過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療

過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療過(guò)敏性鼻炎亦稱變應(yīng)性鼻炎，其臨床定義為鼻粘膜接觸過(guò)敏原后，由IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)而引發(fā)的一系列鼻部癥狀。臨床癥狀主要表現(xiàn)為上呼吸道的過(guò)敏癥狀，如鼻癢、打噴嚏、流清涕和鼻塞等，是耳鼻咽喉科的最常見(jiàn)疾病之一。在2001年WHO特意組織了全世界30多位包括耳鼻喉專業(yè)、變態(tài)反應(yīng)專業(yè)和哮喘專業(yè)等相關(guān)專家，召開(kāi)了關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的治療和預(yù)防工作會(huì)議，依據(jù)會(huì)議內(nèi)容由會(huì)議主席Bousquet等總結(jié)為工作報(bào)告《過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響》（Allergicrhinitisanditsimpactonasthma，簡(jiǎn)稱ARIA）、《過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療指南》和ARIA手冊(cè)，并將ARIA報(bào)告整理后發(fā)表在變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)雜志(JournalAllergyandClinicImmunology)上，說(shuō)明了過(guò)敏性鼻炎和哮喘病的密切關(guān)系已經(jīng)得到了臨床的廣泛關(guān)注。ARIA文件就過(guò)敏性鼻炎的研究現(xiàn)狀提出了4個(gè)要點(diǎn)：①過(guò)敏性鼻炎是一個(gè)常見(jiàn)的、影響患者日常生活、學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量的疾病。②過(guò)敏性鼻炎應(yīng)重新分類，按照發(fā)病的持續(xù)時(shí)間分為間歇性和持續(xù)性；按照癥狀是否對(duì)生活質(zhì)量造成影響，分為輕度和中、重度；并根據(jù)主要癥狀分為噴嚏、流涕型和鼻塞型。③根據(jù)病情嚴(yán)重程度，制定了相應(yīng)的治療原則。④著重討論了過(guò)敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響、作為上下呼吸道的聯(lián)合疾病，如何從藥物效價(jià)比出發(fā)，制定出過(guò)敏性鼻炎合并哮喘的治療原則(局部應(yīng)用類固醇藥物等)，并對(duì)不同的治療方法做出了評(píng)估。作為過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療指南，報(bào)告中建議各國(guó)應(yīng)該根據(jù)本報(bào)告的精神結(jié)合國(guó)情制定出適合本國(guó)或本地區(qū)的過(guò)敏性鼻炎診斷和治療方案。過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制近年來(lái)有關(guān)過(guò)敏性鼻炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展很快，其發(fā)病機(jī)制的研究思路仍然集中在I型變態(tài)反應(yīng)。其發(fā)病過(guò)程如圖1所示。圖1過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制過(guò)敏性鼻炎的臨床癥狀和體征一、臨床癥狀目前臨床上根據(jù)過(guò)敏性鼻炎患者的發(fā)病持續(xù)時(shí)間將其分為間歇性過(guò)敏性鼻炎和持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎二種。持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎是指常年發(fā)病的過(guò)敏性鼻炎，以往稱常年性變應(yīng)性鼻炎，亦是日常生活中俗稱的過(guò)敏性鼻炎，通常是由室塵、塵螨或霉菌等變應(yīng)原引起。間歇性過(guò)敏性鼻炎通常是指花粉過(guò)敏引起的與花粉播散期相吻合的季節(jié)性發(fā)作的過(guò)敏性鼻炎，因此臨床上經(jīng)常稱間歇性過(guò)敏性鼻炎為花粉癥、枯草熱，過(guò)去也稱季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎。由于其通常伴有眼結(jié)膜炎故國(guó)外經(jīng)常稱為過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎(AllergicRhinoconjunctivitis)。由于過(guò)敏性鼻炎的癥狀與“感冒”相似而常常誤診，所以應(yīng)熟時(shí)間內(nèi)同時(shí)一次提供多種變應(yīng)原的試驗(yàn)結(jié)果，簡(jiǎn)捷方便，是作鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)前篩選可疑過(guò)敏原的主要方法，也是診斷過(guò)敏性鼻炎的主要指標(biāo)之一，各種變應(yīng)原皮試組合可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況來(lái)決定，如常見(jiàn)變應(yīng)原組、花粉組、吸入組、食物組等，皮試結(jié)果可疑時(shí)，可以根據(jù)病史和皮試結(jié)果選擇相應(yīng)變應(yīng)原進(jìn)行特異性鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)或特異性IgE檢測(cè)。如操作適當(dāng)，它對(duì)診斷過(guò)敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)疾病的診斷具有重要的參考價(jià)值，應(yīng)當(dāng)注意的是，由于皮試的操作方法和對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)方法較為復(fù)雜，故應(yīng)由經(jīng)專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員施行。（2）血清過(guò)敏原特異性IgE測(cè)定：通過(guò)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(RAST)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELLSA)等測(cè)定患者血和鼻分泌物有無(wú)特異性IgE，可作確診過(guò)敏性鼻炎的依據(jù)，并輔助確定患者的變應(yīng)原種類。其診斷價(jià)值與變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)相似。鼻分泌物檢測(cè)IgE比血清檢測(cè)的診斷價(jià)值高，這主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即可以增加，因此，適合于過(guò)敏性鼻炎早期診斷。（3）過(guò)敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)：常用于臨床研究，較少用于臨床診斷，它對(duì)臨床診斷可能有一定價(jià)值，尤其是對(duì)職業(yè)性鼻炎的診斷。變應(yīng)原鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)是一種特異性較強(qiáng)的診斷方法，是臨床上用于診斷變應(yīng)原鼻炎的較有價(jià)值的方法之一，可以采用直接吸入變應(yīng)原的方法，也可采用變應(yīng)原浸液噴霧法、變應(yīng)原浸液濾片法等，試驗(yàn)中應(yīng)準(zhǔn)確控制變應(yīng)原劑量，并應(yīng)在另一側(cè)鼻腔粘膜進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)是：①變應(yīng)原激發(fā)后數(shù)分鐘至十余分鐘內(nèi)出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等癥狀(至少有二項(xiàng)癥狀)。②鼻腔檢查可見(jiàn)鼻粘膜蒼白、水腫，有清水樣鼻涕。③鼻分泌物中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多.凡懷疑過(guò)敏性鼻炎的患者經(jīng)變應(yīng)原鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)后出現(xiàn)上述三項(xiàng)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)者，可以判斷為陽(yáng)性反應(yīng)，可以作為臨床醫(yī)生診斷過(guò)敏性鼻炎的重要指標(biāo)之一。四、過(guò)敏性鼻炎的鑒別診斷過(guò)去曾有許多臨床醫(yī)生把有打噴嚏、流清涕等癥狀的鼻炎一律診斷為過(guò)敏性鼻炎。其實(shí)非變應(yīng)性嗜酸細(xì)胞增多性鼻炎、自主神經(jīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等也可有與過(guò)敏性鼻炎相似的癥狀，按過(guò)敏性鼻炎診斷而給以抗組胺治療，療效肯定不佳，這種情況在臨床上屢見(jiàn)不鮮。因此，臨床變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生在診斷過(guò)敏性鼻炎之前，應(yīng)該仔細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行鑒別。表1過(guò)敏性鼻炎與其他疾病的鑒別診斷表五、過(guò)敏性鼻炎的防治預(yù)防：預(yù)防措施具有病因治療性質(zhì)，是防治過(guò)敏性鼻炎的主要手段之一。通過(guò)查清過(guò)敏原，采取相應(yīng)避免措施，從而防止變應(yīng)反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到避免或減少過(guò)敏性鼻炎的發(fā)作，預(yù)防過(guò)敏性