戊型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

全球甲肝感染地區(qū)分布地方性流行地區(qū)平均年齡主要傳播方式

高非洲、南美洲中東、東南亞<5人傳人、暴發(fā)／污染的食物和水

中南歐和東歐、中東等5～24人傳人、暴發(fā)／污染的食物或水

低澳大利亞、美國、西歐5～40共同來源暴發(fā)

很低北歐、日本>2流行地區(qū)旅游第2頁/共46頁1990-2008年全國甲肝報(bào)告發(fā)病率由55.69／10萬降低到4.24／10萬第3頁/共46頁全國甲肝發(fā)病情況20世紀(jì)90年代早期<10歲組甲肝發(fā)病率最高其次為10～19歲和20—39歲組40歲以上人群在較低水平90年代中期，甲肝發(fā)病率急劇下降2002—2007年維持在較低水平各年齡組人群甲肝發(fā)病率呈下降趨勢其中<10歲組下降幅度最大,但目前發(fā)病率仍最高第4頁/共46頁全國甲肝流行情況1992年全國病毒性肝炎流行病學(xué)調(diào)查城市地區(qū)l0歲兒童抗－HAV流行率在40％以下，屬中或低地方性流行地區(qū)農(nóng)村地區(qū)10歲兒童的抗一HAV流行率多在50％以上，屬高地方性流行地區(qū)第5頁/共46頁2004年新疆地區(qū)<10歲兒童HAV抗體水平調(diào)查HAVIgG陽性47.76％，尤其是喀什地區(qū)等陽性率達(dá)到60％以上北京、河北等2002～2006年新兵甲肝抗體檢測陽性率37.85％2009年上海<30歲人群HAV抗體水平調(diào)查接種疫苗陽性率60％以上未接種疫苗陽性率16～50％第6頁/共46頁甲肝報(bào)告病例診斷情況2004～2008年中國甲肝報(bào)告發(fā)病368790例其中實(shí)驗(yàn)室確診病例198756例，占總報(bào)告病例的53.89％累積報(bào)告197起甲肝暴發(fā)疫情，病例共1l781例，占總報(bào)告病例的3.19％第7頁/共46頁1984～2007年某市甲肝暴發(fā)疫情分析

暴發(fā)原因以生活接觸為傳播途徑的9起，占26.47％水為傳播途徑的19起，占55.88％飲食(含混合)為傳播途徑的4起占11.77％原因不明2起，占5.88％第8頁/共46頁傳染源急性臨床病人和亞臨床型感染者急性患者排毒量大，尤其在黃疸出現(xiàn)之前傳染性最強(qiáng)亞臨床型與臨床型的比例為3～10:1第9頁/共46頁傳播途徑主要是糞－口途徑日常生活接觸水和食物傳播日常生活接觸傳播是維持一個(gè)地區(qū)甲型肝炎地方性流行的方式第10頁/共46頁人群易感性人群普遍易感幼年兒童的亞臨床型感染比例比成年人高甲型肝炎病毒感染后可獲得持久免疫力

第11頁/共46頁臨床表現(xiàn)

甲型肝炎病毒潛伏期為14d～49d，平均為30d臨床分為三期黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期典型患者發(fā)熱畏寒、厭食納減，乏力，惡心，嘔吐，關(guān)節(jié)酸痛及上腹不適等癥狀，持續(xù)數(shù)日至2周主要體征有肝區(qū)壓痛，肝腫大。少數(shù)有皮疹，蕁麻疹等第12頁/共46頁（原版）甲型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則

－中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB17010—1997臨床分類急性肝炎急性無黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎淤膽型肝炎重型肝炎急性重型亞急性重型診斷分類疑似病例確診病例第13頁/共46頁(新版)甲型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

－中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS298－2008臨床分類甲型肝炎急性甲型肝炎（無黃疸型）急性甲型肝炎（黃疸型）診斷臨床診斷病例確診病例第14頁/共46頁甲型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改原版新版中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB17010—1997中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS298－2008甲型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則

甲型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎,急性無黃疸型肝炎,急性黃疸型肝炎甲型肝炎，急性甲型肝炎（無黃疸型）急性甲型肝炎（黃疸型）淤膽型肝炎,重型肝炎，急性重型，亞急性重型刪去診斷分為：疑似病例，確診病例臨床診斷病例，確診病例治療原則，預(yù)防原則刪去增加

鑒別診斷第15頁/共46頁甲型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)WS298－2008診斷原則

依據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢測等進(jìn)行綜合分析和診斷，確診依據(jù)特異性的血清學(xué)檢查診斷分類

甲型肝炎分為急性無黃疸型和急性黃疸型第16頁/共46頁診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史發(fā)病前2～7周內(nèi)有不潔飲食史或不潔飲水史或與甲型肝炎急性病人有密切接觸史或當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)甲型肝炎暴發(fā)流行或有甲型肝炎流行區(qū)出差、旅游史第17頁/共46頁診斷依據(jù)2.臨床表現(xiàn)2.1發(fā)熱、乏力和納差、惡心、嘔吐或者腹脹、便秘等消化道癥狀。肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛2.2有鞏膜、皮膚黃染并排除其他疾病所致黃疸者第18頁/共46頁診斷依據(jù)3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高3.2血清總膽紅素（TBIL）大于正常上限數(shù)值一倍以上或/和尿膽紅素陽性3.3血清學(xué)檢測抗-HAVIgM陽性或抗-HAVIgG雙份血清呈4倍升高第19頁/共46頁

甲型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)WS298－2008診斷依據(jù)甲型肝炎急性甲型肝炎(無黃疸型)急性甲型肝炎(黃疸型)臨床診斷病例符合下列一條即可診斷：

1和2和3.1;1和2和3.1和3.2;2和3.1;2和3.1和3.2。符合下列一條即可診斷：

1和2.1;1和3.1;2.1和3.1。符合下列一條即可診斷：

1和2.1和2.2和3.2;1和2.2和3.1和3.2;2.1和2.2和3.1和3.2。確診病例臨床診斷病例和3.3臨床診斷病例和3.3臨床診斷病例和3.3第20頁/共46頁鑒別診斷發(fā)病早期與上呼吸道感染、腸道感染和關(guān)節(jié)炎等區(qū)別其他型別的病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、巨細(xì)胞病毒性肝炎和阻塞性黃疸區(qū)別第21頁/共46頁甲肝的預(yù)防

進(jìn)一步加強(qiáng)飲水衛(wèi)生和食品安全的監(jiān)管甲肝疫苗接種某地區(qū)發(fā)病率由1992年的75％降低到2006年5％以下實(shí)施HAV免疫預(yù)防接種2009年衛(wèi)生部將甲肝、流腦等15種疫苗納入國家免疫規(guī)劃原免疫規(guī)劃包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗6種現(xiàn)甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗也納入，對適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種發(fā)現(xiàn)疫情及時(shí)報(bào)告和處置健康教育第22頁/共46頁由戊型肝炎病毒(HEV)引起、腸道傳播為主的急性傳染性肝炎可散發(fā)和流行,水源和食源暴發(fā)發(fā)展中國家為主,占急性非甲非乙型肝炎的30~70%左右戊型病毒性肝炎第23頁/共46頁流行情況戊型肝炎在世界范圍內(nèi)廣泛流行主要在亞洲、非洲和中美洲的一些發(fā)展中國家人群抗-HEV流行率在5%~26%之間我國1982年即有報(bào)道，17.2%-人群流行率(1992)

，農(nóng)村高于城市已報(bào)道>20起暴發(fā)最大-1986-88年新疆南部,近12萬例,死亡700多人第24頁/共46頁國內(nèi)發(fā)生的戊肝暴發(fā)時(shí)間地點(diǎn)罹患率病死率(%)可能原因1986.9-1988.4新疆南部三地州119280/？（?）0.6水源污染1993.2.18-3.10北京市豐臺區(qū)某工廠11/107（10.3%)NA不潔飲食1994.4.27-5.15天津某部隊(duì)學(xué)院24/379（6.87%)NA不潔飲食1995.2.3-3.15長春市南關(guān)區(qū)某單位11/92（12.0%）9.1會餐北京市某機(jī)關(guān)9/600（1.5%)NA2001.1.20-3.1北京市某機(jī)關(guān)145/1675(8.7%)0.7不潔飲食2003.5連云港田灣核電站第25頁/共46頁HEV基因型

HEV為四個(gè)基因型基因l、2、3、4型分別是以緬甸株、墨西哥株、美國株和中國株為代表基因1型主要分布在亞洲、非洲基因2型分布于墨西哥、尼日利亞和納米比亞等國基因3型非洲以外，散發(fā)病例和許多國家的本地豬可分離基因4型主要局限在亞洲，在中國、印度、印度尼西亞、日本、中國臺灣和越南等國家地區(qū)的人或豬均可分離到同一地區(qū)人和動物分離到HEV核苷酸序列有高度同源性第26頁/共46頁我國HEV基因型

我國新疆1986年暴發(fā)的戊型肝炎大流行，其病原體均屬于HEVI型2001年以來，急性散發(fā)戊肝的基因HEVⅣ型感染占較大比例同一地區(qū)的HEV病毒株仍然存在一定的差異南京14例HEV序列的同源性為82.3-98.30％上海地區(qū)的HEVⅣ型病毒株可劃分為5個(gè)分枝，核苷酸和氨基酸同源性為84％和98％我國不同地域的HEVIV型毒株變異較大長春與南京HEV的同源性為82.900-89.7％北京與長春HEV的同源性為85.7％第27頁/共46頁傳染源

臨床病人和亞臨床感染者戊型肝炎的潛伏期及急性發(fā)病的早期傳染性最強(qiáng)動物?豬和雞、猴、貓、狗、牛、羊和嚙齒類動物檢測到HEVRNA或抗HEV抗體豬體內(nèi)檢測到陽性率較高的抗HEV抗體，并有較高陽性率的HEV病毒血癥上海株swChinash屬于基因Ⅳ型，與Ⅳ型HEV的同源性為83.4％～84.7％與其他Ⅳ型HEV親緣關(guān)系較遠(yuǎn)，單獨(dú)在一個(gè)進(jìn)化分支上提示戊型肝炎可能是人獸共患的疾病第28頁/共46頁傳播途徑

主要經(jīng)糞－口途徑傳播經(jīng)水傳播多見于雨季及洪水后經(jīng)食物傳播日本沖繩32例散發(fā)戊肝病人中，有25例(78％)曾有食用未煮熟的豬肝和豬腸史經(jīng)血液傳播、母嬰傳播少見人與人接觸傳播罕見動物傳播第29頁/共46頁易感人群發(fā)病與年齡有關(guān)幼年時(shí)感染HEV多為亞臨床型，青壯年時(shí)期感染HEV多為臨床型男性發(fā)病率高于女性多感染35歲以上的中年人和老年人孕婦感染HEV病情較嚴(yán)重、病死率高達(dá)20%呈現(xiàn)3－5月高峰期第30頁/共46頁臨床表現(xiàn)

潛伏期為15～60d，平均為40d其臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似一般起病急，發(fā)熱、乏力、食欲減退，伴有惡心、嘔吐、黃疸多見；多數(shù)肝腫大和肝區(qū)痛；部分患者出現(xiàn)肝衰竭等。大多數(shù)病人黃疸于2周左右消退病程4～8周戊型肝炎為急性自限性疾病，不發(fā)展成慢性第31頁/共46頁某市醫(yī)院戊型肝炎患者臨床表現(xiàn)分析老年患者臨床經(jīng)過與青壯年不同

84例老年78例青壯年急性黃疽型肝炎55(65％)50(61％)淤膽型肝炎2l(25％)7(8.5％)重型肝炎ll(13％)

4(4.9％)重疊HBV感染23合并低蛋白血癥腹水

112進(jìn)展重癥肝炎

114死亡40第32頁/共46頁（原版）戊型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則

－中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB17011—1997臨床分類診斷急性戊型肝炎急性無黃疸型肝炎臨床診斷急性黃疸型肝炎確診病例急性重型戊肝疑似病例亞急性重型戊肝確診病例第33頁/共46頁(新版)戊型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

－中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS301－2008臨床分類急性戊型肝炎（無黃疸型）急性戊型肝炎（黃疸型）戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭戊型病毒性肝炎，亞急性肝衰竭診斷臨床診斷確定診斷第34頁/共46頁戊型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改原版新版中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB17011—1997中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS301－2008戊型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則

戊型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)急性戊型肝炎,無黃疸型,黃疸型急性戊型肝炎（無黃疸型），急性戊型肝炎（黃疸型）急性重型戊肝，亞急性重型戊肝戊肝急性肝衰竭，戊肝亞急性肝衰竭診斷分臨床診斷，疑似病例，確診病例臨床診斷，確定診斷戊型肝炎的處理原則刪去增加

鑒別診斷第35頁/共46頁戊型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷原則

依據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合診斷，確診依據(jù)特異性的血清學(xué)檢查診斷分類

戊型肝炎分為急性無黃疸型和急性黃疸型急性肝衰竭和亞急性肝衰竭第36頁/共46頁診斷依據(jù)1.流行病學(xué)史發(fā)病前15～75天內(nèi)有不潔飲食(水)史或有接觸戊型肝炎患者史或到戊型肝炎高發(fā)區(qū)或流行區(qū)出差、旅游史第37頁/共46頁診斷依據(jù)2.臨床表現(xiàn)2.1無其他原因可解釋的乏力、食欲減退或消化道癥狀和(或)肝腫大伴有觸痛或叩痛2.2尿黃、皮膚鞏膜黃疸、并排除其他疾病所致黃疸2.3肝衰竭患者表現(xiàn)為乏力、消化道癥狀、黃疸等臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重，并可出現(xiàn)腹水和或神經(jīng)精神癥狀（煩躁不安、定向力障礙等）第38頁/共46頁診斷依據(jù)3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1血清學(xué)檢測抗-HEVIgM和(或)抗-HAVIgG陽性3.2血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高3.3血清總膽紅素（TBIL）＞17．1μmol／L（10mg／L）和(或)尿膽紅素陽性3.4凝血酶活動度肝衰竭患者凝血酶原活動度進(jìn)行性降低至40％以下3.5血清學(xué)排除急性甲、乙、丙型肝炎第39頁/共46頁

戊型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)急性戊型肝炎(無黃疸型)急性戊型肝炎(黃疸型)戊肝,急性肝衰竭戊肝,亞急性肝衰竭臨床診斷符合1和2.1和3.2和3.5。符合急性戊肝無黃疸型和2.2和3.3。符合急性戊肝黃疸型和起病14天內(nèi)出現(xiàn)2.3和3.4。符合急性戊肝黃疸型和起病14天以上至6個(gè)月出現(xiàn)2.3和3.4。確定診斷符合急性戊肝無黃疸型和3.1。符合急性戊肝黃疸型和3.1。符合戊肝急性肝衰竭和3.1。符合戊肝亞急性肝衰竭和3.1。第40頁/共46頁鑒別診斷其他急性病毒性