大氣壓相等C.健側(cè)胸膜腔壓力大于患側(cè)D.死腔氣體隨呼吸兩側(cè)流動(dòng)E.縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)胸部疾病病人的護(hù)理-44.不符合張力性氣胸的表現(xiàn)是A.呼吸急促B.呼吸音消失C.反常呼吸D.皮下氣腫E.縱隔移位5.診斷肋骨骨折最有價(jià)值的依據(jù)是A.胸部外傷史B.患處疼痛、腫脹C.局部壓痛D.胸穿抽出血性胸水E.胸廓擠壓試驗(yàn)陽性6.胸外科病人手術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)是A.糾正營養(yǎng)不良B.維持體液平衡C.做好心理護(hù)理D.監(jiān)測(cè)生命體征E.做好呼吸道準(zhǔn)備，改善肺功能胸部疾病病人的護(hù)理-4A開放性氣胸B閉合性氣胸C張力性氣胸D單純肋骨骨折E胸壁挫傷90.胸部傷口呈活瓣?duì)畹氖?1.空氣可以自由出入胸膜腔的是胸部疾病病人的護(hù)理-456.多根多處肋骨骨折導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因是A劇痛不敢呼吸B反常呼吸運(yùn)動(dòng)C肺不張D縱隔擺動(dòng)E繼發(fā)肺部感染胸部疾病病人的護(hù)理-49.胸部手術(shù)后的護(hù)理錯(cuò)誤的是A.常規(guī)吸氧B.用抗生素防治感染C.病人取半臥位D.鼓勵(lì)病人深呼吸E.大量快速輸液10.開胸手術(shù)后的護(hù)理錯(cuò)誤的是A.常規(guī)吸氧B.血壓平穩(wěn)后取半臥位C.保持引流管通暢D.鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸E.禁止拍背胸部疾病病人的護(hù)理-413.多根多處肋骨骨折時(shí)簡(jiǎn)便有效的急救措施是A.胸腔穿刺抽血B.胸腔穿刺排氣C.剖胸探查D.加壓包扎E.清創(chuàng)縫合14.縱隔擺動(dòng)多見于A.急性膿胸B.損傷性血胸C.閉合性氣胸D.開放性氣胸E.張力性氣胸胸部疾病病人的護(hù)理-417.在胸部損傷中，哪種損傷最為常見A.肋骨骨折B.氣胸C.血胸D.血?dú)庑谽.創(chuàng)傷性窒息胸部疾病病人的護(hù)理-421.出現(xiàn)哪項(xiàng)可懷疑有胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血A.病人血壓為120/80mmHgB.中心靜脈壓為10cmH2OC.尿量每h50mlD.每小時(shí)引出血性液250ml，連續(xù)3hE.每小時(shí)引出淡血水樣液體120ml，連續(xù)2h22.反常呼吸運(yùn)動(dòng)常見于A.多根多處肋骨骨折