強(qiáng)直性脊柱炎并寰樞椎骨折

強(qiáng)制性脊柱炎并脊柱骨折濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科張存鑫zhangcunxin2015@163.com目錄·強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的脊柱骨折·病例展示強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的脊柱骨折竹石【清】鄭燮（鄭板橋）咬定青山不放松立根原在破巖中千磨萬(wàn)擊還堅(jiān)勁任爾東西南北風(fēng)寧折不彎強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的脊柱骨折AS脊柱骨折的發(fā)生率及好發(fā)部位2AS脊柱骨折的特點(diǎn)3AS脊柱骨折的影像學(xué)表現(xiàn)4AS脊柱骨折的治療5AS的病理特點(diǎn)及伴發(fā)脊柱骨折的發(fā)生機(jī)制1AS患者椎間盤(pán)和韌帶骨化后，質(zhì)地較脆，輕微外力即可引起骨化的韌帶斷裂；AS患者常伴有骨質(zhì)疏松，椎體抗壓及抗張能力減弱，輕微外傷即可引起椎體橫斷骨折；AS患者脊柱猶如一根長(zhǎng)骨，一旦發(fā)生骨折，常同時(shí)累及脊柱的前、中、后三柱，使骨折非常不穩(wěn)定。AS的病理特點(diǎn)及伴發(fā)脊柱骨折的發(fā)生機(jī)制Weinstein等對(duì)150例AS病例進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)13例有先前未發(fā)現(xiàn)的脊柱骨折；汪錫純等復(fù)習(xí)了500余例AS患者，發(fā)現(xiàn)6例合并胸腰椎應(yīng)力骨折；Tico等對(duì)893例脊柱骨折患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)15例患有AS，約占1.7%；Rowed的1578例急性頸椎外傷骨折患者，7例患有AS，約占1.5%；有關(guān)本病的發(fā)生率，各家報(bào)道不一，1.5%～23%不等。盡管總的發(fā)生率并不算太高，但AS合并脊柱骨折的發(fā)生率，比正常人發(fā)生脊柱骨折的機(jī)率高3.5倍。本病最好發(fā)于下頸椎及頸胸交界處，可能與該處的解剖特點(diǎn)有關(guān)，下頸椎﹑頸胸交界及胸腰段為相對(duì)固定的胸椎與活動(dòng)度較大的頸椎﹑腰椎的交界處，應(yīng)力相對(duì)集中。AS脊柱骨折的發(fā)生率及好發(fā)部位AS骨折特點(diǎn)導(dǎo)致AS骨折的外傷往往較輕AS脊柱骨折的損傷機(jī)制多為過(guò)伸傷AS脊柱骨折多為三柱骨折，且容易伴發(fā)脫位AS脊柱骨折容易并發(fā)脊髓損傷，尤其以頸椎骨折伴發(fā)頸髓損傷多見(jiàn)AS脊柱骨折多為經(jīng)椎間隙骨折，此處為強(qiáng)直脊柱的最薄弱環(huán)節(jié)AS骨折特點(diǎn)AS脊柱骨折在影像學(xué)上可表現(xiàn)為三類(lèi)：新鮮骨折和／或脫位，也有人稱(chēng)為剪力骨折（shearingfracture）；假關(guān)節(jié)形成或稱(chēng)應(yīng)力骨折；椎體壓縮骨折。X線(xiàn)平片上可見(jiàn)到骨折線(xiàn)，骨折通常累及三柱X線(xiàn)有助于診斷隱匿骨折CT有助于診斷新鮮骨折及隱匿骨折MRIAS脊柱骨折的影像學(xué)表現(xiàn)由于強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)的脊柱骨折多為不穩(wěn)定骨折，在轉(zhuǎn)運(yùn)及輸送途中，應(yīng)可靠地固定骨折部位，否則可能引起嚴(yán)重的后果。01強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折術(shù)前牽引的方向應(yīng)與原畸形方向保持一致，重量也不宜過(guò)大，一般不超過(guò)3-5kg。02對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人，只要病人身體條件允許，可行手術(shù)治療。本病手術(shù)治療的目的主要也是減壓及融合穩(wěn)定。03由于骨折多累及三柱，穩(wěn)定性差，因此，與一般的脊柱骨折不同，強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折對(duì)融合及穩(wěn)定的要求更高。04AS脊柱骨折的治療AS頸椎骨折的治療AS頸椎骨折的治療內(nèi)固定對(duì)于AS胸腰椎骨折也是必須的。為了減少內(nèi)固定物所承受的應(yīng)力，同時(shí)避免骨質(zhì)疏松引起的內(nèi)固定物松動(dòng)，對(duì)于使用后方椎弓根內(nèi)固定者，固定范圍不應(yīng)僅局限于骨折間隙，而應(yīng)向上下各延伸1-2個(gè)節(jié)段。對(duì)于伴發(fā)嚴(yán)重畸形的病例，可做后路或前后聯(lián)合截骨矯形，同時(shí)行前后聯(lián)合植骨融合。由于頸椎所受應(yīng)力相對(duì)較小，因此單純的前路椎體間融合加鋼板固定可能也能以使骨折局部穩(wěn)定，從而促進(jìn)骨折愈合。但對(duì)于須從后方切開(kāi)復(fù)位或合并頸椎管狹窄須做后路減壓的患者，主張前后聯(lián)合融合固定，單純的椎板切除減壓或椎板成形術(shù)對(duì)于AS脊柱骨折是不可接受的。AS脊柱骨折的治療病例展示CASE11、患者趙某某，女，52歲。2、因“摔傷致頸部疼痛、四肢活動(dòng)不能4小時(shí)”入院3、專(zhuān)科查體：平車(chē)推入病房。神志清、精神稍差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。心肺未見(jiàn)明顯異常。頸托固定，頸部壓痛，活動(dòng)受限。全脊柱僵直，不能配合檢查屈伸活動(dòng)度。肢諸肌肌力0級(jí)，四肢皮膚感覺(jué)消失。病理征陰性。4、否認(rèn)家族遺傳病史。X線(xiàn)檢查CT檢查

C7椎體骨折脫位（箭頭所示）診療1、診斷：頸椎骨折脫位；頸髓損傷；四肢癱；強(qiáng)直性脊柱炎骨質(zhì)疏松癥2、治療：轉(zhuǎn)往山東省立醫(yī)院行頸椎后路椎管減壓、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。3、轉(zhuǎn)歸：死亡（酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂）。CASE21、患者閆某某男58歲。2、因“車(chē)禍致全身多處疼痛流血4小時(shí)”入院。3、查體：平車(chē)推入病房。神志清、精神稍差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。心肺未見(jiàn)明顯異常。前額開(kāi)放性不規(guī)則裂傷，創(chuàng)緣挫傷，長(zhǎng)約5cm，鼻部敷料包扎牢固，頸托固定，頸部壓痛，活動(dòng)受限。全脊柱僵直，不能配合檢查屈伸活動(dòng)度。四肢末端感覺(jué)、肌力、血運(yùn)及反射未見(jiàn)明顯異常，雙髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)（+）。病理征陰性。4、否認(rèn)家族遺傳病史。頸椎CT檢查

齒狀突、雙側(cè)寰弓及C6/7椎前骨化前縱韌帶骨折（箭頭所示）頸椎MRI檢查

骨折處椎管容積良好（箭頭所示）診斷1、頸椎骨折

樞椎齒狀突骨折

寰椎后弓骨折寰樞關(guān)節(jié)半脫位

C6/7骨化前縱韌帶骨折2、顱腦外傷3、前額開(kāi)放性外傷4、鼻外傷左側(cè)鼻骨骨折鼻中隔骨折5、強(qiáng)直性脊柱炎治療方案1、患者無(wú)神經(jīng)損傷、肢體功能障礙，是否可選擇保守治療？2、如果需要手術(shù)治療，患者上下頸椎均有骨折，是否都需要固定，或者僅僅需要固定部分骨折？3、強(qiáng)直性脊柱炎合并骨折的患者，如何完善術(shù)前準(zhǔn)備工作？文獻(xiàn)回顧Woodruff等1963年首先報(bào)道了4例AS合并頸椎骨折病例，仍以保守治療為主。通過(guò)手術(shù)治療，可以穩(wěn)定脊柱、直接解除脊髓神經(jīng)壓迫，避免長(zhǎng)期牽引及外固定引起并發(fā)癥。WoodruffFP,DewingSB.Fractureofthecervicalspineinpatientswithahkylosingspondylitis［Ｊ］．Radiology,1963,80:17-21.文獻(xiàn)回顧Robinson等對(duì)1987-2011年瑞典治療的ＡＳ患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為外科干預(yù)進(jìn)行脊柱穩(wěn)定手術(shù)可以提高患者生存率，已經(jīng)成為目前的治療趨勢(shì)。RobinsonY,WillanderJ,OlerudC.SurgicalStabilizationImprovesSurvivalofSpinalRelatedtoAnkylosingSpondylitis[J].Spine(PhilaPa1976),2015,40(21):1697-1702.文獻(xiàn)回顧黨耕町等認(rèn)為較之保守治療，手術(shù)治療能更好地穩(wěn)定脊柱，同時(shí)也能更直接地解除對(duì)神經(jīng)的壓迫，可更有效地避免因長(zhǎng)期牽引及外固定引起的并發(fā)癥。因此，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折的病人，只要病人身體條件允許，可行手術(shù)治療。郭昭慶，黨耕町，陳仲?gòu)?qiáng)，等.強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折的特點(diǎn)及診斷[J].中華骨科雜志,2003(10):4-7.文獻(xiàn)回顧Lukasiewicz等對(duì)2005-2011年美國(guó)治療的939例AS合并脊柱骨折患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析了發(fā)病的特點(diǎn)、損傷分布規(guī)律及住院期間的并發(fā)癥等，認(rèn)為AS合并脊柱骨折患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有較高的死亡率。LukasiewiczAM,BohlDD,VarthiAG,etal.SpinalFractureinPqtientswithAnkylosingSpondylitis;CohortDefinition,DistributionofInjuries,adgHospitalOutcomes[J].Spine(philaPa1976),2016,41(3):191-196.文獻(xiàn)回顧C(jī)ortes等認(rèn)為AS合并外傷性頸椎骨折脫位時(shí)，多為三柱骨折，骨折線(xiàn)通常經(jīng)過(guò)前方椎間隙，或經(jīng)過(guò)椎體的Chance骨折，斷端間極不穩(wěn)定，即使神經(jīng)癥狀不重，產(chǎn)生神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)仍較高，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療。CortesFrancoS,LorenteMunozA,PerezBarreroP

,etal.“Surgicalfailureinpatientwithcervicalfractureandankylosingspondylitistreatedwithteriparatidetotrytoaugmentconsolidation”［Ｊ］．ActaNeurochir(Wien),2013,155(10):1955-1956.骨折治療方案1、寰椎骨折手術(shù)治療2、樞椎齒狀突骨折----牽引復(fù)位后（1）前路空心螺釘內(nèi)固定？--保留頸椎僅剩的旋轉(zhuǎn)功能（2）后路寰樞椎融合固定？--堅(jiān)強(qiáng)固定3、C6/7骨化前縱韌帶骨折（1）保守治療？（2）前路鈦板內(nèi)固定？（3）前后路聯(lián)合固定？骨折治療方案因患者多年強(qiáng)制性脊柱炎病史，頸椎活動(dòng)度極差，術(shù)前模擬手術(shù)發(fā)現(xiàn)下頜骨對(duì)前路手術(shù)遮擋嚴(yán)重，齒狀突骨折無(wú)法前路置釘，最終決定的治療方案為：頸椎前路C6/7融合鈦板內(nèi)固定術(shù)+齒狀突骨折手法復(fù)位+頸椎后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備為穩(wěn)定頸椎和復(fù)位骨折，行顱骨牽引治療，牽引重量2.0kg，牽引方向與原頸椎畸形方向保持一致，持續(xù)3天?；颊呶闯霈F(xiàn)神經(jīng)牽拉刺激癥狀。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，即行手術(shù)治療。手術(shù)經(jīng)過(guò)手術(shù)開(kāi)始前術(shù)前嘗試復(fù)位，發(fā)