醫(yī)療安全警示制度(醫(yī)院規(guī)章制度)

醫(yī)療安全警示制度為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全的監(jiān)管力度，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故，營(yíng)造一個(gè)放心、安全的醫(yī)療環(huán)境，特制訂xx市人民醫(yī)院醫(yī)療安全警示制度。一、實(shí)行醫(yī)療安全警示制度的范圍和對(duì)象醫(yī)療安全警示制度是醫(yī)院依據(jù)已在醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)施的各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)管理制度，對(duì)醫(yī)療缺陷、違規(guī)、違章行為及時(shí)采取措施，通過及時(shí)予以警示的方式責(zé)成其改正的一種監(jiān)管手段，也是醫(yī)院的安全管理模式由事后管理向事前、事中管理轉(zhuǎn)變的方式之一。各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室工作人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理違規(guī)行為，無論是否產(chǎn)生后果，都是醫(yī)療安全警示范圍。二、實(shí)行醫(yī)療安全警示制度的評(píng)價(jià)方法（一）檢查評(píng)估方法各科質(zhì)量控制小組、科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)要將安全警示制度作為安全、質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，在醫(yī)院原有的考核、抽查、管理的基礎(chǔ)上，要加大對(duì)涉及醫(yī)療安全的重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)科室檢查、抽查、巡查的力度，確保每一項(xiàng)制度都能落實(shí)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部要建立《醫(yī)院安全警示檢查登記表》，對(duì)所查出的問題、存在的薄弱環(huán)節(jié)、可能出現(xiàn)安全問題的隱患，將分三級(jí)進(jìn)行安全警示，實(shí)施分級(jí)控制。各科室在自查和日常工作中，應(yīng)按照醫(yī)療安全警示分級(jí)內(nèi)容，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的隱患缺陷及違規(guī)情況進(jìn)行登記、分析，提出整改措施并落實(shí)，同時(shí)提出分級(jí)警示意見，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部。各科室應(yīng)建立周上報(bào)制度，每周至少一次將本科室醫(yī)療安全情況上報(bào)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部。有關(guān)職能部門在定期檢查、不定期抽查、巡查及日常質(zhì)量控制工作中，也應(yīng)按照醫(yī)療安全警示分級(jí)內(nèi)容，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患、缺陷及違規(guī)情況進(jìn)行分析，提出予以分級(jí)警示意見。每一起醫(yī)療安全警示經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部與相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)討論后或報(bào)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論后最終確定警示級(jí)別，按處罰程序下發(fā)醫(yī)療安全警示并及時(shí)反饋給當(dāng)事人及所在科室?？剖邑?fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人，各科室有主動(dòng)上報(bào)的義務(wù)。對(duì)不及時(shí)上報(bào)或隱瞞不報(bào)的，經(jīng)查證后將給予警示級(jí)別的雙倍處罰。各臨床科室也要建立醫(yī)療安全警示登記本（參照“醫(yī)院安全警示檢查登記本”），要建立醫(yī)療安全警示零報(bào)告日?qǐng)?bào)告制度，醫(yī)護(hù)人員每日晨會(huì)交班時(shí)，將醫(yī)療安全警示情況作為交班內(nèi)容之一。（二）醫(yī)療安全警示的分級(jí)根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中發(fā)生的違規(guī)、違章行為及醫(yī)療、護(hù)理缺陷、過失實(shí)際造成的性質(zhì)、程度、影響和醫(yī)療及其它后果情況，將醫(yī)療安全警示分為三級(jí)，出現(xiàn)以下各級(jí)安全警示范圍內(nèi)任一單項(xiàng)行為者均屬警示范圍。1.一級(jí)安全警示（1）未及時(shí)完成住院病人住院志、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、門診病歷遺漏重要內(nèi)容、接診患者不書寫病歷，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理病歷書寫者；門診、住院病人診斷或治療出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生不良后果。（2）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核出現(xiàn)丙級(jí)住院病歷或連續(xù)兩月出現(xiàn)不合格門診病歷的書寫者。（3）未及時(shí)簽定各種醫(yī)療協(xié)議書（含門診侵入性檢查或門診特殊治療同意書）。（4）未及時(shí)查房連續(xù)兩次以上（上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房一次），非特殊、疑難疾病未及時(shí)確定、更正、補(bǔ)充診斷及治療方案，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果。（5）不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、未按處方調(diào)配藥品、發(fā)現(xiàn)后及時(shí)更換，未造成不良后果。（6）檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)登、漏登，造成有關(guān)資料無法查詢；未按時(shí)發(fā)報(bào)告或錯(cuò)送檢驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生不良后果。（7）功能、影像科室遺漏檢查部位或未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生不良醫(yī)療后果。（8）在護(hù)理工作過程中，不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和交接班制度，錯(cuò)輸、漏輸治療用藥，發(fā)生后及時(shí)更正，未造成不良后果者。（9）在醫(yī)療、藥劑、護(hù)理、醫(yī)技工作過程中，存在一定缺陷但無不良醫(yī)療后果。（10）違反各種醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑操作規(guī)程和制度，引起患者投訴但未造成不良醫(yī)療后果。（11）各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，病人或家屬投訴但未引起后果。2.二級(jí)安全警示（1）危重病人入院未及時(shí)搶救、急會(huì)診超過20分鐘未到達(dá)請(qǐng)會(huì)診科室，延誤診斷、搶救工作，但未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。(2)門診、住院病人診斷或治療出現(xiàn)違反醫(yī)療原則性錯(cuò)誤，但未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。(3)三級(jí)醫(yī)師查房未按規(guī)定執(zhí)行，延誤患者的診斷、治療，引發(fā)醫(yī)療糾紛，未造成嚴(yán)重醫(yī)療及其他不良后果。(4)不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，將霉壞變質(zhì)過期藥品發(fā)給病人或發(fā)錯(cuò)、漏發(fā)、錯(cuò)配藥品，或引起病人投訴，經(jīng)病人發(fā)現(xiàn)后及時(shí)退回，未造成嚴(yán)重醫(yī)療后果。(5)對(duì)個(gè)例（≤2例）檢驗(yàn)標(biāo)本錯(cuò)做或漏做、發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告、延誤急診化驗(yàn)、遺失血液標(biāo)本（或其它標(biāo)本）、丟失檢驗(yàn)報(bào)告單，需病人重新采血復(fù)查，延誤臨床診斷及治療，但未造成嚴(yán)重醫(yī)療后果。(6)功能、影像科室檢查時(shí)錯(cuò)查病人或錯(cuò)查部位，經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正，未造成不良醫(yī)療后果。(7)護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑或護(hù)理測(cè)量數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，導(dǎo)致治療用藥劑量錯(cuò)誤未造成不良醫(yī)療后果或護(hù)理操作不當(dāng)、操作過程觀察不仔細(xì)，造成皮膚、粘膜輕度損傷或局部腫脹青紫≥3.3×3.3cm者。(8)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議鑒定委員會(huì)認(rèn)定存在較大過失的醫(yī)療行為或醫(yī)療缺陷。(9)由于責(zé)任人的過失造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解給患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)（賠）償，其金額在1.5萬元及以下者。(10)各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，導(dǎo)致病人后果引發(fā)投訴或糾紛；(11)一年內(nèi)受到兩次一級(jí)醫(yī)療安全警示者。3.三級(jí)安全警示(1)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議鑒定委員會(huì)判定為主要責(zé)任以上的。（2）門診、住院病人診斷或治療出現(xiàn)違反醫(yī)療原則性錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重不良后果。（3）由于各種違規(guī)因素釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院醫(yī)療聲譽(yù)受損。（4）護(hù)理措施未落實(shí)影響治療效果或延誤治療者，各種弄虛作假行為，因護(hù)理不當(dāng)，造成皮膚粘膜嚴(yán)重?fù)p傷或某種功能暫時(shí)受限者。（5）因藥品調(diào)配錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果或錯(cuò)配錯(cuò)用毒、麻、限、劇、精神藥品及特殊藥品，造成重大醫(yī)療隱患或引起醫(yī)療損害后果。（6）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗(yàn)后果錯(cuò)誤或錯(cuò)查血型，發(fā)出錯(cuò)誤血型報(bào)告。（7）遺失成批（≥3例）檢驗(yàn)標(biāo)本或報(bào)告單，需病人重新采血復(fù)查。（8）功能、影像科室應(yīng)發(fā)現(xiàn)而未發(fā)現(xiàn)的病變，經(jīng)臨床或其它檢查證實(shí)為誤診或漏診，檢查時(shí)錯(cuò)查病人或錯(cuò)查部位，造成嚴(yán)重后果。（9）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議鑒定委員會(huì)認(rèn)定存在重大過失的醫(yī)療行為和醫(yī)療缺陷。（10）由于責(zé)任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解給患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)（賠）償，其金額超過1.5萬元人民幣。（11）一年內(nèi)受到兩次二級(jí)醫(yī)療安全警示或三次一級(jí)警示者。三、警示處理程序（一）凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室，24小時(shí)內(nèi)由醫(yī)務(wù)部立案，調(diào)閱病歷，下達(dá)《醫(yī)療糾紛投訴通知單》；（二）在調(diào)查取證及院有關(guān)人員討論后，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予不同級(jí)別的醫(yī)療安全警示，同時(shí)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部對(duì)責(zé)任人下達(dá)《醫(yī)療護(hù)理缺陷整改通知書》，并與責(zé)任人簽訂《限期整改醫(yī)療護(hù)理缺陷協(xié)議書》；（三）凡被一級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人下達(dá)書面警示，并責(zé)成整改。能及時(shí)整改到位的，不予處罰；不及時(shí)整改或整改不力的，扣減當(dāng)月績(jī)效工資200元。（四）凡被二級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人下達(dá)書面警示，并由醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部會(huì)同科主任或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)事人談話告誡，進(jìn)行整改。能及時(shí)整改到位的，扣減當(dāng)月績(jī)效工資25%；不及時(shí)整改或整改不力的，扣減當(dāng)月績(jī)效工資50%。（五）凡被三級(jí)醫(yī)療警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)當(dāng)事人下達(dá)書面警示，并有醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)組織對(duì)當(dāng)事人談話告誡，在全院范圍內(nèi)通報(bào)警示，進(jìn)行整改。能及時(shí)整改到位的，扣減當(dāng)月績(jī)效工資50%；不及時(shí)整改或整改不力的，扣減當(dāng)月績(jī)效工資100%。（六）當(dāng)